癌性疼痛評估的研究進(jìn)展

蘆婳 程云

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 上海 200040）

近年來癌癥的發(fā)病率不斷增高，伴隨而來的疼痛是癌癥患者的一個(gè)主要癥狀。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，國外每年確診的癌癥患者中30.0%～50.0%伴有中重度疼痛，接受治療的患者中有50.0%存在不同程度的疼痛，晚期患者中70.0%～80.0%伴有疼痛。國內(nèi)資料顯示癌痛的發(fā)生率為51.1%，有24.5%的患者沒有得到任何治療，其中20.0%的患者忍受著中重度疼痛[1]。有研究顯示，疼痛程度與患者的焦慮和抑郁水平呈正相關(guān)，社會支持成負(fù)相關(guān)[2]，極大的影響了患者的生活質(zhì)量[3]。如何有效緩解患者的疾病疼痛，提高生活質(zhì)量，對癌癥疼痛的正確評估分析和護(hù)理至關(guān)重要，本文就將癌性疼痛的評估與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 疼痛的概述

1.1 疼痛的定義

國際疼痛協(xié)會給疼痛下的定義被廣泛接受：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際或潛在的組織損傷[4]。疼痛是一種主觀感受，每個(gè)人的疼痛只有他個(gè)人能夠感受得到。疼痛也是一種復(fù)雜的生理心理活動，難以通過客觀的指標(biāo)進(jìn)行測量。

1.2 癌性疼痛

癌性疼痛也稱癌痛，是指腫瘤細(xì)胞侵潤、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散或壓迫有關(guān)組織引起的疼痛，是腫瘤患者的常見癥狀，多見于癌癥的晚期[5]。晚期癌癥的疼痛發(fā)生率可高達(dá)80.0%以上，至少75.0%～80.0%伴有中度或重度疼痛。

癌性疼痛有如下特征[6]：①疼痛多為逐漸加劇，是多種機(jī)制共存的疼痛，且持續(xù)時(shí)間長；②癌性疼痛患者常伴有精神恐懼和焦慮；③50.0%～90.0%的癌癥患者直至死亡都伴有疼痛，其中半數(shù)以上是劇烈疼痛；④癌癥患者會發(fā)生不同機(jī)制的疼痛和類嗎啡藥物控制難以奏效的疼痛。

癌性疼痛的危害包括[7-8]：①生理影響 疼痛會引起生理功能的紊亂，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，自主神經(jīng)活動異常，往往導(dǎo)致心動過速、血壓升高、心率失常、疲乏、出汗、厭食、惡心、嘔吐等。②心理社會影響 晚期癌性疼痛帶給患者極大的心理傷害，使他們焦慮、抑郁、痛苦、煩躁、憤怒、喪失自控和自信，感到空寂和絕望，影響自身應(yīng)對能力和認(rèn)知能力；有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心理障礙和精神病樣的癥狀。尤其對于晚期癌痛患者而言，癌痛的出現(xiàn)和加劇常被患者和家屬視為腫瘤的復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移和治療無效的信號，會成為患者和家屬最為恐懼的問題。癌痛的折磨造成的行為和身體的變化也給家庭造成了精神壓力，這又反過來影響著患者，加重患者的痛苦使病情惡化。未能滿意控制的頑固性劇烈癌痛是患者萌發(fā)或?qū)嵤┳詺⒌闹饕颉?/p>

