介入療法治療顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤126例

蔡 菁，孫愛剛，楊桂侖，劉運(yùn)涌

(臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂276003)

近年來，隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療水平逐漸提高，介入療法已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療方法［1，2］。我們對(duì)126例顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤進(jìn)行科學(xué)分類，并依據(jù)分類采用規(guī)范的血管內(nèi)介入療法進(jìn)行治療，療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2008年1月～2012年12月臨沂市人民醫(yī)院收治的顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈126例，男68例，女58例;年齡26～76歲。CT檢查證實(shí)顱內(nèi)出血106例，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血87例(Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ級(jí)38例、Ⅱ級(jí)32例、Ⅲ級(jí)14例、Ⅳ級(jí)2例、V級(jí)1例)，顱內(nèi)血腫15例(破入腦室8例)，腦室出血4例;20例未出血病例中表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例、癲癇4例，因腦梗死進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤4例，因頭痛頭暈經(jīng)CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6例。87例蛛網(wǎng)膜下腔出血者經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤76例，經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤11例;其余39例行MRA檢查確診。126例患者中，動(dòng)脈瘤位于眼動(dòng)脈6例、后交通動(dòng)脈38例、大腦前動(dòng)脈6例、前交通動(dòng)脈32例、大腦中動(dòng)脈8例、基底動(dòng)脈頂端27例、大腦后動(dòng)脈6例、小腦后下動(dòng)脈3例。瘤頸寬度1．6～6．8 mm。寬頸動(dòng)脈瘤58例，分葉狀或不規(guī)則形狀動(dòng)脈瘤36例。11例動(dòng)靜脈瘺(AVF)、動(dòng)靜脈畸形(AVM)合并動(dòng)脈瘤，8例伴頸動(dòng)脈狹窄，4例伴椎基底動(dòng)脈狹窄。

1．2 介入治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血者，予鎮(zhèn)靜、抗血管痙攣、擴(kuò)容等治療，擬置入支架者，術(shù)前2 h口服拜阿司匹林300 mg、氯吡咯雷300 mg。擇期手術(shù)擬置入支架者，術(shù)前3 d口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡咯雷75 mg/d。②術(shù)中處理:患者全麻后手術(shù)。先行DSA檢查，并行3D旋轉(zhuǎn)成像，明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、形狀及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。82例蛛網(wǎng)膜下腔出血者接受急診治療，術(shù)中靜脈泵注尼莫通。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6(8)F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置導(dǎo)引導(dǎo)管于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段C1水平、椎動(dòng)脈C2水平。選用EV3公司Rebar-18(27)支架導(dǎo)管，塑成J形。彈簧圈微導(dǎo)管Echelon-10(14)依據(jù)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈形態(tài)塑形。Marathon微導(dǎo)管塑成J形或不塑形。根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、瘤頸寬度等制定治療策略。58例寬頸動(dòng)脈瘤用支架輔助彈簧圈填塞:依據(jù)3D成像選擇最佳工作角度(清晰顯示瘤頸與載瘤動(dòng)脈)，首先用同軸技術(shù)，在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將支架導(dǎo)管置于載瘤動(dòng)脈動(dòng)脈瘤以遠(yuǎn)1～2 cm，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，選定適當(dāng)規(guī)格的脫卸彈簧圈(GDC)，將其逐個(gè)送入動(dòng)脈瘤直至致密填塞動(dòng)脈瘤(其中采用支架先釋放技術(shù)12例、支架半釋放技術(shù)28例、支架后釋放技術(shù)18例)。術(shù)后先撤出彈簧圈微導(dǎo)管，再解脫支架，撤出支架導(dǎo)管。另68例單純用GDC填塞。11例AVF、AVM合并動(dòng)脈瘤者，術(shù)中同時(shí)用Onyx-18(34)膠進(jìn)行AVF、AVM栓塞，其中1例大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端AVF并A3段動(dòng)脈瘤術(shù)中用GDC+Onyx-18膠閉塞A3段。8例伴有頸動(dòng)脈狹窄及4例伴有椎基底動(dòng)脈狹窄的患者同時(shí)或分期行支架成形術(shù)。1例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞者和2例煙霧病者術(shù)后行顳淺動(dòng)脈(STA)—大腦中動(dòng)脈(MCA)搭橋術(shù)，1例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞者和3例煙霧病者術(shù)后行腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈融合術(shù)(EDAMS)。③術(shù)后處理:蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血者，術(shù)后行腰大池引流或腰椎穿刺引流術(shù);支架置入者術(shù)后3 d內(nèi)低分子肝素0．4 mL皮下注射、2次/d，同時(shí)口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡咯雷75 mg/d，6周后停服氯吡咯雷，拜阿司匹林100 mg/d長期服用。

2 結(jié)果

126例動(dòng)脈瘤瘤腔致密栓塞83例，瘤頸殘留38例，瘤腔大部分栓塞5例。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂3例，均為小動(dòng)脈瘤在填塞過程中彈簧圈穿出瘤壁所致，經(jīng)進(jìn)一步填塞治愈。1例前交通動(dòng)脈瘤完全栓塞后血管造影對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段不顯影，術(shù)后出現(xiàn)短期精神癥狀及對(duì)側(cè)肢體輕偏癱，經(jīng)抗凝、擴(kuò)容治療恢復(fù)。2例彈簧圈尾端突入載瘤動(dòng)脈，術(shù)后無癥狀。死亡1例。接受STA-MCA搭橋術(shù)及EDAMS治療的病例仍在隨訪中，未再出現(xiàn)出血、缺血癥狀。

