寧波市已婚婦女宮頸病變與HR-HPV感染的現(xiàn)狀調(diào)查

江元 鐘惠珍 張春玉 屈煜 張?zhí)?姜智南 張莉娜 杜平 馬靜

寧波市已婚婦女宮頸病變與HR-HPV感染的現(xiàn)狀調(diào)查

江元 鐘惠珍 張春玉 屈煜 張?zhí)?姜智南 張莉娜 杜平 馬靜

目的 了解寧波地區(qū)已婚婦女宮頸病變及人乳頭狀瘤病毒感染狀況及其分布特點(diǎn)。 方法 采用多階段整群隨機(jī)抽樣的方法，在寧波地區(qū)抽取城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村地區(qū)＞20歲已婚婦女8 786例行婦科檢查、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HC2HPV DNA檢測及陰道鏡下宮頸活檢病理檢查，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 （1）寧波地區(qū)宮頸細(xì)胞異常率為0.888%，ASC-US 0.546%、LSIL 0.205%、HSIL 0.137%，城鄉(xiāng)婦女宮頸細(xì)胞異常檢出率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（2）陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果表明ASC-US病例CIN患病率為16.7%，LSIL符合率66.7%，HISL符合率為83.3%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。（3）寧波地區(qū)婦女HR-HPV感染率為13.3%，城鄉(xiāng)婦女比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（4）不同年齡組HR-HPV感染率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。35～44歲HR-HPV感染率明顯升高，約16.5%。（5）TCT結(jié)果ASC-US、LSIL、HSIL，HR HPV感染率為20.8%、66.7%、75.0%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。（6）宮頸上皮內(nèi)瘤變程度越高，HR-HPV感染率越高（P＜0.01）。 結(jié)論 寧波地區(qū)宮頸細(xì)胞異常率為0.888%，HR-HPV感染率為13.3%；HR-HPV感染的高峰年齡為35～44歲；宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡下宮頸活檢病理檢查結(jié)合HC2HPV DNA檢測，對宮頸病變的診斷治療及隨訪及宮頸癌的預(yù)防有重要意義。

液基細(xì)胞學(xué) 乳頭狀瘤病毒感染 子宮頸 流行病學(xué)

世界范圍宮頸癌的發(fā)病率和病死率仍居女性癌癥 第二位，而在發(fā)展中國家居首位。已建立了篩查系統(tǒng)的國家的流行病學(xué)資料顯示：子宮頸浸潤癌的發(fā)病率和病死率已經(jīng)大幅度下降[1]。我們通過對寧波市城鄉(xiāng)6個地區(qū)已婚婦女進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)篩查和第二代雜交捕獲試驗(yàn)（HC2）檢測人乳頭瘤病毒（HPV）基因型方法，以了解寧波地區(qū)宮頸病變的發(fā)病率及高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）的感染率，為制定出寧波地區(qū)適宜宮頸癌篩查方案，從而降低宮頸癌的發(fā)病率及病死率提供區(qū)域數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年4月～2011年5月，在寧波市以＞20歲已婚婦女為篩查對象，包括本市和外地戶籍。采用多級分層隨機(jī)整群抽樣的方法，將寧波市分城鎮(zhèn)及鄉(xiāng)村兩層，共6個地區(qū)利用婦女“兩癌”普查平臺隨機(jī)抽取8 786人作為此次調(diào)查的研究對象。城鎮(zhèn)地區(qū)包括海曙區(qū)291例、鄞州區(qū)3 200例、鎮(zhèn)海1 751例，均為城鎮(zhèn)戶口；鄉(xiāng)村地區(qū)包括奉化440例、余姚2 504例、寧海600例，均為農(nóng)村戶口。

1.2 方法

1.2.1 婦科檢查 由現(xiàn)場調(diào)查人員記錄篩查對象的個人信息，包括年齡、孕產(chǎn)史、避孕方式及既往病史等；由婦科醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)婦科檢查、留取宮頸脫落細(xì)胞樣本，另外按4∶1比例隨機(jī)抽取2 291例婦女行HC2HPV DNA檢測。

1.2.2 宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（TCT） 于宮頸鱗柱交界部位刷取宮頸脫落細(xì)胞。經(jīng)新柏氏ThinPrep2000全自動細(xì)胞制片機(jī)（美國賽迪公司）對樣品進(jìn)行處理。采用Bethesda系統(tǒng)分類法（TBS）診斷：未見上皮內(nèi)病變/惡性細(xì)胞（NILM）、炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變、無明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）、不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）、無明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AGUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌。

1.2.3 HC2HPV DNA檢測 采用第二代雜交捕獲試驗(yàn)試劑盒（美國QIAGEN公司，規(guī)格96測試/盒）檢測HRHPV DNA，檢測陽性標(biāo)準(zhǔn)為HR-HPV DNA≥1.0ng/L，即診斷HR-HPV感染。