2 疼痛的評估

2.1 疼痛評估的原則

①疼痛的評估是一個(gè)動態(tài)的過程，要貫穿于治療期的始終[9]。②由于疼痛是患者的一種主觀感受，因此，基于患者的主訴和自我評估是評估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。③收集全面詳細(xì)的疼痛病史，包括疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、部位、范圍、發(fā)作和持續(xù)時(shí)間、加重和緩解因素等。④要注重癌痛患者的心理狀況評估，在了解患者病史時(shí)應(yīng)該觀察患者的精神狀態(tài)和分析有關(guān)心理社會因素，以便做出相應(yīng)治療。⑤選擇正確的評估方法工具，疼痛評估方法主要分為3類，自我評估、行為評估、生理變化測試法[12]，針對不同情況的患者，要選用不同的評估方法，有時(shí)候要將其中某些方法結(jié)合起來進(jìn)行評估。評估工具要使用信、效度高的量表，盡量使用本土化的量表，使評價(jià)的過程簡潔有效，同時(shí)也要考慮到患者的性別、年齡、文化程度等因素。正確的疼痛評估工具可以減少發(fā)生錯(cuò)誤偏差的機(jī)會，使護(hù)士與患者進(jìn)行有效的交流和評估。

2.2 癌性疼痛的評估工具

2.2.1 單維度評估量表

1）視覺模擬評分法（visual analog scale, VAS）

VAS是應(yīng)用最為廣泛的單維度測量工具，具體方法：劃一條直線（一般長為10 cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反映自己疼痛程度的地方劃一條交叉線。VAS需要患者運(yùn)用抽象思維評估自己的疼痛程度，標(biāo)記時(shí)需要必要的感覺、運(yùn)動和直覺能力，對老年人、文化程度較低者、認(rèn)知損害者并不適用，但國外有研究顯示垂直圖示法更容易被患者所接受[13]。

陸宇晗[14]將其改造成疼痛評估標(biāo)尺（10 cm×3 cm），提高了疼痛評估的準(zhǔn)確性，且方便攜帶，便于患者和醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)評估疼痛情況，更多癌痛患者能主動報(bào)告癌痛，不被動忍受疼痛。

2）數(shù)字疼痛分級法（numeric rating scale, NRS）

數(shù)字分級法用0～10分代表不同的程度，0為無痛，10為劇痛，讓患者圈出最能表示自己疼痛程度的數(shù)字。其程度標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。NRS具有良好的信、效度和靈敏度，但是刻錄較為抽象，對年小的患兒、文化程度低者、認(rèn)知有障礙者使用效果不理想[10]。李彩云等[15]運(yùn)用NRS評分作為第五大生命體征記錄在患者的疼痛表格中，方便醫(yī)務(wù)人員檢測患者的疼痛情況，臨床效果較為滿意。

3）口頭評分量表（verbal rating scale, VRS）

VRS是最早應(yīng)用于疼痛研究的量表，根據(jù)患者主訴，把疼痛程度分為四級：0級為無疼痛；Ⅰ級（輕度疼痛），有疼痛但是可以忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度疼痛），疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度疼痛），疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自助神經(jīng)紊亂或被動體位。但由于患者對疼痛感受描述的不同，導(dǎo)致了VRS的使用缺陷，尤其是對于無法表達(dá)的患者，VRS無法起效[16]。VRS是護(hù)士評價(jià)患者的一種方式，護(hù)士能夠通過傾聽患者的主訴來判斷患者的疼痛程度，因此需要通過對護(hù)士進(jìn)行疼痛教育，以提高護(hù)士疼痛評估的實(shí)踐能力[17]。

4）詞語描述量表（verbal descriptor scale, VDS）

此法由一系列描述疼痛的形容詞組成，最輕的疼痛為0分，以后每級增加1分，每個(gè)形容詞都有相應(yīng)的評分。患者的疼痛程度是最適合該患者使用的疼痛形容詞代表的數(shù)字。該方法用詞易于理解，可較容易的進(jìn)行口頭表達(dá)，易滿足患者的心理需求，但是受主觀影響較大，也不適合語言表達(dá)障礙的患者[18]。

