小兒化膿性髖關節(jié)炎的護理體會

毛玉蘭 郭嵐峰

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院骨科，江蘇 南京210008）

化膿性髖關節(jié)炎是由細菌侵入髖關節(jié)內(nèi)引起的。細菌可通過血源播散、經(jīng)創(chuàng)傷或手術傷口直接接種、或者由鄰近部位的骨髓炎或蜂窩織炎蔓延而來。本病多發(fā)生在幼兒患者中。診斷的延遲和治療不及時是化膿性髖關節(jié)炎晚期并發(fā)癥最常見的原因。我科2010年1月～2011年12月共收治13例化膿性髖關節(jié)炎，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例化膿性髖關節(jié)炎患兒中，新生兒1例，1～4個月6例，5～7個月3例，2～9歲3例。男7例，女6例，均為單側(cè)，其中左側(cè)9例，右側(cè)4例，X片顯示髖關節(jié)脫位5例，半脫位1例。就診原因：嬰幼兒為食欲差，患側(cè)下肢被動活動時哭鬧，患髖周圍腫脹、壓痛而就診；有表達能力的患兒則因患髖疼痛、活動受限伴發(fā)熱而就診。體溫：39℃以上者3例，38～38.9℃者5例，37.9～36℃者5例。

1.2 治療 （1）根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏試驗選用有效足量的抗生素；（2）少量多次輸血、血漿支持治療；（3）患肢牽引制動；（4）髖關節(jié)穿刺、沖洗、引流。早期徹底有效地治療是保存髖關節(jié)功能的關鍵。

1.3 結(jié)果 本組13例中4例因經(jīng)濟問題在治療15～20d終止住院治療，2例給予pavlik支具固定。其余9例通過有效的治療，定期復查血常規(guī)、血沉，在正常范圍之內(nèi)，5例給予pavlik支具固定，出院后定期復查。2例并發(fā)病理性髖關節(jié)脫位，再次入院行“pemberton骨盆截骨加股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨術”治療。

2 護理

2.1 心理護理 對有表達能力的患兒，因患肢疼痛、術后長期臥床生活不能自理、持續(xù)灌洗以及靜脈輸液等原因，易產(chǎn)生煩躁不安、緊張焦慮及恐懼等心理，護理人員要及時與患兒溝通，講解疾病的治療經(jīng)過，消除其緊張、焦慮、恐懼的心理，促使患兒主動配合治療。對年齡較小的患兒，各項治療及護理盡量集中一起做，減少患兒哭鬧。

2.2 加強營養(yǎng) 由于疾病導致大量營養(yǎng)物質(zhì)消耗，致使病人體質(zhì)較差，必須重視飲食護理。給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物清淡易消化飲食，增強抵抗力，促進康復，同時鼓勵患兒多飲水，以補充水分的缺失。必要時給予少量輸血、血漿，以增強機體抵抗力。

2.3 生命體征的觀察 嚴密觀察患兒的意識、面色，按時測量體溫、脈搏、呼吸。高熱患兒采用藥物與物理降溫相結(jié)合，使用退熱劑時應密切觀察病情變化。

2.4 髖關節(jié)持續(xù)灌洗 （1）妥善固定沖洗引流管，避免管腔扭曲、受壓。輸入管的輸液瓶應高于患肢60～70cm，引流管與一次性引流袋相連，引流袋位置應低于患肢50cm；（2）根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗遵醫(yī)囑用抗生素加500ml生理鹽水q 8h持續(xù)沖洗：術后1～2d引流管易被膿液、凝血塊、壞死組織堵塞，每日快速沖洗8 000ml左右，同時每隔2h快速滴注1～2min，擠壓引流管數(shù)次，防止引流物阻塞管腔。持續(xù)沖洗3d后，沖洗液酌情減至3 000～4 000ml／d，10d后因肉芽生長，病灶變小，沖洗液可減至1 500～2 000ml／d；（3）密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、澄清度及量，及時準確記錄，嚴格交接班，保持出入量的平衡。本組患兒中有2例因入量和出量不符，切口敷料潮濕，及時通知管床醫(yī)生，打開敷料，檢查滲出的原因是腐爛脫落的組織將管腔堵塞，及時排除；（4）每日更換引流袋，注意無菌操作，引流管連接處用碘伏消毒，更換引流袋時應防止引流袋高于傷口，避免發(fā)生逆行感染；（5）拔管：嚴格掌握拔管指征[1]，一般持續(xù)灌洗時間為2～3周，若患兒體溫穩(wěn)定于正常范圍3d以上，關節(jié)周圍無紅腫，引流液澄清，引流液3次常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)均為陰性，方可拔管。拔管前停止灌洗，用一次性負壓吸引器持續(xù)吸引1～2d，切口內(nèi)無滲液引出即可拔出引流管。本組患兒沖洗時間為6～20d。

