ICL或TICL植入術(shù)臨床矯治高度近視

榮運(yùn)久，王 菲，劉 菲，唐 愷，宋雪玲，宋麗娜

準(zhǔn)分子激光治療近視的療效和安全性在臨床上已取得公認(rèn)，但對于部分高度近視，特別是角膜薄、角膜曲率過小或過大、角膜后表面前突及瞳孔大的患者不適合進(jìn)行角膜屈光手術(shù)。筆者所在醫(yī)院自2010￣11起對該類患者采用瑞士Staar公司生產(chǎn)的ICL或TICL植入術(shù)，為8例15眼高度近視患者進(jìn)行了有晶狀體眼后房型人工晶體植入術(shù)，經(jīng)1年隨訪，觀察其穩(wěn)定性、安全性和療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇高度近視8例15眼，年齡22～36 歲，平均（25.56±3.2）歲。 屈光狀態(tài)穩(wěn)定 1 年以上。術(shù)前屈光度-8.5～-15.5 D，平均（-12.24±0.43）D，14眼矯正視力≥0.8，1眼：0.6。術(shù)后定期隨訪。11眼行ICL植入，4眼行TICL植入。

1.2 術(shù)前檢查 常規(guī)屈光手術(shù)前檢查，電腦驗(yàn)光、波前像差驗(yàn)光、散瞳后檢影驗(yàn)光并與主覺驗(yàn)光相結(jié)合，取最佳矯正視力較低的屈光度為矯正量，散光及軸向取波前像差檢查結(jié)果。A超測前房深度、軸長、角膜厚度；Orbscan測角膜厚度、ACD及水平子午線角膜水平直徑，并以卡尺測量水平子午線角膜水平直徑來核準(zhǔn)Orbscan結(jié)果；壓平眼壓計(jì)測眼壓。所有患者散瞳眼底檢查，排除青光眼、色素膜炎和視網(wǎng)膜等疾病。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 水平子午線角膜直徑≥10.8 mm，ACD≥3.0 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2200 mm2，屈光狀態(tài)穩(wěn)定1年以上。年齡20～40歲。

1.4 人工晶體及檢查儀器 ICL或TICL為瑞士STAAR公司生產(chǎn)的植入式膠原鏡。檢查儀器：SP-3000P型角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀 （日本TOPCON公司）、ARK-510A電腦驗(yàn)光/角膜曲率儀 （日本NIDEK公司）、OrbscanⅡ及波前像差儀 （美國B&L公司）。

1.5 手術(shù)方法 ①術(shù)前2周，分別在術(shù)眼10:30和1∶30位行激光虹膜周切除術(shù)，或于術(shù)中在12點(diǎn)位行虹膜周切術(shù)；②術(shù)前1 h復(fù)方托品卡胺滴眼劑點(diǎn)眼4次將瞳孔散大到8 mm以上；行TICL者，術(shù)前在裂隙燈顯微鏡下，患者取坐位標(biāo)記術(shù)眼的水平軸向及術(shù)中TICL軸向需轉(zhuǎn)至的位置；③按使用說明正確安裝ICL或TICL，置于平衡鹽溶液中備用；④用倍洛喜行術(shù)眼表面麻醉或球后麻醉；⑤手術(shù)過程：先行12點(diǎn)位和6點(diǎn)位角膜輔助切口，注入粘彈劑后，行顳側(cè)透明角膜隧道自閉式3 mm切口，將ICL或TICL推注植入前房內(nèi)，由主切口及輔助切口將ICL或TICL 4個腳襻植入虹膜后，調(diào)整ICL或TICL至位置居中，根據(jù)TICL上面的標(biāo)記，將其轉(zhuǎn)至術(shù)前的標(biāo)記位置，仔細(xì)沖吸出眼內(nèi)粘彈劑，卡米可林縮瞳后，再次注吸眼內(nèi)粘彈劑及縮瞳劑，并形成前房，水密切口。術(shù)畢涂典必殊眼膏后包眼加硬質(zhì)眼罩遮蓋。術(shù)中注意動作，不對透明晶體施壓，不碰ICL或TICL光學(xué)部。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后2～4 h檢查術(shù)眼，觀察瞳孔、ICL或TICL是否居中及其拱高、前房炎癥反應(yīng)及眼壓變化。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甘露醇250 ml；典必殊和普南樸靈滴眼液滴眼3次/d，共5 d。術(shù)后1 d、1周、2周、1個月、3個月、6個月、1年定期隨訪，觀察術(shù)眼反應(yīng)，ICL或TICL的拱高 （與晶狀體之間的距離）、遠(yuǎn)近視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、房角、TICL軸位，并驗(yàn)光。采用SPSS 12.0軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)眼15只中14只裸眼遠(yuǎn)視力等于或大于術(shù)前最佳矯正視力（93.33%），另1眼裸眼遠(yuǎn)視力較術(shù)前最佳矯正視力低一行。術(shù)后1 d裸眼遠(yuǎn)視力≥1.0者 10眼 （66.7%），0.5～0.8者 4眼（26.7%），0.4者 1眼（6.67%）；隨訪 6個月時矯正視力，12 眼≥1.0，2 眼為 0.8，1 眼為 0.6。

