巧用路志正脾胃升降學(xué)說治療閉經(jīng)驗(yàn)案舉隅

冉青珍 路 潔 指導(dǎo) 路志正

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科（廣州510120）

國醫(yī)大師路志正崇尚脾胃學(xué)說，在李杲《脾胃論》學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合70余載的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，形成了在當(dāng)今社會(huì)因時(shí)制宜的脾胃治療大法，提出了調(diào)理脾胃十八字訣：“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化常”可謂其脾胃升降學(xué)說的精髓。路師認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，脾主運(yùn)化而胃主受納，脾惡濕而胃喜潤。五臟六腑功能的發(fā)揮離不開脾胃化生氣血的資助與氣機(jī)升降的樞紐作用?！皟?nèi)傷脾胃，百病由生”。路師治療慢性疾病疑難雜癥，常從脾胃入手。通過促進(jìn)中焦脾胃的氣機(jī)升降來帶動(dòng)四肢百骸的氣血運(yùn)行，治病過程中不忘對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，灌輸正確的飲食習(xí)慣與營養(yǎng)觀念。在婦科疾病的治療中，閉經(jīng)是路師運(yùn)用脾胃學(xué)說尤顯特色與療效的一個(gè)病種。筆者運(yùn)用路老的學(xué)術(shù)思想治療閉經(jīng)，每每取得可喜療效，舉驗(yàn)案2例，以供同道參考。

閉經(jīng)是指女子年逾18周歲，月經(jīng)尚未來潮，或月經(jīng)周期已建立后又中斷6個(gè)月以上者，前者為原發(fā)性閉經(jīng)，后者為繼發(fā)性閉經(jīng)。張景岳在《婦人規(guī)》中對于月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)理進(jìn)行了如下闡述：“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施瀉于腎，以灌溉一身，在男子則化而為精，婦人則上為乳汁，下歸血海而為經(jīng)脈”。路師認(rèn)為，婦女以沖任為本，沖為血海而隸屬陽明，任主胞胎而聯(lián)系太陰。月經(jīng)以血為用，脾胃運(yùn)化水谷，化生氣血“源源而來”，胞宮方能按時(shí)滿溢而產(chǎn)生規(guī)律的月經(jīng)。因此治療調(diào)理脾胃升降在閉經(jīng)治療中有重要意義。筆者自有幸拜路老為師，運(yùn)用路老的學(xué)術(shù)思想治療閉經(jīng)，每每取得可喜療效，現(xiàn)舉驗(yàn)案2例，以供同道參考。

案一 劉某，女19歲，2011年11月14日初診。主訴：閉經(jīng)4個(gè)月。患者14歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律。8個(gè)月前來京務(wù)工后即出現(xiàn)月經(jīng)衍期來潮。至今月經(jīng)4個(gè)月未至。疲倦乏力，記憶力減退，常因思念家鄉(xiāng)父母而注意力不集中。胃納一般，常以瓜果零食代替正常進(jìn)餐，并嗜辛辣冷飲。日間思睡而夜眠不實(shí)。小腹空墜，帶下不多，口干，小便正常，大便溏薄。否認(rèn)性生活史。望診患者形體適中，神倦，面色淡白，雙目乏神，反應(yīng)遲鈍。舌體胖，質(zhì)淡，苔薄白，脈右沉細(xì)，左弦細(xì)。四診合參，診為血虛閉經(jīng)，證屬脾胃虛弱，生化乏源，氣血兩虧所致。以傅青主并提湯加減。巴戟天30g，黨參、炒白術(shù)、淮山藥各15g，生炒麥芽、熟地各20g，黃芪、枸杞、山萸肉、柴胡各10g，肉桂3g，13劑，水煎服，1d1劑，分2次溫服。耐心講解正確的飲食觀念，囑患者正常進(jìn)餐，勿食寒涼，并予患者疏導(dǎo)情緒，囑其多與人交往，參與集體活動(dòng)以舒暢情志。11月28日二診：月經(jīng)未來潮，疲倦乏力少減，精力少充，胃納睡眠好轉(zhuǎn)，大便仍溏，下腹空墜疼痛，尿頻色黃，帶下量多，色白質(zhì)稀無異味。望診：面色較先顯紅潤，對答反應(yīng)較前靈敏，目光較前有神。舌體胖，邊尖質(zhì)暗紅，苔薄黃稍膩，脈沉細(xì)。脾運(yùn)胃納見甦而中氣仍不足。治以補(bǔ)中益氣，活血調(diào)經(jīng)。方以補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸芍藥散加減。藥用生曬參（先煎）、當(dāng)歸、陳皮、川牛膝、劉寄奴、澤蘭、澤瀉、丹參各10g，升麻、柴胡各6g，生黃芪、炒白術(shù)、白茯苓、炒白芍、炒薏米、益母草各15g。10劑，水煎服，1d1劑。12月11日三診：月經(jīng)12月8日來潮，唯量少，色淡紅，有少量血塊，胃納馨，睡眠佳，大便轉(zhuǎn)正常，下腹墜痛好轉(zhuǎn)，舌淡黯，苔薄白微膩，脈細(xì)滑。既見效機(jī)，上方少事增損，以資鞏固。

