定期尿激酶加肝素停留封管對頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管功能的影響

蔡曉燕 潘蓉 劉玉玲

（解放軍總醫(yī)院南樓透析室，北京100853）

良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行和充分透析的關(guān)鍵，中心靜脈置管是建立血液凈化治療血管通路的常用方式[1]，而規(guī)范化的封管方法則是保障導(dǎo)管通暢的重要環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)各透析中心無統(tǒng)一封管方法，大多數(shù)采用傳統(tǒng)肝素液封管，但這種封管方式卻易引起導(dǎo)管失功，妨礙了它的正常應(yīng)用。導(dǎo)管失功是指不能獲得或維持足夠的血液透析所需要的體外循環(huán)血流量，國內(nèi)透析患者，一般將導(dǎo)管血流量低于250～300ml／min定義為導(dǎo)管失功[2]。血栓形成是導(dǎo)管失功的常見原因，國外報道發(fā)生率為29%[3]。為了減少血栓形成，提高導(dǎo)管長期通暢率，我們采用定期尿激酶加肝素停留24h封管，與常規(guī)肝素封管進(jìn)行比較，觀察其對預(yù)防導(dǎo)管栓塞的作用，以期能夠為臨床實現(xiàn)中心靜脈置管封管的標(biāo)準(zhǔn)化提供進(jìn)一步的試驗依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年1月～2011年12月在本院透析室使用頸內(nèi)靜脈置管、年齡在65歲以上的老年病人62例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸內(nèi)靜脈置管每周透析3次，4～4.5h／次，血流速度維持在250～300ml／min以上；（2）無活動性出血及出血傾向，無對尿激酶藥物過敏的患者。將患者由隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列號隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組31例，兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管使用及護(hù)理方法 每組病人透析時用碘伏消毒出口及導(dǎo)管的動靜脈接頭，去除肝素帽，先抽出保留在導(dǎo)管內(nèi)的肝素和部分殘余血液，若有血凝塊應(yīng)完全抽出，注入首劑量肝素，或直接連接透析管路進(jìn)行常規(guī)透析，透析結(jié)束時，常規(guī)消毒導(dǎo)管動靜脈接頭，用生理鹽水20ml正壓脈沖式?jīng)_盡導(dǎo)管內(nèi)血液并夾閉導(dǎo)管，將動靜脈端導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈后，再根據(jù)管腔容積在導(dǎo)管的動靜脈端分別注入不同封管液1.4～1.6ml，并以一次性肝素帽封口，隔日更換敷料和重新封管1次。

1.2.2 封管液配比方法 對照組用100mg肝素鈉注射液加生理鹽水2ml，配成每毫升含肝素25mg的封管液，觀察組用100 000U尿激酶溶于2ml生理鹽水加100mg肝素鈉注射液，配成每毫升含尿激酶25 000U肝素25mg的封管液。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測兩組病人透析時實際血流量、導(dǎo)管不暢率、導(dǎo)管留置時間、封管前后測定活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time APTT）、凝血酶原時間（pro－thrombin time PT）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）定量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（±s）表示。兩組之間比較用t檢驗進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管功能比較

表2 兩組患者封管前后出凝血指標(biāo)比較

3 討論

3.1 隨著《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的頒布，規(guī)范了血液透析的大量操作流程，但對中心靜脈置管的透析患者如何封管，還沒有統(tǒng)一規(guī)范的方法。本研究采用25 000U／ml的尿激酶加25mg／ml肝素溶液按導(dǎo)管標(biāo)稱容量停留24h封管，最大限度地降低了導(dǎo)管失功的可能。對凝血功能的監(jiān)測結(jié)果表明，對患者凝血功能無明顯影響，不增加患者的出血風(fēng)險。這可能與小劑量尿激酶嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)稱容量封管和本身的作用特點有關(guān)：尿激酶具有血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓作用，而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能，不影響血小板的數(shù)量和功能[4]。

3.2 導(dǎo)管失功是中心靜脈透析患者常見的并發(fā)癥之一，血栓形成是導(dǎo)管失功的常見原因。有文獻(xiàn)報道，導(dǎo)管留置時間超過3個月的患者中，導(dǎo)管栓塞引起的導(dǎo)管功能不良發(fā)生率高達(dá)59%[5]。為預(yù)防血栓堵管，各透析中心采用常規(guī)肝素液封管，但不能降低中心靜脈導(dǎo)管栓塞的發(fā)生。對于導(dǎo)管血栓形成，國內(nèi)外大多采用尿激酶溶栓的治療方法[6]，經(jīng)臨床觀察，用大劑量的尿激酶溶栓治療效果是可以肯定的，但同時也增加了出血的副反應(yīng)，因此，采取積極有效的封管方式尤為必要。本研究表明，在不增加出血風(fēng)險的前提下，采用25 000U／ml的尿激酶加25mg／ml肝素溶液停留24h封管，上機(jī)前發(fā)生抽吸導(dǎo)管不暢事件及透析過程中流量不暢時，需護(hù)理干預(yù)的例次明顯少于對照組，改善了導(dǎo)管的功能，減少了病人的痛苦，同時減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。

3.3 老年透析患者血管條件差，建立內(nèi)瘺的成功率低，中心靜脈置管成為他們血液凈化治療血管通路的常用方式，而導(dǎo)管功能的通暢程度直接影響到透析效果，也影響到護(hù)患關(guān)系。許多患者認(rèn)為，導(dǎo)管發(fā)生栓塞是與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，導(dǎo)管栓塞的發(fā)生增加了患者的焦慮感和恐懼感。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用尿激酶加肝素方法封管后，導(dǎo)管功能通暢度明顯升高，留置時間明顯增長，大大增強(qiáng)了患者對護(hù)理人員技術(shù)操作的信心。

3.4 本研究表明，使用藥物濃度為25 000U／ml的尿激酶注射液加25mg／ml肝素溶液封管和常規(guī)肝素溶液封管，兩者對患者凝血功能影響無差別，均不增加患者出血風(fēng)險。肝素封管法，易發(fā)生導(dǎo)管栓塞，影響透析效果，增加了病人的痛苦，而尿激酶加肝素封管法，明顯改善了導(dǎo)管功能，操作簡單易行，安全有效，值得臨床推廣。

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[5]王玉柱.血液透析血管通路進(jìn)展[J].中國血液凈化，2008，2：407－410