2.2 角膜反應(yīng) 術(shù)后第1天14眼角膜均透明，后隨訪期間未見角膜透明度改變。

2.3 術(shù)后屈光度變化 術(shù)前屈光度為 （-11.08±3.54）D；術(shù)后 1 d 平均屈光度為（-1.03±0.62）D，術(shù)后 1 周為（-1.28±0.71） D，術(shù)后 1 月為（-1.24±0.34）D，術(shù)后 3個月為（-1.23±0.54）D，術(shù)后 6個月為（-1.12±0.35）D。

2.4 前房深度和眼壓 術(shù)前前房深度 （3.17±0.23）mm，術(shù)后 3個月時為（3.14±0.35）mm，與術(shù)前比無顯著性差異（t=0.67，P=0.43）。1眼因術(shù)中行虹膜周切未切透，導(dǎo)致后房中粘彈劑未清除干凈，術(shù)后4 h開始眼壓增高至34 mmHg，瞳孔散大至7 mm，經(jīng)在6點(diǎn)位輔助切口中多次放水緩解不徹底，于術(shù)后2 d再次手術(shù)完成虹膜周切并清除粘彈劑后眼壓恢復(fù)正常，但瞳孔在6 mm不能恢復(fù)，視力1.0。

2.5 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞為2210～2928 mm2，平均（2432.67±145.34）mm2。 術(shù)后6 m 為 2150～2908 mm2，平均（2322.67±134.44） mm2。二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.76，P=0.12）。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 ①高眼壓：4眼占26.7%，4眼中1眼因?yàn)樾g(shù)中行虹膜周切未完全切透所致，另3眼為術(shù)后早期一過性高眼壓，經(jīng)6點(diǎn)位穿剌口小量多次放液后眼壓恢復(fù)正常；②夜間眩光：1眼占6.7%，由于術(shù)后持續(xù)性高眼壓導(dǎo)致瞳孔括約肌損傷，瞳孔散大不能恢復(fù)所致；③自身晶狀體混濁：本組15眼均未發(fā)生。

3 討 論

ICL或TICL是由Collamer制成的人工晶狀體，Collamer是一種膠原共聚物，是在聚硅氧烷中（60%的PHEMA）添加了0.2%的膠原，有很好的親水性，含水量達(dá)36%，有利于氣體和營養(yǎng)物質(zhì)的透析，Collamer中的膠原帶負(fù)電荷，可阻止帶負(fù)電荷的蛋白沉積，還可以促使單層纖維連接蛋白在其表面沉積，抵制房水中蛋白的結(jié)合。最大可矯正-14.00 DS近視合并-5.00 DC散光或-19.00 DS近視。ICL或TICL屈光度數(shù)、散光度數(shù)、直徑大小、術(shù)中TICL軸向需沿水平軸向旋轉(zhuǎn)的度數(shù)及示意圖由STAAR公司提供的計(jì)算軟件計(jì)算確定。

有相當(dāng)多的高度近視眼患者因角膜厚度有限，準(zhǔn)分子激光難以兼顧保留安全的角膜厚度和足夠大的切削面積時，而不能行角膜屈光手術(shù)，而行有晶狀體眼人工晶體植入是矯正高度近視比較理想的治療方案。

有晶狀體眼人工晶體有前房型和后房型兩種，前房型人工晶體常導(dǎo)致角膜內(nèi)皮減少、葡萄膜炎、前房出血，但與自身晶體間隙較大，引起自身晶體混濁的可能較小。后房型有晶狀體眼人工晶體經(jīng)過幾代的發(fā)展，目前最有代表性的為瑞士STAAR公司生產(chǎn)的V4型ICL或TICL，它由專利的多聚膠原材料Collamer制成，Collamer中的膠原帶有負(fù)電荷，可以阻止帶負(fù)電荷的蛋白沉積，并可在晶體表面吸附一單層纖維連接蛋白，為人工晶體穿上一“隱形外衣”，故其生物相容性極佳，其固有的彈性和柔軟性可減少人工晶體對眼組織的機(jī)械性損傷?？烧郫B，光學(xué)區(qū)菲薄，僅有50μm，含水量高，主要目的是矯正近視屈光狀態(tài)，故習(xí)稱可植入型接觸鏡（implantable contact lens，ICL）。 近年來植入 ICL 或TICL治療高度近視開始成為新的研究熱點(diǎn)。

3.1 ICL手術(shù)適應(yīng)證 對于屈光度穩(wěn)定1年以上的高度近視，年齡在20～40歲，有較好矯正視力，無高眼壓和青光眼、葡萄膜炎及視網(wǎng)膜疾病史，且患者對手術(shù)原理、過程及可能結(jié)果能充分理解，水平子午線角膜直徑≥10.8 mm，ACD≥3.0 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2200 mm2，可選擇該手術(shù)。