按：《萬氏婦人科》云：“脾胃損傷，飲食減少，氣耗血枯而不行者，法當(dāng)補(bǔ)其脾胃，養(yǎng)其氣血，以待氣充血生，經(jīng)自行矣。”該患者來京8個(gè)月，生活環(huán)境與飲食起居條件驟然改變，一則憂思傷脾，二則進(jìn)食生冷辛辣傷胃，三則患者常以零食代替正餐，損傷脾胃，氣血無水谷難以化生。氣血虧虛，胞宮血海無以為用而致“血枯經(jīng)閉”。大便溏為脾氣下陷、不能升清。子盜母氣，心脾兩虛則日間思睡夜間眠不實(shí)，小腹下墜、神疲、雙目乏神、反應(yīng)遲鈍為患者中氣下陷、清竅失養(yǎng)之征。筆者在辨治過程中，遵路老調(diào)脾胃思想，注重疏導(dǎo)患者心理，囑其通過參與社交活動(dòng)以“怡情志”，講解《內(nèi)經(jīng)》：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”的飲食營養(yǎng)觀，以求“納化?！薄８登嘀髟谄洹杜啤贰靶貪M不思飲食不孕”篇云“夫氣宜升騰，不宜消降，升騰于上焦，則脾胃易于分運(yùn)，降陷于下焦，則脾胃難于運(yùn)化”。仿傅氏并提湯加減，五爪龍、黨參、生黃芪、白術(shù)以大舉脾胃之氣，柴胡升陽舉陷，淮山滋養(yǎng)脾陰，枸杞、熟地、山萸肉補(bǔ)腎滋陰血，陰氣足，則陽氣易升，巴戟天補(bǔ)腎陽以助脾運(yùn)，炒麥芽助運(yùn)化以防滋膩礙脾胃?！爸薪故軞馊≈兓嗍侵^血”，加肉桂以溫腎助陽促使氣血的化生。二診時(shí)患者氣血稍復(fù)，唯仍有中氣下陷、水濕下注之象，遂以補(bǔ)中益氣湯升舉中氣，以當(dāng)歸芍藥散加薏苡仁健脾疏肝，活血利水，牛膝、澤蘭、劉寄奴等補(bǔ)中寓通。三診時(shí)月經(jīng)來潮，但量少、色淡乃氣血不足之候，乃以原方去澤蘭、劉寄奴等活血之味，專事調(diào)理脾胃，以資鞏固。

