新“醫(yī)改”形勢下醫(yī)院藥師職責(zé)定位的思考

方昱 祝德秋 吳涓

（上海市同濟(jì)醫(yī)院 上海 200065）

2009年4月6日國務(wù)院審議通過的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》中指出了建立國家基本藥物制度的目標(biāo)[1-2]，逐步取消藥品加成，旨在解決“看病難、看病貴”問題，促進(jìn)合理用藥。與此同時(shí)，醫(yī)改試點(diǎn)在全國逐步推進(jìn)，醫(yī)院藥師面臨前所未有的壓力。為盡快適應(yīng)新“醫(yī)改”形勢，藥師應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，重新自我定位，掌握新知識(shí)和新技能，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理模式，才能順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。為此，如何使自己在新形勢發(fā)展的潮流中不被淘汰，值得醫(yī)院藥師深思。

1 完善相關(guān)制度，提高專業(yè)水平，體現(xiàn)藥師價(jià)值

《意見》中指出，通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，其中藥事服務(wù)費(fèi)主要是向患者提供藥學(xué)服務(wù)的合理成本。但無論以何種方式補(bǔ)償，都是針對藥師設(shè)定的。過去，藥品加成的局面使藥師的服務(wù)價(jià)值被掩蓋，藥師的工作沒有合理的考核，更沒有得到激勵(lì)，從而導(dǎo)致藥師對不合理用藥缺乏干預(yù)動(dòng)力，也為患者用藥安全埋下了隱患。而落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)可將隱含在藥品加成中的藥師技術(shù)價(jià)值剝離出來，使藥師的技術(shù)價(jià)值得到具體的體現(xiàn)。

美國早在2004年就與多個(gè)國家藥學(xué)組織達(dá)成共識(shí)，定義了藥物治療管理服務(wù)（medication therapy management services，MTMs）的概念，明確了服務(wù)項(xiàng)目及藥師服務(wù)的開展模式[3]。有研究證實(shí)，MTMs可有效降低藥物治療費(fèi)用、提高治療效果，得到患者的高度認(rèn)可[4]。在我國新“醫(yī)改”的形勢下，相關(guān)部門可以借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡快確定基本藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，對每項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行量化[5]。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)院藥師要對自身職責(zé)明確定位，日常工作將不再是簡單的配藥發(fā)藥，而是對病人優(yōu)質(zhì)的藥事服務(wù)，要轉(zhuǎn)變觀念和工作模式，優(yōu)化服務(wù)流程，提高病人滿意度，指導(dǎo)患者合理用藥，提供不可替代的藥學(xué)和健康服務(wù)。

北京市從2012年7月1日開始在友誼醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開，取消藥品加成，取消掛號費(fèi)和診療費(fèi)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，它是指患者進(jìn)入醫(yī)院后，因接受醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)而支付的費(fèi)用。為患者服務(wù)的不只是一個(gè)醫(yī)生，而是“一條鏈”，包括分診護(hù)士、收費(fèi)人員、藥師、信息系統(tǒng)，甚至后勤和保潔人員。友誼醫(yī)院按照普通號、副主任醫(yī)師號、主任醫(yī)師號、知名專家號分別收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次，醫(yī)保均報(bào)銷40元/人次，個(gè)人分別自費(fèi)2元/人次、20元/人次、40元/人次、60元/人次；急診號收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)62元/人次，醫(yī)保報(bào)銷60元/人次，個(gè)人自費(fèi)2元/人次；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例報(bào)銷。60%的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分配到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，包括管理、醫(yī)生、護(hù)士、藥事和醫(yī)技等，試點(diǎn)3個(gè)月，醫(yī)院收益穩(wěn)定。

2 建立績效考核體系，規(guī)范藥師服務(wù)

藥師參與臨床合理用藥，與醫(yī)師、護(hù)士一起優(yōu)化臨床治療方案，已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的趨勢。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局自2002年首次提出建立臨床藥師制度以來[6]，積極試點(diǎn)，探索臨床藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位職責(zé)和管理制度等等。現(xiàn)階段臨床藥師的工作基本以臨床科室為中心，與醫(yī)師同步參加病人的醫(yī)療工作，包括參與查房、會(huì)診、病例討論、提出藥物治療意見與建議、對病人進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)和合理用藥教育等。

我國學(xué)者邵宏于2007-2008年在美國考察期間發(fā)現(xiàn)，與國內(nèi)學(xué)者時(shí)時(shí)把“臨床藥學(xué)”掛在嘴邊不同的是，如今在美國已經(jīng)幾乎不再提“臨床藥學(xué)”或“臨床藥師”了，取而代之的是“藥師”這個(gè)詞[7]。而“藥學(xué)實(shí)踐”（pharmaceutical practice）和“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”（pharmaceutical care）成為取代“臨床藥學(xué)”，成為出現(xiàn)頻率最高的詞。因?yàn)槊绹呐R床藥學(xué)已發(fā)展到一個(gè)很高的階段，藥師特別是一線青年藥師幾乎都是臨床藥師，人們已無必要特別稱呼臨床藥學(xué)和臨床藥師，大家關(guān)注的是如何做好藥學(xué)實(shí)踐和藥學(xué)服務(wù)。這種稱謂的日漸淡化，充分體現(xiàn)出美國藥學(xué)教育和藥學(xué)工作的核心已成功轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)。與我國藥學(xué)教育培養(yǎng)僅注重基礎(chǔ)化學(xué)方面的知識(shí)不同，美國的藥師更注重專業(yè)培養(yǎng)和社會(huì)實(shí)踐，同時(shí)注重藥師與人的交流能力[8]。

