王鐵良老師臨床治療腎臟病常用處方經(jīng)驗總結(jié)

徐敢風(fēng) 張春戩

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院(原黑龍江省中醫(yī)研究院)，哈爾濱，150006)

王鐵良教授是黑龍江省中醫(yī)研究院主任醫(yī)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，全國第二、三、四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。王老師從事中醫(yī)臨床近五十載，對腎系疾病尤為專長。中醫(yī)藥治療腎臟疾病，有著許多的寶貴經(jīng)驗與方法，王鐵良老師本著“勤求古訓(xùn)，博采眾方，融中西醫(yī)各家之長”的原則，并結(jié)合豐富臨床經(jīng)驗，對腎系疾病的治療形成了獨到的治療特點和臨床體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 芪蓮腎炎湯(加味清心蓮子飲)

方由黨參、黃芪、柴胡、黃芩、地骨皮、寸麥冬、車前子、云茯苓、石蓮子、金銀花、連翹、板藍(lán)根、茅根組成。

本方是根據(jù)宋代《太平惠民合劑局方》所載之“清心蓮子飲”記載而成。據(jù)考證，歷代以本方為基礎(chǔ)，而加減衍化的方劑，大約有以下三方:其一是《仁齋直指方論》卷10所載之同名方，它是去地骨皮、黃芪、加益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲、白術(shù)、澤瀉而成，其特點是益氣清熱作用減輕，而加強了固腎除濕化濁的功效。其二是《明醫(yī)雜著》卷6所載之同名方，減去蓮子、黃芪、茯苓、甘草再加柴胡而成，其特點是益氣之功減，而兼可疏泄散熱。其三是《仁術(shù)便覽》卷3所載之“清水蓮子飲”，由原方中的茯苓改為赤茯苓，再加地膚子而成，其特點是加強了清利濕熱的功效。

王老師擬訂之加味清心蓮子飲，是在原方的基礎(chǔ)上加金銀花、連翹、板藍(lán)根而成，除清心火、益氣陰、淋濁的功用外，又增強了其清利濕熱的作用。其功用是“益氣養(yǎng)陰，清熱利濕”。本方特點是以清心火為主，佐以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，扶正與祛邪兼顧。名為清心，實為清肺腎、利濕熱、補瀉兼施之方也。對此將加減與體會介紹如下。

1)腎病伴有水腫者，或水腫時腫時消，或僅雙下肢踝關(guān)節(jié)處伴有輕度凹陷性水腫者，可于原方中加益母草、冬瓜皮、淫羊藿，以溫陽化氣、利水消腫。慢性腎病之水腫，多源于脾腎，即脾虛不能制水，腎虛不能主水，以致水濕溢于肌膚而為水腫。又脾之統(tǒng)攝無權(quán)，腎之封藏失職，體內(nèi)精微物質(zhì)從尿中流失，日久必傷及陰精，而本方加味，兼顧脾腎，亦利亦澀，標(biāo)本兼治，故能獲得腫消、蛋白尿轉(zhuǎn)陰的效果。

2)如大量蛋白尿或持續(xù)不消者，中醫(yī)多認(rèn)為是脾腎不固，精微下泄而引起，故在治療時，可加大參芪的用量。尤其是黃芪的用量，多用至50 g以上，通過補氣來增強脾腎固攝封藏的職能，從而達(dá)到消除蛋白尿的目的，或者是服藥的同時，配合靜點黃芪注射液，亦可收到良好的效果。筆者在臨床治療糖尿病腎病，大量蛋白尿時，就曾配合靜點黃芪80 g，每日1次，可連用2～4周。另外近年來被確認(rèn)的新藥如雷公藤多甙片，昆明山海棠片以及昆仙膠囊等，均可酌情參入使用。其降低或清除蛋白尿的效果，也是不錯的。

3)如血尿加重者可在原方的基礎(chǔ)上加用生地榆、藕節(jié)、側(cè)柏炭、茜草、仙鶴草等。重癥血尿者加服“三七粉”，每次1.5～3.0 g，日2次，可湯藥沖服。

