舒適護(hù)理在無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用

徐巧仙

（浙江省武義縣中醫(yī)院，浙江 武義321200）

舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化的、創(chuàng)造性的有效護(hù)理模式，它使人在生理、心理、社會、心靈上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，降低不愉快的程度[1]。無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）因不需要建立有創(chuàng)的人工氣道而進(jìn)行輔助通氣，從而避免了有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，保留了正常的生理功能，患者仍保留呼吸道防御功能和自主咳嗽能力，也能說話，同時(shí)又縮短了機(jī)械通氣和住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間。但在臨床使用過程中，常常因各種原因?qū)е滦Ч患焉踔潦?。其中最常見的原因是患者感覺不舒適而不能耐受。我們針對12例因COPD引起呼吸衰竭的NIPPV患者出現(xiàn)的不適，運(yùn)用舒適護(hù)理，使患者克服或減輕各種不適，NIPPV治療過程順利，縮短了患者上機(jī)時(shí)間。

1 臨床資料

2010年10月～2012年4月，我科收治的慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)共12例，其中男性7例，女性5例，年齡42～72歲。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)2～14d，間斷應(yīng)用呼吸機(jī)11例，1例為全天應(yīng)用。1例患者放棄治療自動出院，1例患者病情惡化死亡。采用調(diào)查詢問的方法，對接受NIPPV的患者逐個(gè)詢問，了解其存在的不適感覺。結(jié)果心理緊張、恐懼（首次上機(jī)），感覺不適11例；咳嗽、咳痰、說活、飲水進(jìn)食不便7例；鼻梁、頰部壓痛，皮膚損傷2例；呼吸道干燥2例；鼻梁根部漏氣刺激雙眼1例；腹脹1例。

2 舒適護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 上機(jī)前耐心宣教鼓勵配合，減少人機(jī)對抗

初次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，加上陌生的環(huán)境，大多數(shù)存在有焦慮、急躁等負(fù)性心理，護(hù)理人員應(yīng)以熱情的態(tài)度、親切的笑容、詳細(xì)地為患者講解無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的目的、方法、治療過程中如何配合、可能出現(xiàn)的情況，創(chuàng)建良好的心理環(huán)境，使患者減輕緊張、恐懼等心理壓力，達(dá)到主動配合的目的。根據(jù)患者不同的情況采取不同的心理護(hù)理，給予理解、同情、關(guān)心體貼，鼓勵其家屬配合，盡量降低患者的心理壓力，使其積極配合治療。在護(hù)理過程中，與患者建立互信關(guān)系，調(diào)動患者的主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病及堅(jiān)持治療的信心，配合機(jī)械通氣，減少人機(jī)對抗，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

2.1.2 由于機(jī)械通氣造成患者不能自由說話和由此導(dǎo)致的溝通障礙，可引起患者的心理不適，如患者想了解病情、表達(dá)他們的需要等，特別是在機(jī)械通氣期間想說話及與醫(yī)護(hù)人員溝通等，我們要做好疾病宣教，告訴患者一些有關(guān)病情、治療的信息；仔細(xì)觀察病情，關(guān)心患者，了解患者的個(gè)性和特點(diǎn)，及時(shí)了解其心理及生理需要，消除由溝通障礙引起的焦急和無助。在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療中，與患者建立非語言交流渠道，患者戴面罩而影響語言交流，教會患者與醫(yī)務(wù)人員交流的具體方法，如擊掌、打手勢、點(diǎn)頭、搖頭或傳呼器呼喚醫(yī)務(wù)人員等方法，使患者感到安全。

2.1.3 正確認(rèn)識患者的交往需求，介紹相似成功病例給患者；病情穩(wěn)定的通氣患者，可允許患者家屬陪伴；指導(dǎo)家屬給予患者充分的支持；加強(qiáng)醫(yī)患、護(hù)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，增加患者安全感、信賴感。

2.2 環(huán)境的護(hù)理 為患者營造一個(gè)安靜，光線及溫度適宜的就醫(yī)環(huán)境。重視設(shè)備、裝飾的舒適性，被褥、床墊、枕頭柔軟整潔，汗?jié)窦拔廴镜奈锲芬皶r(shí)更換，避免患者受到感官刺激。病房里呼吸機(jī)工作及報(bào)警聲音、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲等，對患者是種不良刺激，應(yīng)注意合理設(shè)置報(bào)管上下限，以免對患者患者造成更多的不適。另外，還應(yīng)注意患者身上各種管道的不適，特別是球管、呼吸機(jī)管道等，每個(gè)翻身動作都注意避免擺動或牽拉。注意患者冷暖不適，根據(jù)皮溫、室溫情況加減蓋被。

