路波主任醫(yī)師運(yùn)用柴胡疏肝散異病同治醫(yī)案擷英

劉皎皎 指導(dǎo) 路 波

陜西中醫(yī)學(xué)院2010級研究生（咸陽712046）

△陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安 710003）

路波主任醫(yī)師認(rèn)為甲狀腺腫大、乳腺增生、子宮肌瘤雖臨床表現(xiàn)各異，但它們都有肝經(jīng)氣血瘀滯的發(fā)病機(jī)制。足厥陰肝經(jīng)起于足大趾，沿足背、內(nèi)踝、大腿內(nèi)側(cè)環(huán)繞陰器到達(dá)少腹，與胃經(jīng)并行入屬肝膽，上貫橫膈，分布于脅肋，沿喉嚨上行，與督脈會合于顛頂。子宮、乳腺、甲狀腺均在足厥陰肝經(jīng)循行路線上。以上三病多見于女性，與其情志不暢、胎產(chǎn)損傷有很大關(guān)系。情志不暢，憂思?xì)饨Y(jié)，則肝經(jīng)氣滯，胎產(chǎn)損傷，氣血虛損，則肝血虧虛，兩者合而為病，則致肝經(jīng)氣血瘀滯，結(jié)于頸部則表現(xiàn)為甲狀腺腫大，結(jié)于乳腺則表現(xiàn)為乳腺增生，結(jié)于子宮，則形成子宮肌瘤等疾患。

柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，組成：柴胡、枳殼、陳皮、川芎、白芍、香附、炙甘草等，具有疏肝解郁，行氣止痛之效，主治肝氣郁滯證，主要表現(xiàn)：脅肋疼痛，或寒熱往來，噯氣太息，脘腹脹滿，脈弦。

路波主任醫(yī)師謹(jǐn)守病機(jī)，將該方用于肝經(jīng)氣血瘀滯之甲狀腺腫大、乳腺增生、子宮肌瘤等疾患頗為有效。

1 甲狀腺疾病張某，女，45歲。初診是甲亢1年余。查甲狀腺功能明顯異常。西醫(yī)給予他巴唑治療后白細(xì)胞明顯降低，現(xiàn)未服任何西藥，證見：心慌心悸、手抖，煩躁易怒，怕熱，易汗出，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：雙眼突出，甲狀腺Ⅱ°腫大，情緒不佳時加重。藥用：柴胡、枳殼、香附、白芍、夏枯草各14g，川芎、陳皮、甘草、郁金、浙貝母各10g，玫瑰花、合歡花、青皮、三棱、莪術(shù)各6g，龍齒、浮小麥、麻黃根、煅龍牡各30g，白花蛇舌草15g，6劑，水煎服，1d1劑。2診：經(jīng)服上方后諸證減輕，尤其心慌、手抖、汗出改善明顯。前方有效，在續(xù)進(jìn)原方加減。此患者服用上方6月后諸癥消失。

按：路老師認(rèn)為該病應(yīng)屬中醫(yī)“癭病”范疇，證屬肝氣郁結(jié)、痰氣熱結(jié)型。正如《諸病源候論》所云“癭病由憂恚氣結(jié)所生”，“動氣增患”，故癭病的發(fā)生與情志密切相關(guān)。本病病變臟腑在肝脾，肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則濕阻，脾虛則生痰，痰氣交阻，血行不暢，而成癭病。久病陰精虧耗，陰虛火旺，累及于心，則心慌、心悸，煩躁易怒，易汗出，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝郁痰氣熱結(jié)之征。治法疏肝解郁，理氣化痰散結(jié)。方以柴胡疏肝散疏肝解郁，加青皮、郁金、玫瑰花、合歡花增強(qiáng)行氣解郁之功；浙貝母、龍齒、煅龍牡以鎮(zhèn)心安神、散結(jié)消癭；三棱、莪術(shù)破氣消癭；夏枯草、白花蛇舌草以清熱，佐治過于溫燥；麻黃根、浮小麥斂陰止汗。諸藥合用，共奏疏肝解郁，理氣化痰散結(jié)之效。

2 乳腺增生黃某，女，20歲。初診發(fā)現(xiàn)乳腺增生1月余。西醫(yī)建議手術(shù)治療。現(xiàn)癥：情緒不佳，右脅隱痛，月經(jīng)量少，色黑，夾血塊，舌淡苔白，脈弦。B超：右側(cè)乳房外上象限可探及一直徑約2cm腫塊，邊界清楚。藥用：柴胡、枳殼、香附、白芍各14g，川芎、陳皮、甘草各10g，玫瑰花、合歡花、乳香、沒藥、黃藥子各6g，川楝子、延胡索各12g，6劑，水煎服，1d1劑。2診：3月后患者復(fù)診，自述上方連服3月，B超提示腫塊縮小至1.5cm，上方益母草30g，14劑，水煎服，1d1劑。3診：服上方月經(jīng)規(guī)律，無特殊不適，囑患者調(diào)暢情志，初診方14劑。3個月后患者電話聯(lián)系，述乳房腫塊消失，精神舒暢，無特殊不適。