5）Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）

該法在面部表情疼痛量表（faces pain scale, FPS）的基礎(chǔ)上修訂而成，是用6種面部表情從微笑、悲傷到哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度，患者選擇其中一個(gè)臉譜來表達(dá)現(xiàn)在的疼痛程度。該法對年齡、性別、文化程度、文化背景等方面沒有特殊要求，易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，在兒童、急性疼痛者、老人、文化程度低者、表達(dá)能力喪失者的疼痛評估中也被證實(shí)非常有效。有研究顯示外科手術(shù)選用FPS-R評估疼痛的比例最高[19]。

6）五指法

張菊英[20]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)運(yùn)用五個(gè)手指并輔以表情，讓患者明白大拇指代表劇痛、食指為重度痛、中指為中度痛、無名指為輕度痛、小指為無痛，并由患者自覺展示復(fù)述，由護(hù)士確認(rèn)其疼痛強(qiáng)度。Chris提到的“Finger Span Scale”與此法類似[11]。采用該法直觀、簡便，患者容易接受，評估用時(shí)短、回答正確率高，并且首選率高，對文化程度低者尤其適用，還適用于不同聽力低下及存在語言交流障礙的特殊患者。

7）長海痛尺評估法

上海長海醫(yī)院陸小英老師將NRS和VRS結(jié)合，制定了“長海痛尺”，用VRS對NRS的刻度進(jìn)行解釋、限定。結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，有比較精確的0～10的刻度來評分，也有相應(yīng)的文字描述便于患者理解，錯(cuò)誤運(yùn)用比率小，能夠精確反應(yīng)患者的疼痛程度[21]。

2.2.2 多維度評估工具

1）簡明疼痛調(diào)查量表（brief pain inventory, BPI）

BPI使用NRS表達(dá)患者的疼痛強(qiáng)度，并有7個(gè)問題描述疼痛干擾患者的活動、情緒、娛樂、人際關(guān)系、睡眠、工作和行走；當(dāng)前治療的環(huán)節(jié)程度使用百分比表示；用圖形表示相應(yīng)的疼痛部位。此量表對疼痛程度和相關(guān)能力障礙的量化既簡單又迅速，5～15 min可以完成，適用于各類人群和患者。該量表已被廣泛地應(yīng)用于許多國家的疼痛評估中，被當(dāng)?shù)乇就粱螅休^好的信效度[22-24]。

2）McGill疼痛問卷法（McGill pain questionnaire,MPQ）

MPQ是全面評估疼痛的多維度測量工具，不僅評估疼痛的部位、強(qiáng)度、時(shí)間特性，還評估疼痛的情感及感覺方面[25]。除了疼痛描述語外，還包括評估疼痛空間分布的身體線圖以及現(xiàn)存疼痛強(qiáng)度（PPI）的測量。它有15個(gè)描述信息組，即11個(gè)感覺痛（跳痛、針刺樣痛、刀割樣痛、刺骨樣痛、痙攣痛、咬痛、燒灼痛、劇烈痛、痛苦的痛、撕裂樣痛）和4個(gè)情感類別（疲勞、厭倦、恐懼、痛苦的折磨），并將每一個(gè)信息從0～3分分為四個(gè)等級。它能測定疼痛的不同因素，但是文字比較抽象，理解相對復(fù)雜，需要患者具備一定的文化水平。MPQ現(xiàn)在已被很多國家進(jìn)行推廣運(yùn)用，一般用于癌癥患者慢性疼痛的評估中，有臺灣學(xué)者對其漢化版進(jìn)行了評述。MPQ簡化版（the short form MPQ，SF-MPQ）也被證實(shí)是有效的，也有學(xué)者對SF-MPQ進(jìn)行了增訂，SF-MPQ-2版也證明在評估神經(jīng)性和非神經(jīng)性疼痛中有效[26]。

3）McMillan法

McMillan法是對MPQ的進(jìn)一步改進(jìn)，此法是采用直觀目測疼痛標(biāo)尺（0～10分）的方法標(biāo)記疼痛的程度，用預(yù)先印制的人體正面、背面圖標(biāo)記疼痛的部位，并采用問答形式由患者對疼痛做出具體描述。護(hù)士記錄疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、止痛措施以及疼痛對患者的食欲、睡眠、注意力、情緒、社交活動的影響，該方法設(shè)計(jì)合理，實(shí)用性強(qiáng)。