2.3 操作護(hù)理

2.3.1 盡量減少治療中的不舒適感，使用呼吸機(jī)前，準(zhǔn)確測量患者呼吸、脈搏及血氧飽和度，選擇適合患者的通氣模式，按對照表參考值來選擇IPAPmax，升壓時(shí)間500～900ms，打開濕化器，無創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常時(shí)連接面罩。要注意觀察患者的感受及主訴，在第1h要守護(hù)在患者身邊，每5～10min調(diào)節(jié)參數(shù)1次，特別是IPAP，直至感到舒適止（保證血氧飽和度在90%以上），并注意檢測漏氣鏈及潮氣量。

2.3.2 保持氣道通暢，做好清理呼吸道分泌物的護(hù)理。吸痰痛苦的主要原因是憋氣及惡心?；颊叩臍獾烙刑禃r(shí)亦有憋氣的不適，清除痰液是消除此不適的方法，但吸痰前要向清醒的患者解釋清楚，取得配合。吸痰應(yīng)選擇大小合適、柔軟的吸痰管，吸痰時(shí)壓力不要太大，每次吸痰時(shí)間不宜超過15s，為了防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣和低氧血癥，吸痰前后給予純氧吸入1～3min，并注意觀察患者心率、SpO2的變化。更要注意患者的面部表情、四肢的動作所表現(xiàn)的痛苦程度，做為判斷患者缺氧和停止吸痰的參考指標(biāo)。衰竭患者首選鼻罩通氣，張口呼吸或重癥呼衰的患者應(yīng)選鼻面罩。病情穩(wěn)定后可換用鼻罩通氣以增強(qiáng)耐受性。因BiPAP呼吸機(jī)內(nèi)置自動漏氣補(bǔ)償系統(tǒng)，即便存在一定程度的漏氣，呼吸機(jī)本身可自動調(diào)節(jié)流速，維持設(shè)定的壓力。因面罩與皮膚的接觸小宜過緊，讓患者躺下后閉口平靜呼吸，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，感覺舒適，固定帶松緊程度以能容納2個(gè)手指為宜。

2.4 臥位的護(hù)理 機(jī)械通氣患者長期臥床，常有體位不適感。對清醒的患者要詢問其體位是否舒適，協(xié)助患者取舒適體位，重癥患者每2h翻身叩背、每日用溫?zé)崴料雌つw1次，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。每變換一次體位都要注意患者是否真正舒適，給予軟墊墊好，保持肢體的舒適。協(xié)助患者翻身時(shí)，要先理順各種管道后翻身，并協(xié)助患者活動肢體、被動按摩或坐起。根據(jù)患者的需要適時(shí)調(diào)整床頭的高低，以利于患者呼吸，防止肺部感染。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 減輕壓痛，預(yù)防壓傷 （1）減輕鼻梁、頰部壓痛，避免皮膚損傷，選擇合適的鼻／面罩；（2）在連接鼻面罩時(shí)，在鼻根部、鼻翼兩側(cè)皮膚各墊一塊小棉片，枕部可墊一塊治療巾或手帕，以減少頭發(fā)滑動影響鼻面罩固定；（3）經(jīng)常了解患者的感受及觀察皮膚的受壓情況。

2.5.2 避免胃腸脹氣 （1）輕癥的患者或配合良好的患者首選鼻罩通氣時(shí)，指導(dǎo)清醒的患者閉口呼吸。重癥患者使用鼻面罩時(shí)，需在病情穩(wěn)定后選用鼻罩通氣；（2）使用鼻面罩時(shí)，給予適當(dāng)?shù)奈鼩鈮海↖PAP）?；颊吣褪芗s20min后逐漸增加，至患者感覺最舒適的通氣壓力（0.18～1.96kPa）；EPAP（0.29～0.5kPa）。面罩內(nèi)壓力不應(yīng)＞2.45kPa；（3）對不協(xié)調(diào)的患者可調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間以增加人機(jī)協(xié)調(diào)及舒適度；（4）必要時(shí)可予插胃管減壓。

3 討論

無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用為慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭治療提供了有利手段。但很多患者由于感覺不舒適而不愿接受無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療。舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化的、創(chuàng)造性的、有意義的護(hù)理模式，是人文關(guān)懷的具體體現(xiàn)，讓患者身心處于最佳狀態(tài)，更好的配合治療。它通過對護(hù)理活動和舒適的研究，使患者在心理、生理、社會交往等方面達(dá)到愉快的狀態(tài)或縮短、降低不愉快的程度，使患者身心處于最佳狀態(tài)，以便更好地配合治療，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)以患者的舒適為護(hù)理的重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員除目前的護(hù)理活動外，還應(yīng)加強(qiáng)對患者舒適護(hù)理方面的研究，使我們的護(hù)理更加注重患者的舒適和感受。使機(jī)械通氣順利進(jìn)行，達(dá)到治療的目的，從而能減少人機(jī)對抗，縮短機(jī)械運(yùn)氣時(shí)間。

[1]張憲，朱光君.舒適護(hù)理與實(shí)踐研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（6）：409－410.