按：路老師認(rèn)為本病屬中醫(yī)內(nèi)科“乳癖”范疇，證屬肝郁氣滯，痰氣凝結(jié)型。本病是由于情志不遂，憂郁不解，久郁傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，蘊(yùn)結(jié)于乳房胃絡(luò)，乳絡(luò)經(jīng)脈阻塞不通，日久化熱，煉液為痰，形成乳房腫塊。正如《外科正宗》中所述：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。肝主情志，主疏泄，肝郁則情緒不佳；肝脈布于脅下，肝氣郁結(jié)，故右脅隱痛；另有氣滯則血瘀，故表現(xiàn)為月經(jīng)量少，色黑，夾血塊，舌淡苔白，脈弦均為肝郁氣滯，痰氣凝結(jié)之征象。治以疏肝解郁，理氣消痰，方用柴胡疏肝散疏肝解郁，加玫瑰花、合歡花加強(qiáng)疏肝解郁之功；乳香、沒藥二藥并用宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)；川楝子、延胡索行氣止痛；黃藥子化痰軟堅，散結(jié)，此藥有小毒，故用量不宜過大，6g為宜。上藥合用共奏疏肝解郁，理氣消痰之功。

3 子宮肌瘤成某，女，38歲。子宮肌瘤3年。于多家醫(yī)院及私人診所就診均未效。初診見情緒抑郁，急躁易怒，小腹隱痛，月經(jīng)淋漓不盡，色紅，夾大量血塊，失眠多夢，納少，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。B超：子宮肌瘤（多發(fā)），最大直徑約5cm。藥用：柴胡、枳殼、香附、白芍、郁金各14g，川芎、陳皮、蒼術(shù)、甘草各10g，玫瑰花、三棱、莪術(shù)各6g，蒲黃、五靈脂各12g，雞內(nèi)金30g，黨參15g，丹參20g，6劑，水煎服，1d1劑。2診：患者情緒好轉(zhuǎn)，小腹疼痛消失，納食增加，月經(jīng)停止，原方減蒲黃、五靈脂，加酸棗仁、煅龍牡各30g，14劑，水煎服，1d1劑。前方有效，在續(xù)進(jìn)原方加減。此患者服用上方6月后，B超：子宮肌瘤（單發(fā)），直徑約2cm。

按：路老師認(rèn)為本例應(yīng)屬中醫(yī)內(nèi)科“癥瘕”范疇，證屬肝氣郁結(jié)，兼血瘀?！夺t(yī)宗金鑒》中說此病“夫病皆起于氣，必氣聚而后血凝”。肝喜條達(dá)，而惡抑郁，情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯則血行不暢，而成血瘀，致血不循經(jīng)，故月經(jīng)淋漓不盡，有血塊；肝病日久，肝木乘脾，故納食少；情緒抑郁，急躁易怒，失眠多夢，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)皆為肝氣郁結(jié)，兼血瘀表現(xiàn)。中醫(yī)治法為疏肝行氣活血，化瘀消癥。方選柴胡疏肝散疏肝行氣，加郁金、丹參以活血調(diào)經(jīng)，清心安神；三棱功善破氣，莪術(shù)功善破血，二藥為化瘀血之要藥，治女子癥瘕，性非猛烈而建功甚速；黨參甘、平，善補(bǔ)中益氣，生津，養(yǎng)血，以防上藥過于猛烈；方中加入失笑散以活血化瘀，理氣止痛；方中精妙之處在于雞內(nèi)金的應(yīng)用，其歸脾、胃經(jīng)，為消化郁積之要藥，更為健補(bǔ)脾胃之妙品，脾胃健壯，更能運(yùn)化藥力以消郁積也，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中還提出“是以男子泫癖、女子癥瘕，久久服之皆能愈”。

柴胡舒肝散方中藥物配伍精妙，是疏肝理氣之基礎(chǔ)方，上訴病例，均以肝經(jīng)氣血瘀滯為其病機(jī)，均選用柴胡舒肝加味，通過疏肝解郁，理氣活血，養(yǎng)血止痛之功使諸癥解除，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中“異病同治”的辨證特點(diǎn)。