糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿的診治

李 靖 張海嘯 楊 潔 周國民 王建勛 李 雪 指導(dǎo):呂仁和

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病科，北京，100700)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)患者出現(xiàn)蛋白尿，除了由糖尿病腎病引起外，尚有不少因素可以引起，醫(yī)患不必過度緊張，尚需認(rèn)真分析。根據(jù)我們臨床所見因素，小結(jié)如下。

1 診斷

1.1 疾病診斷 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照“1992年山東明水中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會第三次大會通過的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)—消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［1］》和1987年天津中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科腎病專業(yè)委員會慢性腎衰中醫(yī)辨證分型診斷專題討論會通過的標(biāo)準(zhǔn)［2］”進(jìn)行。

消渴病腎病臨床常見證候。1)氣虛證:a神疲乏力，b少氣懶言，c自汗易感，d舌胖有印，e脈弱。具備兩項(xiàng)可診斷。2)血虛證:a面色無華，b唇甲色淡，c經(jīng)少色淡，d舌胖質(zhì)淡，e脈細(xì)。具備兩項(xiàng)可診斷。3)陰虛證:a怕熱汗出，或有盜汗，b咽干口渴，c大便干，d手足心熱或五心煩熱，e舌瘦紅而裂，f脈細(xì)數(shù)。具備兩項(xiàng)可診斷。4)陽虛證:a畏寒肢冷，b腰膝怕冷，c面足浮腫，d夜尿頻多，e舌胖苔白，f脈沉細(xì)緩。具備兩項(xiàng)可診斷。5)血瘀證:a定位刺痛，夜間加重，b肢體麻痛，或偏癱，c肌膚甲錯(cuò)，d口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張。有一項(xiàng)可診斷。6)痰濕證:a胸悶脘痞，b納呆嘔惡，c形體肥胖，d全身困倦，e頭脹肢沉，f舌苔白膩。具備三項(xiàng)可診斷。7)濕濁證:a食少納呆，惡心嘔吐，b口中黏膩，口有尿味，c神識呆鈍，或煩悶不寧，d皮膚瘙癢，e舌苔白膩。具備三項(xiàng)可診斷。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 消渴病腎病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病腎病，其診斷可參照人民衛(wèi)生出版社出版的王海燕主編的《腎臟病學(xué)(第二版)》進(jìn)行。

1)消渴病存在，有確切的糖尿病史。2)尿白蛋白排泄率(UAER):3個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢查三次UAER介于20～200 μg/min(28.8 ～288 mg/24 h)，且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早期消渴腎病(早期糖尿病腎病)。早期消渴腎病與單純消渴病相比，常缺少特異性臨床癥狀體征，或呈“腎消”表現(xiàn)。3)持續(xù)性蛋白尿:尿蛋白＞0.5 g/24 h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床期消渴病腎病即臨床期糖尿病腎病。臨床期消渴病腎病，可表現(xiàn)為水腫、眩暈，進(jìn)一步發(fā)展，腎功能損害，則可以表現(xiàn)為腎勞甚至出現(xiàn)嘔逆關(guān)格危候。

臨床上凡消渴病即糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、眩暈(高血壓)、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺(糖尿病視網(wǎng)膜病變)，都應(yīng)考慮到消渴腎病(糖尿病腎病)。同時(shí)應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證(泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病)引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

2 糖尿病腎病分期治療

2.1 尿微量白蛋白(Microalbuminuria，MAU)異常

2.1.1 糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)早期1)心理:患者應(yīng)知道DM病情發(fā)展趨勢，長期血糖不能控制，或早或晚有可能發(fā)展為DN，所以必須引起患者和家屬的重視，把血糖控制好。2)活動:可進(jìn)行輕度和中等度體力活動，步行是既簡單又有效的方法，應(yīng)避免重體力和劇烈活動。3)飲食方面:限制蛋白總?cè)肓浚俪远诡愂澄?，?jù)體重調(diào)整主食。同時(shí)少食雞、鴨、魚，各種肉和海鮮，增加牛奶的攝入，膽固醇不高者，每日加食一個(gè)雞蛋，并加食適合自己的蔬菜瓜果。4)控制血糖并使之達(dá)到理想水平:肥胖者先用阿卡波糖;體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重者最好先用胰島素，用量宜小，使體重達(dá)標(biāo)、血脂正常，血糖又不高為宜。5)中藥:早期DN患者臨床多以氣滯血瘀證為多見。以行氣活血為主要治法。以血府逐瘀膠囊，3粒，3次/d，口服;或血塞通片，100 mg，3次/d，口服;中藥也可選用黃芪和梔子。因?yàn)辄S芪補(bǔ)中益氣，生肌長肉，有利于早期損傷組織修復(fù)，提高患者的健康水平;梔子可清熱瀉火，去除三焦水道之熱毒，現(xiàn)代研究可以“抵抗糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生”，因?yàn)闂d子苷能抑制高糖環(huán)境下，內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞的黏附。