1.2.4 陰道鏡及宮頸活檢組織病理學(xué)檢查 對TCT結(jié)果異常，即ASCUS以上者行陰道鏡檢查，觀察鱗柱細(xì)胞交界及移行帶，確定活檢部位，對宮頸組織活檢并進(jìn)行病理檢查。病理檢查結(jié)果分為炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN 1、2、3）、宮頸癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件，采用感染率描述TCT異常細(xì)胞檢出率及HR-HPV感染情況；采用χ2檢驗(yàn)分析TCT異常結(jié)果與HR-HPV感染率，HR-HPV感染在相關(guān)因素中分布的差異。

2 結(jié)果

2.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果

2.1.1 不同地區(qū)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果比較 8 786例婦女行宮頸液基細(xì)胞學(xué)篩查，78例結(jié)果為上皮細(xì)胞異常，細(xì)胞異常檢出率為0.888%。48例ASC-US（0.546%）、18例LSIL（0.205%）、12例HSIL（0.137%），無鱗狀細(xì)胞癌及腺細(xì)胞癌。城鎮(zhèn)及鄉(xiāng)村各地區(qū)婦女宮頸細(xì)胞異常檢出率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。城鄉(xiāng)地區(qū)婦女宮頸細(xì)胞異常檢出率分別為0.82%、0.988%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 寧波市婦女宮頸細(xì)胞異常檢出率調(diào)查情況[例（%）]

2.1.2 宮頸細(xì)胞學(xué)異常與宮頸活檢病理結(jié)果的相關(guān)性TCT結(jié)果異常婦女中48例ASC-US，陰道鏡下宮頸活檢病理為上皮內(nèi)瘤樣病變8例，CIN患病率為16.7%；LSIL宮頸活檢為CIN 1的符合率66.7%（12/18），1例診斷過高，5例診斷過低；HISL宮頸活檢為CIN2、3的符合率為83.3%（10/12），2例診斷過低。30例鱗狀上皮內(nèi)病變，陰道鏡下宮頸活檢病理為上皮內(nèi)瘤樣病變29例，CIN符合率為96.7%，宮頸病理診斷CIN與病理未見異常細(xì)胞病例TCT結(jié)果相比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見表2。

表2 TCT細(xì)胞異常與宮頸活檢病理結(jié)果的相關(guān)性(例)

2.2HR-HPV感染率

2.2.1 一般情況 2 291例婦女行HC2HPV DNA檢測，年齡22～74歲，平均（43.82±8.56）歲。有妊娠史者占99.8%，孕次≤2次者占74.04%；采取避孕套避孕者602例（30.1%）。

2.2.2 不同地區(qū)HR-HPV感染率 2 291例婦女HRHPV感染率為13.3%，城鄉(xiāng)各地區(qū)婦女宮頸HR-HPV感染率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。城鄉(xiāng)地區(qū)婦女宮頸HR-HPV感染率分別為12.4%、14.5%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 寧波市婦女宮頸HR-HPV感染率調(diào)查情況[例(%)]

2.2.3 不同年齡分布 不同年齡組比較，HR-HPV感染率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。＜45歲婦女HR-HPV感染率隨著年齡增長，感染率逐漸增高，35～44歲時到達(dá)高峰，約16.5%，與45歲以上婦女的HR-HPV感染率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=8.442，P=0.004），見表4。

2.2.4 其它因素與HP-HPV感染率相關(guān)性 本研究中不同孕次及是否工具避孕HPV感染率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 不同條件寧波市婦女HR-HPV感染率比較[例（%）]

2.2.5 TCT細(xì)胞異常、宮頸病理診斷及HR-HPV感染率的相關(guān)性 78例宮頸細(xì)胞學(xué)異常婦女均行HC2HPV DNA檢測，HR-HPV DNA陰性TCT細(xì)胞異常率為2.4%，HR-HPV DNA陽性TCT細(xì)胞異常率為10.2%。TCT細(xì)胞異常者HR-HPV感染率為39.7%。宮頸細(xì)胞異常程度越高，HR-HPV感染率越高，不同程度宮頸細(xì)胞異常程度HR-HPV感染率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 17.977，P＜0.01），見表5。宮頸上皮內(nèi)瘤變程度越高，HR-HPV感染率越高（P＜0.01），見表6。

表5 TCT細(xì)胞異常與HR-HPV感染率的相關(guān)性[例（%）]

表6 宮頸活檢病理診斷結(jié)果與HR-HPV感染的相關(guān)性[例（%）]

3 討論

雖然宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，降低了宮頸癌發(fā)病率和病死率，但宮頸癌仍是目前最常見的婦科惡性腫瘤。我國地域遼闊，宮頸癌的患病率和病死率的地區(qū)差異較大。90年代在我國宮頸癌的分布主要在中部地區(qū)，農(nóng)村高于城市、山區(qū)高于平原。