3.2 ICL的有效性和安全性 ICL預(yù)測性好，術(shù)后均可達(dá)或超過術(shù)前最佳視力。由于光學(xué)放大作用，無物像縮小感覺。ICL在角膜平面的有效光學(xué)區(qū)是ICL光學(xué)區(qū)直徑的1.25倍，故術(shù)后夜晚眩光明顯減少。術(shù)后視力恢復(fù)迅速，沒有回退現(xiàn)象，眼球結(jié)構(gòu)無缺損，無需昂貴的設(shè)備條件，而且角膜內(nèi)皮丟失、葡萄膜炎、前房出血等并發(fā)癥少。本組15眼中有12眼超過術(shù)前最佳矯正視力術(shù)1～2行，所有患者術(shù)后屈光度穩(wěn)定，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。提示ICL是一種有效的矯正高度近視的術(shù)式。

后房型有晶體人工晶體由于植入在虹膜與晶體間隙中，可因相對性瞳孔阻滯而致眼壓升高[1]；術(shù)中對晶體的損傷、術(shù)后ICL與晶體相貼、晶體調(diào)節(jié)時厚度改變，囊膜張力改變時與ICL磨擦均可能引起晶體混濁等；TICL的位置改變；年齡較大患者術(shù)后自身晶體老化及混濁怎樣進(jìn)一步處理，均是ICL或TICL手術(shù)需要面對問題[2]。術(shù)前10點(diǎn)位和2點(diǎn)位兩點(diǎn)YAG激光虹膜周邊切除可以有效地解決阻滯問題，但仍有部分患者術(shù)后早期眼壓會升高，可能與粘彈劑未清理干凈及術(shù)中虹膜被擾動導(dǎo)致一過性的滲出有關(guān)。筆者經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)后2 h后觀察眼壓1次/30 min，若有眼壓升高及角膜水腫等征象，及時在6點(diǎn)位輔助切口處，小量多次放液，不僅能有效地控制眼壓，并能預(yù)防眼壓持續(xù)性升高而導(dǎo)致的瞳孔擴(kuò)約肌和視網(wǎng)膜功能受損。本組3眼術(shù)后早期眼壓升高患者經(jīng)此方式處理后均取得較好效果。Staar公司選擇的Collamer材料，非常柔軟，保證ICL與自身晶體接觸不會給晶體造成壓力或摩擦力，雙凹式設(shè)計(jì)保證ICL與自身晶體有一拱高，但術(shù)中仍應(yīng)避免植入ICL時向下加壓，而應(yīng)向周邊推入。選擇合適的粘彈物質(zhì)也非常重要，高粘性可確保ICL緩慢展平，以免對角膜、晶體、虹膜因彈力而損傷。

3.3 ICL應(yīng)注意的問題 角膜水平直徑準(zhǔn)確測量非常重要。由于ICL是一種定制的人工晶體，其長徑是以角膜水平直徑為依據(jù)，若測量有誤差會導(dǎo)致ICL的大小不合適，過小會造成ICL移動；偏大會致ICL拱高過高，拱形部分虹膜前凸，前房變淺，房角變窄，虹膜后表面與ICL或TICL的磨擦，引起色素脫落，且過大的腳襻會刺激睫狀體，引起房水分泌增加，這些均可導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性高眼壓，甚至需要更換直徑更小的晶體才能解決問題。本組15眼未因ICL大小問題而取出。植入TICL者，散光軸位的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性非常重要，術(shù)前驗(yàn)光的正確性、TICL軸位的正確標(biāo)記、角膜水平橫徑的準(zhǔn)確測量和術(shù)中TICL調(diào)位準(zhǔn)確等是保證患者散光軸位準(zhǔn)確的手段。本組15眼中TICL4眼，經(jīng)隨訪6個月，散光偏差均＜10°。筆者建議術(shù)前驗(yàn)光的散光軸位盡量選擇波前像差儀測量的結(jié)果，術(shù)中要注意坐位與仰臥位時，眼位的旋轉(zhuǎn)，有學(xué)者認(rèn)為散光軸位偏差1°，散光矯正能力減弱3.3%，偏差10°，散光矯正能力減弱34%，偏差30°時，對散光無矯正作用，偏差＞30°時可增加散光[3]。

綜上所述，可以認(rèn)為ICL或TICL植入預(yù)測性好，視力恢復(fù)迅速，無回退，無嚴(yán)重并發(fā)癥，適用屈光度范圍廣，特別適用于不適合LASIK手術(shù)的高度近視患者，是治療高度近視的一種有效、安全的方法。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和高超的手術(shù)技巧及術(shù)后的密切觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]Pineda-Femandez A,Jaramillo J,Vargas J,et al.Phakic posterior chamber intraocular lens for high myopia[J].J Cataract Refract Surg,2004,30(11):2277-2283.

[2]Kamiya K,Shinizu K,Igarashi A,et al.Comparison of collamer toric contact lens implantation and wavefront guided laser in situ keratom ileusis for high myopia astigmatism[J].J Cataract Refract Surg,2008,34(10):1687-1693.

[3]黎曉新.眼科學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.101-107.