《意見》中提出要實(shí)行綜合績效考核和崗位績效工資制度，充分調(diào)動(dòng)其積極性和主動(dòng)性，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。在新醫(yī)改背景下，藥師績效考核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理的重要性更為突出[9]。這就要求藥師要有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)和充足的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)。各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身情況，借鑒國際有益經(jīng)驗(yàn)，制定各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，建立規(guī)范化績效考核體系，加強(qiáng)藥學(xué)人員的培養(yǎng)和繼續(xù)教育，尤其是道德素質(zhì)、專業(yè)知識(shí)和溝通能力的培養(yǎng)，提高醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)群眾的認(rèn)可度。臨床藥師要深入臨床，與醫(yī)師一起共同協(xié)商調(diào)整治療方案，且密切關(guān)注藥物的安全、療效、不良反應(yīng)，提高藥物合理應(yīng)用水平。

3 開展藥學(xué)科研工作，提升藥學(xué)技術(shù)服務(wù)水平

在新“醫(yī)改”的形勢下，藥師的工作任務(wù)是開展優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。在這轉(zhuǎn)變期，推動(dòng)藥學(xué)科研工作展開，提升藥師服務(wù)的自身能力和水平，為臨床治療提供強(qiáng)大的、有效的技術(shù)支撐條件，是構(gòu)成藥師競爭力的關(guān)鍵。藥師的科研工作應(yīng)圍繞臨床進(jìn)行，選題從臨床藥師在臨床實(shí)踐中存在的問題出發(fā)。例如，對臨床應(yīng)用中治療安全指數(shù)低的藥品進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并且將監(jiān)測的結(jié)果通過臨床藥師再反饋給臨床，提出給藥方案建議。通過此途徑，解決此類安全指數(shù)低的藥物的合理應(yīng)用問題。同時(shí)，關(guān)注藥學(xué)發(fā)展熱點(diǎn)，結(jié)合臨床病例研究基因多態(tài)性、群體藥動(dòng)學(xué)和個(gè)體化給藥方案。在這些領(lǐng)域建立健全的方法論，建成完整的研究系統(tǒng)，形成藥學(xué)臨床研究的科研優(yōu)勢。

醫(yī)院藥師的科研工作可以從以下3個(gè)方面積極開展交流：一是與醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室的交流。臨床科室在診療過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)許多的藥學(xué)問題，通過臨床藥師的及時(shí)反饋，同臨床科室保持合作共同解決。二是與其他醫(yī)院甚至國外醫(yī)院的藥學(xué)科研工作的交流?？梢詫W(xué)到其他醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展特點(diǎn)和優(yōu)勢，從而提升自身科研工作的能力。三是與高?？蒲性核献?。高校科研院所在科研上有無可比擬的絕對優(yōu)勢，因此，醫(yī)院藥師與高?？蒲性核献鳎浞掷酶鞲咝？蒲性核鶅?yōu)良的實(shí)驗(yàn)室條件和基礎(chǔ)研究優(yōu)勢，開展科研工作，進(jìn)一步拓展醫(yī)院藥學(xué)科研的工作思路，明確研究方向，為申報(bào)項(xiàng)目資助提供有益幫助。

總之，以新“醫(yī)改”為契機(jī)，藥師應(yīng)積極推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)科研工作的開展，藥學(xué)科研工作開展得有聲有色，不僅能穩(wěn)固和提升藥師應(yīng)有的地位，更重要的是能為醫(yī)院臨床科室提供強(qiáng)大的技術(shù)支撐，大大提高醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平。

4 建立藥學(xué)專業(yè)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展

隨著醫(yī)藥科學(xué)和制藥工業(yè)的迅猛發(fā)展，新的藥物種類、品種、劑型不斷出現(xiàn)，藥學(xué)知識(shí)和技術(shù)日新月異，醫(yī)院藥師要想勝任新形勢下的藥學(xué)工作，就必須不斷地更新自己的知識(shí)，掌握最新的藥學(xué)信息，培養(yǎng)工作所需要的能力。建立藥學(xué)專業(yè)信息化平臺(tái)是一種很好的嘗試，這可以通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）和藥學(xué)網(wǎng)站來實(shí)現(xiàn)。一是面向?qū)I(yè)人員的反映教學(xué)科研、藥政管理和藥學(xué)領(lǐng)域最新信息，形成一個(gè)廣泛聯(lián)系的藥學(xué)網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺(tái)。二是面向社會(huì)群眾的以藥物咨詢、合理用藥指導(dǎo)為核心的臨床藥學(xué)服務(wù)。

醫(yī)改與民生高度相關(guān)，是世界性難題，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展得到了社會(huì)更多的關(guān)注和支持，面臨極好的發(fā)展機(jī)遇，醫(yī)院藥師要認(rèn)識(shí)到保障人民群眾健康是永無止境的，要不斷提升和完善自我，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，履行藥師所肩負(fù)的重要職責(zé)，與醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)一致，共同努力，為患者提供安全有效經(jīng)濟(jì)的藥品和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。

[1] 中共中央國務(wù)院. 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL]. (2009-04-06)[2013-04-01]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

[2] 中共中央國務(wù)院. 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）[EB/OL]. (2009-03-18)[2013-04-01]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

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[6] 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局. 關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的通知[EB/OL]. (2002-01-21)[2013-04-01]. http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/zhengcefagui/falvfagui/guizhang/2011-04-07/13297.html.

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