重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的常見(jiàn)原因及護(hù)理

宋蓮淑，時(shí)麗蒲，趙聰俐，胡俊雅

肺部感染是重型顱腦損傷患者院內(nèi)感染中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生命和健康造成嚴(yán)重的威脅。預(yù)防和控制感染，降低病死率，提高生命質(zhì)量，是護(hù)理工作十分艱苦而重要的目標(biāo)。現(xiàn)將感染病因及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009-05～2011-05筆者所在科共收治重型顱腦損傷合并肺部感染患者48例。男30例，女18例；年齡22～68歲，平均48.4歲。使用呼吸機(jī)輔助者14例、氣管切開者34例；感染發(fā)生時(shí)間為入院后的4～32 d，經(jīng)抗感染治療及有效護(hù)理后治愈39例，因嚴(yán)重顱腦傷致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡7例、因肺部感染死亡2例。

2 原因分析

2.1 呼吸道自潔及整體免疫力下降 重度顱腦損傷患者多伴有較重的意識(shí)障礙，其咳嗽反射或吞咽反射減弱或消失，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使氣管內(nèi)分泌物排出不暢，細(xì)菌易滋生[1]；同時(shí)患者昏迷和臥床時(shí)間較長(zhǎng)，肺活量減少不利于氣體交換和呼吸道分泌物的排出；其次外傷后中樞性原因的多器官功能障礙、降顱壓的脫水藥物應(yīng)用等，常有水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)失衡等合并癥的發(fā)生，而使整體免疫和抵抗力下降。

2.2 條件致病菌的繁殖 顱內(nèi)壓增高的患者多有頻繁的嘔吐發(fā)生；胃被認(rèn)為是院內(nèi)肺炎致病菌的重要儲(chǔ)藏所，咽部細(xì)菌定殖和胃內(nèi)容物反流誤吸是院內(nèi)肺部感染最常見(jiàn)的感染源；H2受體阻斷劑等抑酸劑的使用可預(yù)防重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，但同時(shí)也使胃腔內(nèi)pH值升高，一些胃內(nèi)定居的條件致病菌會(huì)過(guò)度繁殖；有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)胃酸pH>4時(shí)則發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性顯著增加[2]。

2.3 人工氣道、機(jī)械通氣增加肺部感染 人工氣道或接受機(jī)械通氣的患者，其呼吸道分泌物的清除，是通過(guò)氣管內(nèi)人工吸引來(lái)完成的，吸痰的多個(gè)環(huán)節(jié)中若無(wú)菌操作不嚴(yán)，無(wú)疑可將細(xì)菌帶入呼吸道而增加了肺部感染。氣管切開者，呼吸道黏膜的防御功能基本喪失，加之空氣未經(jīng)鼻腔的過(guò)濾和濕潤(rùn)而直接吸入氣管，無(wú)形中也增加了呼吸道的感染。

2.4 免疫抑制劑和抗生素的應(yīng)用 顱腦損傷患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可達(dá)到多重作用的腦保護(hù)作用，但同時(shí)也可抑制白細(xì)胞的吞噬功能，其長(zhǎng)期大量的應(yīng)用無(wú)疑會(huì)損害機(jī)體的免疫功能。顱腦外傷后預(yù)防性抗生素的過(guò)度或不合理使用，也使體內(nèi)的正常菌群平衡被打亂，增加了條件致病菌的活力或耐藥性，使真菌感染等醫(yī)源性感染發(fā)生率增加，反復(fù)感染、多重感染的機(jī)會(huì)增多。

2.5 院內(nèi)交叉感染 醫(yī)院是病原微生物集中的場(chǎng)所，住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者抵抗力下降，患者體內(nèi)的正常菌群常被醫(yī)院中的耐藥性細(xì)菌取代。同時(shí)，患者與患者之間，家屬探視以及醫(yī)護(hù)人員之間的密切接觸等，勢(shì)必產(chǎn)生接觸性傳播，導(dǎo)致病原微生物在機(jī)體內(nèi)定殖。

3 護(hù) 理

3.1 保持呼吸道通暢 密切觀察患者呼吸及生命體征，清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)其深呼吸和咳嗽，根據(jù)病情頭部抬高，減少墜積性肺炎的發(fā)生。對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，切忌動(dòng)作粗暴，連續(xù)吸痰時(shí)不要超15 s，以防氣道黏膜損傷；翻身叩背1次/2 h，叩背時(shí)應(yīng)注意在患者呼氣時(shí)進(jìn)行，使松動(dòng)的分泌物在呼氣氣流的沖擊下排出。