2.1.2 糖尿病患者攝入過多高蛋白飲食 長期的高血糖狀態(tài)使組織細(xì)胞對血糖的利用率降低，機(jī)體代償性的攝入更多的食物以維持正常的代謝功能，故糖尿病患者常常食欲旺盛，不可自控。糖尿病患者有機(jī)會易過食雞、鴨、魚各種肉類及海鮮食物，使腎小球血流壓力、灌注量和濾過率隨之增加，蛋白濾出增加，超過腎小管重吸收的能力，從而引起尿MAU異常。

防治:1)患者必須了解過量攝入高蛋白飲食的危害，經(jīng)認(rèn)真控制高蛋白飲食后，復(fù)查尿MAU多恢復(fù)至正常。2)中醫(yī)藥平衡陰陽，調(diào)理臟腑，扶正祛邪。如腎陽虛、有怕冷者宜加枸杞子、桑椹;腎陰虛有口干怕熱者加木耳、銀耳等;脾虛便溏者加扁豆、薏苡仁、山藥等;脾胃有熱，有食欲旺盛者可選“拌三仙”。生花生10 g，黑木耳10 g(先浸泡大)，芹菜半斤去根留葉切斷，水煮拌著吃，加少許鹽、味精、香油，既解餓又減體重，生花生解飽、可口，不易吸收，而木耳芹菜可降糖、降脂、降體重。

2.1.3 糖尿病患者吸煙、酗酒 大量飲酒會影響機(jī)體的氮平衡，增加蛋白質(zhì)的分解;香煙中所含的尼古丁、一氧化碳能直接造成腎臟血管壁的損傷，兩者均能使腎臟負(fù)擔(dān)增加，使蛋白濾過增加而重吸收減少，從而出現(xiàn)尿MAU異常。

防治:1)忌煙酒，或減量后查尿MAU可好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)為正常。2)中藥用白芍20 g、甘草20 g、葛根10 g、生黃芪20 g、炒梔子10 g等及血塞通等，以舒緩微血管的緊張，改善腎臟血流，減少腎小球?qū)AU的濾過，恢復(fù)腎小管再吸收功能。

2.1.4 糖尿病患者劇烈活動后 劇烈運(yùn)動可以刺激腎臟，使腎小球毛細(xì)血管缺氧、痙攣或充血、滲透性增加，蛋白濾過增加且超過小管重吸收能力，表現(xiàn)為尿MAU異常。

防治:1)糖尿病患者應(yīng)知道適當(dāng)運(yùn)動會使腎血流改善，血液循環(huán)增加，可保護(hù)腎臟，不運(yùn)動或劇烈的活動均會對腎臟不利。2)可選太極拳、五禽戲等傳統(tǒng)鍛煉功法，行步宜量力，先少后多，由每日2000～3000步至每日5000～8000步，通過全身輕緩而有力度的活動，可起到健身防止腎病的作用。

2.1.5 糖尿病患者情緒不穩(wěn)后 糖尿病患者情緒激動(高度緊張、生氣、恐懼等)后，不僅干擾了機(jī)體的正常功能，還削弱了體質(zhì)和抗病能力，也可以刺激腎臟，使腎小球毛細(xì)血管缺氧、痙攣或充血、滲透性增加，蛋白濾過增加超過小管重吸收能力，尿MAU增加。