4)如濕熱重者，可加用半邊蓮、白花蛇舌草、魚腥草、萹蓄、萆薢等以清熱利濕。在臨床上，慢性腎病發(fā)病過程中，都有不同程度的濕熱表現(xiàn)，究其原因有四:一是慢性腎病病程長，濕郁日久，濕從熱化，而成濕熱;二是久用激素，每有助濕化熱之弊;三是毒熱侵襲，與濕濁相搏而成濕熱;四是過用溫補，陽復(fù)太過，濕化為熱。

濕熱相合，附著難解，故使慢性腎病病機更加復(fù)雜，可以說濕熱是構(gòu)成了慢性腎病遷延不愈和病情進(jìn)展的基礎(chǔ)，因此合理治療濕熱這一病理因素，是提高療效的重要一環(huán)。需要指出的是:濕熱證屬標(biāo)實之候，其根源在于正虛，所以清利濕熱法一定要同扶正之法結(jié)合起來應(yīng)用，并根據(jù)不同時期，不同的表現(xiàn)，而采取相應(yīng)的治療。如益氣健脾、清熱利濕或補腎固精等，這樣效果才會更好。

5)若患者伴有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染者可重用柴胡50 g，研究證實，柴胡對大腸桿菌有著顯著地抑制作用。需要指出的是，泌尿系感染反復(fù)發(fā)作者，或因勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等臨床表現(xiàn)者，既有正氣虛的征象，同時又見下焦?jié)駸嵛辞宓淖C候，此時治療當(dāng)運用扶正祛邪法，即在益氣養(yǎng)陰補益脾腎之際，加用氣化通利之品，如菟絲子，益智仁、桂枝、牛膝等。若尿中紅細(xì)胞增多者，可加小薊、仙鶴草、蒲黃炭等;若尿中白細(xì)胞較多者，可加重樓、半枝蓮、白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英等;如女性患者合并婦科炎癥者，可在處方中加土茯苓、紅藤、薏苡仁、敗醬草等。

6)我們在臨床上曾用加味清心蓮子飲，治療86例系膜增生性腎小球腎炎，結(jié)果顯示:臨床有效率為87.8%。同時發(fā)現(xiàn)加味清心蓮子飲有降低低密度脂蛋白和腫瘤壞死因子的作用，推測本方能夠延緩慢性腎衰的進(jìn)展。另據(jù)動物實驗研究表明:本方能顯著抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多和減少免疫復(fù)合物在腎小球系膜、基底膜沉積的作用;能減少尿蛋白的排出，提高血漿蛋白、降低血脂、以及顯著的利尿消腫的作用。因此，我們認(rèn)為，本方是治療系膜增生性腎炎，效果比較好的一個方劑。

2 加減養(yǎng)陰清肺湯

方由生地黃、玄參、白芍、寸冬、牡丹皮、金銀花、連翹、板藍(lán)根、大力子、茅根、半枝蓮、白花蛇舌草、茜草、藕節(jié)、重樓組成。本方是根據(jù)清代鄭梅澗所著《重樓玉鑰》所載之養(yǎng)陰清肺湯，減去薄荷加金銀花、連翹、板藍(lán)根、茅根、重樓等化裁而成。原方主治白喉，但對各種急慢性咽炎、喉炎及扁桃腺炎辨證屬于陰虛燥熱者，均可使用，而且療效顯著。其功用為養(yǎng)陰清肺、利濕解毒。臨床上可用治急性腎小球腎炎、隱匿型腎炎、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作、過敏性紫癜、紫癜腎以及IgA腎病辨證屬肺腎陰虛、濕熱內(nèi)蘊者。本方特點既可滋養(yǎng)陰液以扶正，又可清熱解毒以祛邪，標(biāo)本兼治，扶正與祛邪并施。臨床上凡因急、慢性咽炎、急性扁桃體炎、上呼吸道感染等所誘發(fā)的各種急慢性腎病，均可參照本方予，以加減對癥治療。加減與體會如下。

1)若患者伴有尿道灼熱，尿中白細(xì)胞增多者，可在原方中加用魚腥草，魚腥草微寒既能清熱解毒，又能利尿通淋，現(xiàn)代藥理研究，本品提取的魚腥草素對金葡菌、肺炎雙球菌、流感桿菌、傷寒桿菌以及各種革蘭氏陽性及陰性菌均有不同程度的抑制作用;魚腥草還能增強白細(xì)胞吞噬能力，提高機體免疫力，其所含的槲皮素及鉀鹽，能擴張腎動脈，增強腎動脈血流量，因而還有較強的利尿作用。