2.5 Pavlik支具護理 Pavlik支具固定治療嬰兒化膿性髖關節(jié)炎病理性脫位，治愈率高達90.5%[2]，并有護理簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，成為一種新的治療手段。首先讓患兒家長明確Pavlik支具固定的基本原理是依靠重力達到自然復位[3]，在支具內(nèi)保持髖關節(jié)與膝關節(jié)屈曲位，使髖周肌肉尤其是內(nèi)收肌疲勞，從而在大腿的重力作用下使患兒下肢自然外展，使髖關節(jié)逐漸復位。初次用Pavlik支具固定，患兒取仰臥位，兩大腿外側(cè)不要襯墊，使髖關節(jié)依靠下肢的重量自然回落到外展位。在超聲波檢查顯示髖關節(jié)復位后，仰臥時大腿兩側(cè)各襯墊一小枕，避免髖關節(jié)過度外展[4]。支具固定松緊要適度，支具牽引過緊可引起脊柱側(cè)彎或壓迫腘窩血管、神經(jīng)致肢體壞死[5]，過松則起不到固定的作用，支具的胸帶與身體間以能插入2手指為宜。抱患兒時要將患兒兩腿分開騎跨于自己腹部或?qū)⑹址庞诨純簝赏戎g托住臀部，使兩腿保持分開狀態(tài)。支具固定期間注意觀察患兒雙足皮膚溫度、顏色、毛細血管反應、腫脹、感覺、運動情況，如發(fā)現(xiàn)肢體末梢顏色青紫或蒼白，要立即松解支具，及時到醫(yī)院就診。

3 討論

3.1 化膿性髖關節(jié)炎最嚴重的感染后遺癥常見于兒童患者，特別是治療被延誤時?；純嚎捎泄趋康钠茐?，并可因關節(jié)內(nèi)壓力升高和炎性滲出造成缺血性壞死。急性化膿性髖關節(jié)炎的診斷比較困難，尤其是在新生兒中，他們對炎癥的反應遲鈍，如紅、腫、熱、痛等癥狀可極輕微或不出現(xiàn)。Nade[6]提出治療急性化膿性關節(jié)炎的三項基本原則：（1）關節(jié)必須進行適當?shù)囊?；?）必須給予抗生素以減輕膿毒感染的全身反應；（3）關節(jié)必須置于一個穩(wěn)定的位置。

3.2 本組患兒中，尤其是新生兒急性化膿性髖關節(jié)炎的早期癥狀多表現(xiàn)哭鬧不安、發(fā)熱、不進食，細心的家長可發(fā)現(xiàn)患兒一側(cè)下肢拒動。我們把嬰兒的躁動不安、發(fā)熱、無原因的啼哭和一側(cè)下肢屈曲不活動、髖關節(jié)被動活動時有肌痙攣的抵抗感，定為急性化膿性髖關節(jié)炎早期的特征性臨床癥狀和體征，在護理時細心觀察，及時與醫(yī)生聯(lián)系，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 護理中應注意：（1）在早期尤其是術后1～2h需快速沖洗，防止凝血塊阻塞；（2）經(jīng)常檢查沖洗引流管是否通暢，尤其是患者體位改變時，易造成管道的扭曲和受壓；（3）在感染期間，患肢要嚴格制動，本組患兒均給予皮牽引、石膏固定、Pavlik支具，既可限制患肢活動、減少疼痛，預防病理性骨折，又可預防因活動過劇造成管道阻壓。

3.4 患兒出院后，由于病情需要，需繼續(xù)佩戴Pavlik支具，告知家長支具必須24h連續(xù)使用，除洗澡換衣外，不可隨意取下支具，以免影響治療效果[7]。洗澡換衣要2人合作，一人手放于患兒兩腿之間，另一手將患肢大腿輕輕托起，使髖關節(jié)屈曲80°～90°，禁忌兩腿并攏及患髖伸直。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科護理學[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：1121－1122.

[2]史立偉，馬瑞雪，吉士俊.Pavlik支具治療嬰兒髖關節(jié)脫位的隨訪觀察[J].中華小兒外科雜志，2004，25（1）：58－61.

[3]Mubarak SJ，Bialik V，Pavlik：the man and his method[J].J Pediatric Orthopaedics，2003，（3）：342－346.

[4]唐凱，樓躍，張志群，等.Pavlik挽具治療嬰兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位的臨床觀察[J].江蘇醫(yī)藥，2008，34（5）：524－525.

[5]馬才英，石得璋.連身挽具治療新生兒股骨干骨折[J].中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（9）：60－62.

[6]Nade S.Acute haematogenous osteomyelitis in infancy and childhood[J].J Bone Joint Surg Br.1983，65（2）：109－119.

[7]謝鑑輝，易銀芝，董林.暖箱內(nèi)懸吊牽引配合Pavlik挽具治療新生兒股骨干骨折的護理[J].護士進修雜志，2008，23（22）：2088－2089.