防治:1)患者應(yīng)學(xué)會解除憂慮、生氣和著急的辦法，如老子所說的“思辯的快樂”，“智慧的沐浴”，“對人寬容，對己寬心”等鍛煉自己的性格。保持樂觀、開朗、心情舒暢的心態(tài)有利于血糖的穩(wěn)定且可使尿MAU恢復(fù)正常。2)中藥:中醫(yī)屬肝郁氣滯瘀血，以疏肝行氣活血法治療，可緩解激動造成的緊張，用血府逐瘀膠囊3粒、3次/d或丹梔逍遙丸6 g、3次/d。

2.1.6 糖尿病患者突然血壓異常升高 血壓突然增加時(shí)腎小球內(nèi)壓和濾過率增加，蛋白濾過增加，重吸收不足，故出現(xiàn)尿MAU異常。

防治:1)去除突發(fā)高血壓的病因，并給予有效西藥治療，使血壓穩(wěn)定在130/80 mmHg以下。2)充分休息。3)中藥:氣滯血瘀者治以行氣活血，可用血府逐瘀湯;因肝火太旺者，可用龍膽瀉肝湯(不用關(guān)木通);因抑郁易怒者，可用丹梔逍遙湯。

2.1.7 糖尿病患者不慎外感后 上呼吸道感染的病毒或細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成的免疫復(fù)合物可以腎小球基底膜上滯留并沉積下來，改變腎小球基底膜的通透性，從而改變蛋白的濾過功能，使MAU排泄增多。

防治:1)擬臥床休息，適當(dāng)增加飲水。2)中醫(yī)藥:風(fēng)熱者，散風(fēng)清熱，常用:荊芥炭10 g，防風(fēng)10 g，炒梔子 10 g，蟬蛻10 g，黃芩10 g，金銀花20 g，連翹20 g，白茅根30 g，蘆根10 g，日1劑水煎服。方中荊芥炭可入血分將風(fēng)邪外散，防風(fēng)可防風(fēng)邪侵入，梔子清三焦水道之熱，黃芩、金銀花、連翹三藥清熱解毒之力強(qiáng)，白茅根使毒邪從小便排出，蘆根發(fā)表以散風(fēng)邪，蟬蛻以散風(fēng)清熱、防過敏。

2.2 尿常規(guī)檢測的蛋白尿

2.2.1 臨床糖尿病腎病期或顯性蛋白尿期 1)選擇有效、不良反應(yīng)小，適合個(gè)體的降壓藥，使血壓穩(wěn)定在130/80 mmgHg以內(nèi)，患者應(yīng)認(rèn)真配合醫(yī)生治療，并進(jìn)行自我情緒調(diào)節(jié)，避免不良情緒刺激。2)活動:患者可進(jìn)行輕體力活動，不能勉強(qiáng)行事。生活中坐、臥、立、走，每天應(yīng)增加臥位的時(shí)間以利腎血流量的改善，保護(hù)腎臟功能。3)飲食方面:總熱量按體力活動強(qiáng)度及標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算。蛋白質(zhì)攝入量肥胖者按0.6～0.8 g/kg體重的標(biāo)準(zhǔn)攝入、低于標(biāo)準(zhǔn)體重者按0.8～1 g/kg體重的標(biāo)準(zhǔn)攝入。脂肪供給依體重選量，一般在25～35 g/d。糖類食品占每日總熱量的50% ～60%，體胖者選糖類略多些、不胖者宜糖類略少些，若血糖升高則調(diào)整胰島素用量。4)自我監(jiān)測:我們有個(gè)“三自如意表”。a“自查”:患者應(yīng)記錄自己的體重、血壓、血糖、尿糖、尿蛋白等。定期復(fù)查血脂、尿酸和心、肝、腎、神經(jīng)功能，及骨病等情況。b“自找”:根據(jù)檢查結(jié)果，自己找出與飲食、活動、情緒、用藥及其他原因的關(guān)系。c“自調(diào)”:找出原因后，調(diào)整適合自己的情況，比如飲食、活動、用藥和心態(tài)等。5)應(yīng)用胰島素將血糖控制在良好水平。擬早期應(yīng)用胰島素的目的有三:a控制血糖;b保證生活質(zhì)量，防止并發(fā)癥;c體重向標(biāo)準(zhǔn)方向發(fā)展。所以始用量宜小，根據(jù)情況增減用量。6)選用保護(hù)腎功能的降壓藥:首選血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑(洛汀新)或血管緊張素拮抗劑(科素亞)類藥物，可使出球小動脈緊張度放松，改善腎血流，保護(hù)腎功能。7)中藥:DN患者到臨床期時(shí)多以脾腎虧虛、血脈瘀阻為多見，以健脾補(bǔ)腎活血化瘀為主要治法。方用濟(jì)生腎氣丸加減。另外，保護(hù)腎臟應(yīng)改善腎臟的周圍環(huán)境，藥適當(dāng)加用通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血藥物，以利于保護(hù)腎臟，我們臨床常用狗脊10 g、川續(xù)斷 10 g、川牛膝 30 g、丹參 30 g、桃仁 10 g、紅花10 g、水紅花子10 g等藥物。