2)伴有鏡下血尿明顯者，可加用生地榆、側(cè)柏葉;地榆生用能增強它的涼血止血功能，側(cè)柏葉炒炭應(yīng)用止血作用最強，如二者同用，對于血熱妄行引起的尿血療效頗佳。如患者表現(xiàn)血尿持久不消者，可在原方中加用收斂固澀的止血藥物，如海螵蛸、生牡蠣、仙鶴草等。

3)如患者伴有咽干、咽癢、咽痛并咳嗽吐痰較多者，可在原方中減去茜草、藕節(jié)等止血藥，并加用杏仁、桑白皮、紫菀、款冬花、蘆根、百部、桔梗、甘草等，不僅上呼吸道感染、咽癢、咽痛、咳嗽、吐痰等癥狀將會得到明顯的改善，而且其血尿、蛋白尿亦會明顯的減輕或消失。

4)我們曾用本方對60例IgA腎病患者進(jìn)行了臨床觀察，其結(jié)果顯示，臨床總有效率為85.4%;并對其中18例IgA腎病的患者，進(jìn)行了3年追蹤觀察，結(jié)果患者病情一直穩(wěn)定，腎功能一直無異常的變化，說明加減養(yǎng)陰清肺湯是治療IgA腎病有效的方劑，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

5)過敏性紫癜性腎炎在急性期常表現(xiàn)為熱毒熾盛、迫血妄行，脈絡(luò)瘀阻之證。此時應(yīng)以清熱解毒，涼血活血為主，少佐以祛風(fēng)抗過敏之品，可用本方加水牛角、紫草、僵蠶、蟬蛻、防風(fēng)等亦可收到滿意的治療效果。

6)對于以血尿表現(xiàn)為主的原發(fā)性腎小球疾病，除IgA腎病之外，常見的還有:非IgA系膜增生性腎小球腎炎、局灶性腎小球腎炎、薄基底膜腎病(原稱:良性家族性血尿)、隱匿型腎炎單純性血尿型等。這些疾病辨證如屬熱毒內(nèi)蘊，擾動血絡(luò)，迫血妄行者，均可以本方為基礎(chǔ)方，進(jìn)行加減治療。

3 行氣健脾利濕湯

方由黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、砂仁、枳殼、豬苓、澤瀉、川厚樸、黃芩、黃連、生姜、姜黃、白花蛇舌草、半枝蓮組成。本方根據(jù)《蘭室秘藏》卷上所載之中滿分消丸加減變化而成，為金元四大家之一李杲所創(chuàng)。但根據(jù)其藥物組成以、上來分析，可以明顯看出，本方實際上是集瀉心、六君、四苓、二陳、平胃等諸方為一爐，取眾家之長，綜各家之用。本方的主要功用是行氣健脾、泄熱利濕。能分消上下之濕，而治中滿。其特點是辛散、苦泄、淡滲藥共用，祛邪佐以扶正，寓補脾于分消解散之中。主治濕熱鼓脹，即中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹等屬于濕熱者，臨床可用治脾虛氣滯、水濕內(nèi)停所致的水腫，臨床常見的腎病綜合征、慢性腎炎腎病型、糖尿病腎病、狼瘡腎或肝腎綜合征伴有水腫者，亦可治療泌尿系感染等屬濕熱壅盛、氣機阻滯者，對肝硬化腹水、傳染性黃疸型肝炎等，也有著較好的治療作用。加減與體會如下。

1)若患者表現(xiàn)腹脹納差，水腫明顯者，可于方中加用焦榔片、大毛、冬瓜皮以行氣導(dǎo)滯、祛濕暢中、利水消腫，需要指出的是冬瓜皮雖能利水消腫，但性偏涼能清熱，故臨床應(yīng)用時以水腫偏熱者為宜。