案二 張某，25歲，2011年9月17日初診，主訴：閉經(jīng)3個(gè)月。12歲初潮，30天來潮1次，4～5天干凈，量正常。數(shù)年前因早戀失戀致高考不理想而出現(xiàn)多疑癥狀，西醫(yī)診為抑郁癥，予抗抑郁藥物口服至今，末次月經(jīng)6月上旬，量正?！，F(xiàn)時(shí)感胸悶心悸，倦怠乏力，情緒低落，注意力記憶力減退，時(shí)感頭暈眼花不能勝任工作，納谷差，睡眠不實(shí)，大便二日一次，質(zhì)溏而粘膩。既往有性生活史，否認(rèn)半年內(nèi)性生活。其面色白，表情呆滯，爪甲淡白，目睛欠靈，氣短懶言，語聲低微。舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉緩無力。中醫(yī)診為閉經(jīng)，證屬氣血不足，肝氣郁滯，心脾兩虛。治宜益氣養(yǎng)血，柔肝健脾，方以人參養(yǎng)榮湯加減。五爪龍30，炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓、炒神曲、熟地、桂白芍各15g，生曬參（先煎30min）、丹參、當(dāng)歸、柴胡各10g，郁金12g，菟絲子30g，肉桂、炙甘草各5g。水煎服，1d1劑，7劑。2011年9月24日二診，服上藥體力見充，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，唯胃納稍差，大便3～4d一次，干結(jié)排便乏力，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔根部稍黃，脈沉緩無力。既見小效，仍以前方加減。處方：五爪龍30g，熟地20g，炙黃芪、生白術(shù)、淮山藥、當(dāng)歸、丹皮、赤芍、酒白芍各15g，醋香附12g，丹參、玄參、黃芩各10g，肉桂（后下）3g，五味子、蜜遠(yuǎn)志、炙甘草各5g。12劑。方中香附、丹皮解肝郁，玄參、黃芩潤燥瀉熱通經(jīng)。2011年10月28日三診：藥后月經(jīng)10月19日來潮，經(jīng)行7日凈，色先紅后黑，帶下不多，精神體力好轉(zhuǎn)，胃納見增，大便2～3d一次，小便正常，舌淡，苔薄，脈沉緩少力。效不更方，再進(jìn)14劑。2011年12月1日四診，藥后精神見充，體力恢復(fù)正常。11月23日月經(jīng)按時(shí)來潮，量、色均正常。遂以人參歸脾丸調(diào)理心脾，1d2次，每次1丸，半月量，以資鞏固。

按：該患者病起于情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，橫逆克土，脾胃運(yùn)化失職而氣血生化無源，就診時(shí)一派氣血兩虛，脾氣下陷之征。四肢百骸失養(yǎng)故而體倦乏力，頭目暈眩。子盜母氣而心脾兩虛，胸悶心悸，眠不實(shí)?！毒霸廊珪D人規(guī)》指出婦科病“病之啟端則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎。”脾病則運(yùn)化失職，氣血化生無源，腎病則所藏先天之精虧耗。故而致“經(jīng)閉不行”。然路師認(rèn)為，腎雖為先天之本，然腎中元陰元陽有賴于中焦脾胃化生氣血以滋養(yǎng)，脾失健運(yùn)則腎精虧矣，大補(bǔ)后天可助先天。人參養(yǎng)榮湯雖為氣血雙補(bǔ)之劑，但加重健脾補(bǔ)氣之品，意在補(bǔ)氣以生血。遵路師臨證思維，重用五爪龍大補(bǔ)中氣，五爪龍，別稱南黃芪，與北黃芪、四君子湯并用大補(bǔ)中焦脾氣，神曲助中焦運(yùn)化，以當(dāng)歸、熟地、白芍、丹參養(yǎng)血，補(bǔ)肝體而實(shí)肝用，柴胡升舉陽氣，而郁金為血中氣藥，香附為氣中血藥，患者病起自情志郁結(jié)，三藥配合舒達(dá)肝木，調(diào)暢氣機(jī)，肉桂溫腎助陽，菟絲子補(bǔ)腎填精。全方通過補(bǔ)氣以生血，健脾以補(bǔ)腎，柔肝升陽以舉脾氣，解肝郁而助脾運(yùn)。不必通經(jīng)活血，氣血得復(fù)，血海滿溢而經(jīng)自下矣。