2.2.2 胰島素用量過大，使尿蛋白增加 胰島素用量過大常常發(fā)生低血糖，低血糖可引起兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致血管收縮。腎小球毛細(xì)血管痙攣缺血缺氧，損傷后的毛細(xì)血管通透性增加，蛋白濾過增加而重吸收減少，故蛋白尿增加。另一方面，患者因恐懼發(fā)生低血糖反而使進(jìn)食量大大增加。食量增大使血循環(huán)脂質(zhì)蛋白含量增多，動脈粥樣硬化程度加深，臟器灌注血量不足，最終使心、腦、腎、眼、肌肉及神經(jīng)病變加重，尿蛋白進(jìn)一步加重。

防治:認(rèn)真測體重，根據(jù)體重和血糖合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動，調(diào)整胰島素劑量，減少發(fā)生低血糖反應(yīng)機(jī)率。消除患者怕低血糖的緊張情緒以減少食量，達(dá)到體外應(yīng)用胰島素的目的。

2.3 DM患者見大量蛋白尿

2.3.1 糖尿病腎病中期 1)治療難度很大，擬對癥處理。2)活動應(yīng)量力而行。3)飲食方面，宜進(jìn)清淡、易消化食物，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食?？蛇x牛奶加葡萄干、枸杞子、板栗、山藥、土豆等。4)胰島素控制血糖，將血壓、血糖控制在目標(biāo)范圍。5)中藥:偏陽虛，用金匱腎氣丸;偏陰虛，用六味地黃丸;陰陽氣血虧虛者，用龜鹿二仙膠(人參、枸杞子、龜甲膠、鹿角膠)。

2.3.2 糖尿病合并腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS) 本病與DN中期的大量蛋白尿腎病臨床鑒別較困難，往往需要腎臟穿刺做活檢，但是患者難以接受，于是醫(yī)生和患者很難下決心用激素或者雷公藤，我們常常根據(jù)以下因素選擇應(yīng)用:1)腎病綜合征“三高一低”甚或有血壓高病史，只要用降壓藥有效;2)肌酐、尿素氮不太高也可;3)有貧血，但紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不太低也可用;4)水腫來勢猛，時(shí)間在1年內(nèi)，心、肝、腎功能尚好。

雷公藤的使用:20 mg，3次/d。用藥后2周肝功能未受損、白細(xì)胞未降低，食欲如前者，則可繼續(xù)用2周;若尿蛋白未減少，血漿蛋白有所上升，仍可繼續(xù)用2周;若尿蛋白有所減少，但有反復(fù)，一般情況如前，還可繼用2周。若尿蛋白減少一般情況好就繼用，若出現(xiàn)明顯疲乏、惡心、白血球下降、肝功能受損則停用。

治療中要注意降壓藥、降糖藥、胰島素的調(diào)整。

筆者經(jīng)常使用清熱解毒活血處方:茵陳30 g、梔子10 g、丹參30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、柴胡20 g、黃芩10 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、豬苓30 g、太子參30 g、甘草10 g。