3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 有研究表明，絕大多數(shù)的肺部感染由口腔病菌直接或者間接引起，因此，做好重癥患者的口咽護(hù)理具有特別重要的意義，可以減少或控制口咽部細(xì)菌的定殖，從而預(yù)防或者減輕肺部感染的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)口腔pH值選擇口腔清潔液，如pH值高時(shí)選用2%～3%的硼酸液擦洗，pH值低時(shí)采用2%碳酸氫鈉擦洗，pH中性時(shí)用1%～3%的過(guò)氧化氫或者生理鹽水，根據(jù)不同情況可選擇藥液擦洗，如洗必泰、益口液等。為經(jīng)口咽氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，可由2人共同完成，一人固定好氣管插管及牙墊，另一人操作，動(dòng)作要輕，同時(shí)觀察口腔情況和異味，口腔護(hù)理前氣管插管氣囊要充滿氣體，以防止分泌物和口腔護(hù)理時(shí)護(hù)理液順氣管插管流入下呼吸道，引起肺部感染。同時(shí)也建議需較長(zhǎng)時(shí)間氣管插管者盡可能采用鼻咽插管，而更方便于進(jìn)行口腔護(hù)理。

3.3 防止胃液反流 加強(qiáng)對(duì)留置胃管、鼻飼患者的護(hù)理，可采取半臥位，鼻飼量＜250 ml/次。用瓶裝營(yíng)養(yǎng)液瑞素時(shí)，注意滴速不能太快，500 ml瑞素維持在6～7 h滴完，如果速度太快，則部分患者不能消化吸收，會(huì)出現(xiàn)反流或腹瀉現(xiàn)象。

3.4 預(yù)防醫(yī)源性感染

3.4.1 加強(qiáng)無(wú)菌操作 無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院肺部感染的一項(xiàng)重要護(hù)理操作，危重患者具有創(chuàng)操作多，如手術(shù)、插管、呼吸機(jī)等；醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格把握每項(xiàng)操作的無(wú)菌要求，經(jīng)常督促檢查，定期進(jìn)行容易造成污染環(huán)節(jié)器物或空氣的細(xì)菌培養(yǎng)、必要時(shí)對(duì)特殊患者進(jìn)行隔離治療，把科室的感染降至最低。

3.4.2 手衛(wèi)生 洗手是防止醫(yī)護(hù)人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染最重要環(huán)節(jié)，約占院內(nèi)感染的三分之一。楊明浩等[3]研究發(fā)現(xiàn)，洗手依從性差異導(dǎo)致交叉感染，加強(qiáng)手衛(wèi)生，可使外科lcu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎從27%降至到17%。洗手是最簡(jiǎn)便、最容易取得良好感染預(yù)防效果的措施之一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高手的保潔意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的帶教和培訓(xùn)，在醫(yī)療查房接觸不同的患者時(shí)、護(hù)理氣管插管、換藥、氣管切開等操作前后均要嚴(yán)格洗手，并采取正確有效的七步洗手法或手消毒方法。

3.4.3 呼吸輔助器械的消毒 呼吸機(jī)螺紋管、濕化器及其接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分，應(yīng)更換消毒1次/24～48 h。呼吸管路有冷凝水時(shí)要及時(shí)傾倒，防止冷凝液溢入患者氣道內(nèi)；霧化器貯液瓶、罐內(nèi)液體更換1次/24 h。呼吸治療器械重新使用或欲給另一患者使用時(shí)，必須經(jīng)過(guò)認(rèn)真、嚴(yán)格的清潔、滅菌或消毒，盡可能選用一次性用具。

3.4.4 合理使用抗生素 護(hù)士要掌握合理用藥的知識(shí)，抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配，根據(jù)藥物半衰期安排合理給藥時(shí)間，按規(guī)定時(shí)間用藥。監(jiān)測(cè)患者體溫，觀察有無(wú)呼吸困難，以及痰液的顏色、質(zhì)、量，聽診肺部啰音有無(wú)減少，正確及時(shí)地留取痰標(biāo)本，進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑使用敏感的抗生素。

3.4.5 病房環(huán)境的要求 重視病房管理，要有嚴(yán)格的管理制度，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，減少、縮短探視時(shí)間，室內(nèi)溫度保持在18～22℃，濕度60%～70%。病房堅(jiān)持開窗通風(fēng)4～6次/d，30 min/次。一般進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次/2周，必要時(shí)不定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，據(jù)情動(dòng)態(tài)消毒。

總之，重癥顱腦損傷中并發(fā)癥是致死的重要原因之一，而肺部感染又是其常見(jiàn)的并發(fā)癥。本文資料顯示，發(fā)生肺部感染的因素很多，預(yù)防控制也相對(duì)困難，更需要醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)感染預(yù)防和控制意識(shí)，診療過(guò)程中時(shí)時(shí)事事注意嚴(yán)格無(wú)菌操作；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、嚴(yán)格的呼吸道、消化道管理、合理使用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持、清潔的病房環(huán)境等是重型顱腦損傷患者肺部感染預(yù)防的幾個(gè)主要環(huán)節(jié)，要注意肺部感染的早期預(yù)防和合理治療，從而降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高治愈率。

[1]韓 平.重型顱腦損傷病人氣管切開術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2010，8（9）：2289-2290.

[2]胡曉萍.腦出血并發(fā)肺部感染的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急診，2011,20（3）：514.

[3]楊明浩，邊革元，韓雪玲，等.重型顱腦外傷與肺部感染臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009,8（5）：442-445.