4）中國人癌癥疼痛評估工具（Chinese cancer pain assessment tool, CCPAT）

CCPAT是香港理工大學(xué)護(hù)理與醫(yī)療系鐘慧儀博士研制的適合中國文化背景的多層面疼痛評估工具，于1998年推出。該工具從六大方面：身體功能、藥物使用、心理社交、疼痛信念、情緒和疼痛強(qiáng)度，56個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評估，每個(gè)指標(biāo)采用1～5分評分法，得分越高表明患者所受的疼痛沖擊越重。經(jīng)檢測，該量表有較好的信效度，比MPQ，BPI更適合于中國人使用，對臨床評估癌痛患者的疼痛強(qiáng)度有較好的參考價(jià)值[27]。

5）日本疼痛評估表

該量表是以弗·亨德森的理論為基礎(chǔ)，以馬·高登的11項(xiàng)健康機(jī)能類型為框架制成，設(shè)立了12項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評估：疼痛部位、疼痛的原因、疼痛的強(qiáng)度、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛的表現(xiàn)、疼痛增強(qiáng)的情況、疼痛時(shí)的行動和表情、現(xiàn)用的鎮(zhèn)痛方法和有效性、因疼痛而被限制的行動、因疼痛而被限制的行動、夜間的睡眠狀態(tài)、患者期待達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果。該評估方法能夠方便的評價(jià)護(hù)理效果，隨時(shí)改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃[28]。

2.3 其他評估方法

2.3.1 行為評估法

疼痛患者經(jīng)常表現(xiàn)出一些行為和舉止的改變，如驚恐、嘆氣、跛行、靜止不動、服藥態(tài)度改變等，通過評估疼痛過程相伴的客觀行為，可以幫助判斷患者的疼痛程度，該法尤其適用于嬰幼兒、表達(dá)缺失或不清者、無法有效交流者[29]。

2.3.2 生理指標(biāo)測量法

癌痛患者有時(shí)也會出現(xiàn)生理指標(biāo)的變化，監(jiān)測患者生命體征、呼吸方式、局部肌肉緊張度、掌心出汗程度，間接了解患者的疼痛程度，且指標(biāo)客觀，但是干擾因素較多。

2.3.3 生化測定法

該法通過測定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿皮質(zhì)醇含量、血漿和腦脊液、β-內(nèi)啡肽變化作為疼痛評估的輔助方法，但是這些反應(yīng)對疼痛本身不是特異的，通常在激動和應(yīng)激狀態(tài)下也會出現(xiàn)[29]。

3 討論

終上所述，疼痛評估是疼痛處理的關(guān)鍵性步驟，積極正確地評估疼痛不僅可以識別疼痛的存在，還有利于評價(jià)疼痛治療的效果。疼痛評估方法多種多樣，護(hù)士要遵循正確的評估原則，全面、客觀、多方面、連續(xù)性的進(jìn)行評估，有時(shí)要結(jié)合不同的方法聯(lián)合評估，并且還要注意個(gè)體化的差異。評估時(shí)，應(yīng)該選擇有效的評估工具，要充分考慮患者的年齡、性別、文化程度、民族、病情等因素，并且要選擇盡量符合我國人群使用的評價(jià)工具，以減少文化差異帶來的誤差或誤解，避免評估的不準(zhǔn)確性。護(hù)士在評估癌痛患者時(shí)，一切評估過程以準(zhǔn)確、真實(shí)為標(biāo)準(zhǔn)，靈活使用不同的評估方法和工具，以正確的評估結(jié)果為依據(jù)提供有效的護(hù)理措施，從而緩解患者的疼痛感，提高他們的生活質(zhì)量。

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