若用雷公藤多苷無效，不要放棄糖皮質(zhì)激素。

2.4 DN腎功能衰竭期

2.4.1 糖尿病腎病4～5期防治 1)應(yīng)注意使患者克服悲觀情緒，保持良好心態(tài)。2)活動應(yīng)量力而行。3)飲食方面，蛋白質(zhì)應(yīng)以牛奶和雞蛋白蛋白為主，膽固醇不高者也可每天加一個(gè)蛋黃。盡量減少植物蛋白攝入，蛋白質(zhì)供給應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率確定。Ccr40～50 mL/min:45～40 g/d;Ccr30～40 mL/min:40～35 g/d;Ccr15～30 mL/min:35～30 g/d;Ccr15 mL/min以下:20～30 g/d;適當(dāng)增加糖類食品。4)西醫(yī)治療:對癥處理很重要，不僅有關(guān)提高患者生存質(zhì)量，延長壽命，而且糾正某些可逆因素，還有助于腎功能保護(hù)。如抗心力衰竭、抗感染、抗貧血、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、補(bǔ)鈣和糾鉀等，都必須重視。透析宜稍早于非糖尿病患者。血肌酐530～710 μmol/L、肌酐清除率10～15 mL/min，即宜考慮透析。腹膜透析為糖尿病晚期腎衰竭患者首選，因?yàn)橛欣谥蟹肿游镔|(zhì)的排出。有條件者，還可以接受腎移植或胰－腎聯(lián)合移植。5)中醫(yī)藥治療:此階段主要病機(jī)是氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停，血脈不活，我們常選用太靈丹:太子參20 g、靈芝20 g、丹參 30 g、牡丹皮 20 g、赤芍 20 g、熟大黃 10 g、紅花20 g、桃仁10 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、枳實(shí)10 g、甘草10 g。6)食療:可應(yīng)用“生血粥”:米50 g、生山藥(或土豆)50 g、板栗2～3個(gè)、大紅棗2～3個(gè)、枸杞子2 g、葡萄干2 g、花生10粒、桂圓肉10個(gè);水果可選蘋果1個(gè)、櫻桃5～10個(gè)、圣女果3～5個(gè)等。

2.4.2 心源性 任何心源性疾病(右心功能不全、心瓣膜病等)使內(nèi)臟慢性持續(xù)瘀血均可引起臟器功能改變，腎瘀血可出現(xiàn)尿量減少、尿蛋白及腎功能減退。防治:治療心源性原發(fā)病為主。加葶藶子30 g、桑白皮30 g、澤蘭 20 g、車前子 30 g、太子參 30 g、麥冬 10 g、五味子10 g。

2.4.3 肝源性 肝炎病毒相關(guān)性腎炎，是指乙(丙或戊)肝病毒感染人體后通過免疫反應(yīng)形成免疫復(fù)合物損傷腎小球，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿或腎病綜合征，晚期可有腎功能不全。

防治:治療原發(fā)病為主。加茵陳30 g、炒梔子20 g、丹參30 g、紅花10 g、桃仁10 g、香附10 g、烏藥10 g。

2.4.4 肺源性 各種肺源性疾病(肺炎、肺不張)使組織持續(xù)缺氧，腎組織組織供氧不足則腎血管發(fā)生痙攣性收縮，出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞甚至腎功能減退。

防治:以治療肺源性原發(fā)病為主。加桑白皮30 g、葶藶子 30 g、大棗10 g、沙參20 g。

3 中醫(yī)特色療法

中早期患者根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如紅光照射法、中藥離子導(dǎo)入法、中藥藥浴療法、針灸、推拿、中藥灌腸等。

晚期患者中藥保留灌腸療法，或用中藥直腸點(diǎn)滴技術(shù)，或用中藥高位結(jié)腸透析療法，皆排毒之意。消渴病腎病晚期腎衰者，灌腸方藥一般可選用清熱泄下、活血解毒、收斂固澀之劑，可用生大黃15～30 g、丹參15～30 g、蒲公英15～30 g、煅牡蠣30 g等，腹?jié)M畏寒者，可酌加溫中散寒之劑，可用大黃附子湯加味，可用上方加炮附子9～12 g，肉桂9～12 g。

藥浴方用升散透達(dá)之劑，如荊芥、防風(fēng)、麻黃、桂枝、地膚子等，也有利于排泄?jié)岫尽?/p>

中藥離子導(dǎo)入技術(shù)，方藥可選用桂枝、小茴香、烏藥、陳皮、枳殼、桃仁、紅花等透達(dá)溫通、理氣導(dǎo)滯、活血化瘀之劑，適用于腰痛、腹脹癥狀突出的患者。

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