3 討論

顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤包括先天性血流異常所致的動(dòng)脈瘤(如胚胎大腦后動(dòng)脈血流異常所致的后交通動(dòng)脈瘤)，煙霧病所致的動(dòng)脈瘤，腦供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞所致的動(dòng)脈瘤，高流量的AVM、AVF所致的供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤。持續(xù)的血液高流動(dòng)狀態(tài)增加了血管壁的機(jī)械應(yīng)力，導(dǎo)致血管壁肌層變薄，血管壁外凸而發(fā)生動(dòng)脈瘤;動(dòng)脈末端閉塞導(dǎo)致代償血管的血流壓力增高易發(fā)生動(dòng)脈瘤［3］。

對(duì)于顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，應(yīng)依據(jù)分類采用規(guī)范的血管內(nèi)介入療法進(jìn)行治療。①先天性血流異常所致的動(dòng)脈瘤:盡量用彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤，未破裂的寬頸動(dòng)脈瘤可同期置入支架以改善血流導(dǎo)向，防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā);寬頸動(dòng)脈瘤破裂者可同期或二期置入支架以改善血流導(dǎo)向。②高流量的AVM、AVF所致供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤:先盡量用彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤，同時(shí)栓塞 AVM、AVF［4～6］;寬頸動(dòng)脈瘤可同期或二期植入支架以改善血流導(dǎo)向;對(duì)顱內(nèi)遠(yuǎn)端血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈填塞很難達(dá)到致密栓塞，且很容易發(fā)生缺血事件［7～9］，用 Onyx-18 結(jié)合彈簧圈填塞能致密栓塞［10］。③煙霧病所致的動(dòng)脈瘤:因煙霧病導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤更易破裂出血［11］，盡量用彈簧圈致密填塞，盡量不置入支架，以防支架內(nèi)血栓導(dǎo)致血管狹窄或閉塞;二期行顱內(nèi)外血流重建術(shù)，以防動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。④腦供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞所致的動(dòng)脈瘤:盡量用彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤，盡量不置入支架;同時(shí)或二期行狹窄支架成形術(shù)、閉塞開通術(shù)或顱內(nèi)外血流重建術(shù)。

血流動(dòng)力學(xué)變化被認(rèn)為是影響動(dòng)脈瘤轉(zhuǎn)歸最重要的因素之一。AVM及AVF的徹底栓塞、血管狹窄支架成形、血管閉塞的再通、顱內(nèi)外血流重建等降低了載瘤動(dòng)脈的血流，減輕了血管壁的機(jī)械應(yīng)力，從而治愈動(dòng)脈瘤并預(yù)防其復(fù)發(fā)。寬頸動(dòng)脈瘤采用支架輔助栓塞治療，除能提高栓塞成功率和載瘤動(dòng)脈通暢性外，還可使載瘤動(dòng)脈曲度變小，減輕了血流對(duì)瘤頸部的沖擊，降低復(fù)發(fā)率［12，13］。本組 126 例，采用支架輔助彈簧圈填塞或單純彈簧圈填塞治療，療效良好。對(duì)于顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，治愈動(dòng)脈瘤和維護(hù)腦供血都很重要，術(shù)前制定相應(yīng)的個(gè)體化栓塞治療策略，能增加手術(shù)的安全性、有效性。

［1］劉建民，許奕，洪波，等．復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介人治療［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(8):800-802．

［2］張全斌，孫繼平，張翔，等．Micrus彈簧圈治療急性破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的初步體會(huì)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(7):659-660．

［3］于金錄，許侃，王宏磊，等．13例煙霧病及其綜合征合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介人治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(10):871-873．

［4］王君，李寶民，李生，等．出血性腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤的栓塞治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(3):169-171．

［5］隋大立，毛穎，趙繼宗．動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤的治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(4):478-480．

［6］許奕，劉建民，洪波，等．腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療［J］．介入放射學(xué)雜志，2004，13(6):208-210．

［7］ Nussbaum ES，madison MT，Goddard JK，et al．Peripheral intracranial aneurysms:management challenges in 60 consecutive cases［J］．J Neurosurg，2009，110(6):7-13．

［8］Peluso JP，vain Rooij WJ，Sluzewski M，et al．Distal aneurysms of cerebellar arteries:incidence．clinical presentation．a(chǎn)nd outcome of endovascular parent vessel occlusion［J］．AJNR Am J Neuroradiol，2007，28(6):1573-1578．

［9］金永健，孫基棟，劉海生，等．Onyx膠治療腦動(dòng)靜脈畸形相關(guān)動(dòng)脈瘤二例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(10):911-913．

［10］Cekirge HS，Saatci I，Geyik S，et al．Intrasaccular combination of metallic coils and Onyx liquid embolic agent for the endovascular treatment of cerebral aneurysms［J］．J Neurosurg，2006，105(8):706-712．

［11］Hosoda Y，Ikeda E，Hirose S．Hietopathological studies on spontaneous occlusion of the circle of Willis(cetebrovascularMoyamoya disease)［J］．Clin Neurol Neurosurg，1997，99(Suppl 2):203-208．

［12］陳剛，李俊，秦尚振，等．煙霧病合并動(dòng)脈瘸的臨床診治探討［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(4):391-396．

［13］黃清海，吳永發(fā)，劉建民，等．支架輔助栓塞治療寬頸前交通動(dòng)脈瘤的血管形態(tài)學(xué)改變研究［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(5):466-469．