2)前賢有“水病及血、血水同源”之論，故對水腫久治不愈者可于方中加用澤蘭葉、丹參、益母草、桃仁等，可使腫消瘀祛。

3)對腎病綜合征，尤其是兒童腎病綜合征水腫較重，辨證屬脾虛氣滯、水濕內(nèi)停者，用本方配合激素治療，可收到明顯的治療效果，并能減輕激素的副作用。

4)本方還適用于脾虛不運、氣滯、水濕內(nèi)停的臌脹征，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化伴有腹水者，若在方中加用龜甲、鱉甲、雞內(nèi)金等，軟堅散結(jié)之品，效果更佳。特別是早期肝硬化伴腹水者，用之多數(shù)都有較好的療效。

4 加味參芪地黃湯

方由黨參、黃芪、生地黃、山藥、丹參、云茯苓、山萸肉、澤夕、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、白花蛇舌草，金銀花、佛手組成。本方是根據(jù)著名之經(jīng)典處方六味地黃湯加黨參、黃芪、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、白花蛇舌草、金銀花、佛手等組成。主治脾腎氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊者。在腎系疾病中，多用于治療腎病綜合征，慢性腎炎、糖尿病腎病、狼瘡腎等辨證屬于脾腎氣陰兩虛者，或者各種病因?qū)е碌穆阅I功能不全，辨證屬于脾腎氣陰兩虛者，濕濁瘀血阻滯者，均可用本方加減治療。需要指出的是，在各種慢性腎病中，雖然多以脾腎氣陰兩虛為多見，此證型多易招致風(fēng)熱外襲;或者濕郁日久，釀成濕熱，故在治療用藥時，除以益氣養(yǎng)陰為主外，又須合用清熱解毒之品，以防其熱化，否則病情更為纏綿。本方參芪六味地黃湯，益氣養(yǎng)陰，有陽生陰長之妙;歸、芍、杞、真助陰養(yǎng)血，白花蛇舌草、金銀花、云苓等清熱解毒化濕，防止?jié)裥盁峄?，又加入佛手一味，即可杜絕大隊滋陰藥物之壅滯又可助脾胃以健運，使之發(fā)揮升清降濁之功能，從而達(dá)到治療各種慢性腎臟病，并使之逐漸康復(fù)之目的。加減與體會如下。

本方加大黃、重樓、昆布，可治療慢性腎衰，脾腎虛弱是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，濕濁阻滯是其病理產(chǎn)物，也是本病發(fā)展的必然結(jié)果，因此治療時，益通補兼施、正邪兼顧，故用本方益腎健脾，解毒降濁，補與泄溶于一爐，扶正不留邪，祛邪不傷正，使脾胃得健，運化開闔功能正常。排泄?jié)駶嶂訌?，從而達(dá)到祛邪的目的。加丹參活血化瘀，使氣血調(diào)暢，既有助于濕濁瘀血的祛除，又有利于脾腎功能的恢復(fù)。

以本方為主，酌加固精祛濕清熱化瘀之品，可治療蛋白尿。中醫(yī)認(rèn)為蛋白尿的形成多是脾腎虧損，脾不升清，腎不固攝，精微下泄所致，故在治療上多以扶正固本為主，但近年來由于激素、細(xì)胞毒藥物等是免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使腎病的病機日趨復(fù)雜，因此單純扶正培本固精已不能完全解決蛋白尿的治療。分析其原由，多是由于濕邪，熱毒或瘀血等病理產(chǎn)物的干擾，從而形成虛實夾雜，寒熱交錯之局面，因此在治療上還需在扶正培本固精的基礎(chǔ)上酌加祛濕、清熱和活血化瘀的藥物。需要強調(diào)的是，若瘀血久留、津枯血燥、隱伏深潛或挾痰挾濕者，此時單用一般的活血化瘀之品很難奏效，需要配合軟堅散結(jié)之品，以緩緩圖之。常用藥物有海藻、昆布、夏枯草、生牡蠣等。

以上4方是王老師經(jīng)多年臨床觀察總結(jié)的治療腎臟疾病的有效方劑。由于腎臟疾病復(fù)雜多變，有時兩種或兩種以上證型并見，或者在疾病發(fā)展過程中先后出現(xiàn)，故在治療時需仔細(xì)辨證、全面考慮、靈活運用、隨證加減，只有這樣方能達(dá)到得心應(yīng)手的效果。