各地區(qū)根據(jù)本地的實(shí)際情況制定不同方案，對當(dāng)?shù)貗D女進(jìn)行宮頸細(xì)胞篩檢并統(tǒng)計(jì)分析，探索適合本地區(qū)的宮頸癌篩查方案。寧波市，城市人均收入已近中等發(fā)達(dá)國家水平，城鄉(xiāng)婦女對宮頸癌篩檢接受性相對滿意。我們采用多級分層隨機(jī)整群抽樣的方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況劃分城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村兩個地區(qū)，分別在城鄉(xiāng)6個地區(qū)隨機(jī)抽取8 786人進(jìn)行宮頸癌篩查。

3.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測及陰道鏡宮頸活檢病理診斷現(xiàn)在液基薄層細(xì)胞檢測系統(tǒng)能夠及時且較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)宮頸病變。宮頸液基細(xì)胞學(xué)對LSIL的檢出率比傳統(tǒng)方法明顯增加，但因不同地區(qū)調(diào)查對象特點(diǎn)存在較大差異，TCT細(xì)胞異常率可能不同。北京大學(xué)深圳醫(yī)院門診15 393例患者TCT檢查細(xì)胞異常率為20.3%，ASC-US占12.4%、LSIL占5.8%；HSIL占1.2%[2]；福州地區(qū)8 872例婦女TCT檢查細(xì)胞異常率為1.62%，ASC-US占1.2%、LSIL占0.35%；HSIL占0.07%[3]；本研究抽取寧波地區(qū)8 786例TCT異常檢出率為0.888%,ASC-US為0.546%、LSIL為0.205%；HSIL為0.137%；經(jīng)陰道鏡宮頸活檢病理檢查37例確診為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，宮頸病變發(fā)病率為0.421%，未檢出宮頸癌病例，而同期寧波市47萬人婦女病普查情況調(diào)查顯示宮頸癌患病率僅為1.228/萬，17萬農(nóng)村婦女宮頸癌患病率為2.58/萬，我們將繼續(xù)擴(kuò)大調(diào)查地區(qū)及增加樣本量，以便更準(zhǔn)確地反映本地區(qū)宮頸病變及宮頸癌的發(fā)病情況。

國內(nèi)外研究液基薄層細(xì)胞以LSIL以上為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，以宮頸活組織病理結(jié)果作為參比標(biāo)準(zhǔn)，其診斷靈敏度和特異度均達(dá)到80%以上，特異性90%以上。陰道鏡通過放大技術(shù)可全面觀察宮頸移行帶的形態(tài)學(xué)變化，針對性地進(jìn)行活檢，兩者結(jié)合可明顯降低漏診率。本研究中48例ASC-US婦女經(jīng)陰道鏡下宮頸取活檢，病理結(jié)果為上皮內(nèi)瘤樣病變8例；LSIL符合率66.7%，HISL符合率為83.3%，與以上結(jié)果相似。另外，組織學(xué)診斷CIN與組織學(xué)未見異常細(xì)胞病例TCT結(jié)果相比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明對于病變程度越高，其診斷符合率越高，并證明陰道鏡作為不可或缺的輔助檢查手段對宮頸病變的診斷有重要意義，從而證明提高宮頸細(xì)胞標(biāo)本滿意度及提高宮頸液基細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)，亦是宮頸疾病普查的關(guān)鍵。3.2 HPV感染 大量研究證實(shí)99.7%的宮頸癌患者伴有HPV感染。HPV感染尤其是HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌癌前病變及宮頸癌發(fā)生的必要條件[4]。宮頸分泌物進(jìn)行HPV DNA檢測可明確診斷HPV感染。宮頸高度病變及宮頸癌的TCT診斷符合率較高，但輕度宮頸病變的TCT結(jié)果存在一定的假陽性率及假陰性率，而HPV DNA陽性檢出率可作為細(xì)胞學(xué)診斷的客觀質(zhì)控指標(biāo)之一[5]，將HPV DNA檢測納入宮頸癌篩查方案中可以提高篩查效率及準(zhǔn)確性。

不同地區(qū)研究報(bào)道的HPV感染率結(jié)果差異較大，可能與地域差別、篩查對象的選擇及研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)。全世界HPV感染率平均水平5.0%～10.0%[6]，北京12個社區(qū)已婚婦女HPV感染率9.9%[7]，北京西城社區(qū)婦女HPV感染率14.1%[8]，廣州市1 285例HPV感染率為16.5%[9]，本研究表明寧波市婦女HPV感染率為13.3%，與以上幾個地區(qū)相近，而城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

20歲以前宮頸浸潤癌鮮有報(bào)道，20～50歲增長較快，其后上升幅度變緩。臨床癥狀明顯的宮頸癌患者是45～55歲的多產(chǎn)婦女[3]。本研究調(diào)查HPV感染的年齡分布，HR-HPV感染率在20～34歲年齡段低于10%，45歲以后HPV感染率下降,但高于年輕組；HR-HPV感染高峰年齡為35～44歲，在單因素比較時有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但與其它地區(qū)不同：北京12個社區(qū)婦女30～34歲者HPV感染率最高，為11.21%[7]，廣州市1 285名志愿者HPV感染高峰年齡為20～34歲，為23.2%[9]。

HPV感染的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。多次妊娠時激素和（或）免疫介質(zhì)變化有明顯的致癌作用，另外分娩或流產(chǎn)次數(shù)越多，對宮頸的損傷越大，可能增加HPV感染概率，但是也有報(bào)道[5]，年輕婦女隨妊娠次數(shù)增加，HPV感染率降低，而在本研究中孕次與HPV感染無相關(guān)性。工具避孕對宮頸可以起保護(hù)作用，可能減少HPV的感染機(jī)會。本研究中工具避孕因素對HPV感染的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對北京12個社區(qū)已婚婦女的調(diào)查結(jié)果亦顯示工具避孕與HPV感染無相關(guān)性[7]。

國內(nèi)外研究證實(shí)，HPV感染與CIN高度相關(guān)[7]。北京大學(xué)深圳醫(yī)院門診患者HPV DNA檢出率ASC-US、LSIL、HSIL分別為54.8%，77.6%，89.0%[2]。而本研究結(jié)果表明，TCT結(jié)果ASC-US、LSIL、HSIL，HR-HPV感染率為20.8%、66.7%、75.0%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，宮頸上皮內(nèi)瘤變程度越高，HR-HPV感染率越高，分別為57.14%，72.72%，80.00%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HPV感染與CIN高度相關(guān)的危險因素，應(yīng)對HPV感染動態(tài)監(jiān)測，定期隨訪。

本次調(diào)查TCT細(xì)胞異常率較低，無一例鱗狀細(xì)胞癌，考慮篩查對象數(shù)量有限，也與寧波地區(qū)婦女近些年認(rèn)識到宮頸病變對身心健康的影響，重視婦女保健有關(guān)。但HR-HPV感染率與其它地區(qū)無明顯差別，提示仍存在宮頸病變的潛在危險，加強(qiáng)宮頸癌篩查仍是降低宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵，通過進(jìn)一步的調(diào)查及隨訪，我們將制定于適應(yīng)于寧波地區(qū)的宮頸癌篩查方案。

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Survey on cervical lesions and high risk human papillomavirus infection among married women in Ningbo city

Objective To investigate the status of cervical lesions and high risk human papillomavirus(HR-HPV)infection among married women in Ningbo city.Methods A total of 8786 married women aged over 20y were selected for gynecological disease screening by cluster sampling method from 6 districts of Ningbo city from April 2010 to May 2011.Liquid-based cervical cytological test,HC2 HPV DNA test as well as colposcopic examination and cervical biopsy were performed.The data were analyzed with SPSS 17.0 software. Results The rate of abnormal cytology was 0.888%;there was no significant difference between urban and rural women(P＞0.05).The detection rates of atypical squamous cell of undetermined significance(ASC-US),low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)and high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)were 0.546%,0.205%and 0.137%,respectively.The colposcopic examination and cervical biopsy revealed that the morbidity of cervical intraepithelial neoplasia(CIN)was 16.7%in cytology-diagnosed ASC-US，while the accordant rates for LSIL and HSIL were 66.7%and 83.3%,respectively(P＜0.01).The HR-HPV infection rate was 13.3%;there was no significant difference between urban and rural(P＞0.05).There were significant differences in HR-HPV infection rate among different age groups(P＜0.01),the highest rate was in 35～44 age group (16.5%).The HR-HPV infection rates in women with ASC-US,LSIL and HSIL were 20.8%,66.7%and 75.0%, respectively(P＜0.01).The HR-HPV infection rates in patients with CIN 1,2 and 3 were 57.14%,72.72%and 80%(P＜0.01). Conclusion Liquid-based cervical cytological test combined with colposcopic cervical biopsy and HC2 HPV DNA test are of value in screening,diagnosis and treatment of cervical lesions as well as prevention of cervical cancer.

Liaquid based cytology Papillomavirus infections Cervix uteriEpidemiology

2012-07-27）

（本文編輯：沈昱平）

寧波市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2009C50001）

315012 寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科（江元、鐘惠珍、張春玉、姜智南、馬靜），婦幼保健科（屈煜、張?zhí)矗粚幉ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院（張莉娜、杜平）

鐘惠珍，E-mail:zhz2222@hotmail.com