外傷性肝膽胰脾損傷臨床治療分析

[摘要] 目的 探討外傷性肝膽胰脾損傷的治療方法及效果。方法 選取該院收治的49例外傷性肝膽胰脾損傷的患者，按照其治療方法分為保守治療組20例，手術(shù)治療29例，觀察對比兩組治療方法的效果。 結(jié)果 保守治療組患者治愈17例，中轉(zhuǎn)手術(shù)3例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡案例，治療總有效率為85.0%；手術(shù)治療組患者治愈27例，出現(xiàn)并發(fā)癥2例，死亡1例，治療總有效率為93.1%，兩組療效、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對外傷性肝膽胰脾損傷的治療方法選擇應(yīng)充分結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果，對其受傷嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評估后合理選擇非手術(shù)或手術(shù)治療，以全面提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥及死亡，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 外傷性肝膽胰脾損傷；保守治療；手術(shù)治療；并發(fā)癥；死亡

[中圖分類號] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0086-02

目前，隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，工農(nóng)業(yè)的生產(chǎn)機(jī)械化及交通運(yùn)輸業(yè)皆得到高度發(fā)展，隨之而來的是發(fā)生外傷性肝膽胰脾損傷的幾率也日趨增加，如何及時、有效地救治此類損傷的患者，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率，是臨床上關(guān)注的話題。為了探討外傷性肝膽胰脾損傷的治療方法及效果，該研究中通過觀察分析該院2009年9月—2011年9月收治的49例外傷性肝膽胰脾損傷患者的治療方法及效果，總結(jié)其臨床治療經(jīng)驗及臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的49例外傷性肝膽胰脾損傷的患者為研究對象，其中，男30例，女19例，年齡6～72歲，中位年齡為（36±2.7）歲，按照其損傷部位分為外傷性肝破裂有8例，肝外膽管的損傷有10例，脾破裂5例，胰腺損傷6例；按照其手術(shù)原因分為砸傷4例，高空墜落傷8例，刀傷6例，車禍傷11例。入院后均經(jīng)B超、CT確診。按照其治療方法分為保守治療組20例，手術(shù)治療29例，觀察對比兩組治療方法的效果。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療組 針對患者損傷情況較輕，失血量較少，沒有合并多臟器損傷，整體情況評估良好，給予保守治療，有20例，其中病情惡化3例，腹部出血量顯著增多，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)治療組 外傷性肝破裂有8例，給予手術(shù)止血、填塞、縫扎治療，出血較多的患者，可放置引流管引流；肝外膽管的損傷有10例，針對膽囊裂口較小且位置接近膽囊底部的患者，給予膽囊造瘺術(shù)處理，針對膽囊受損嚴(yán)重的患者，給予膽囊切除手術(shù)處理；脾破裂5例，針對損傷較輕的患者，采取脾修復(fù)手術(shù)處理，針對損傷嚴(yán)重的患者，采取脾切除術(shù)和自體脾片移植術(shù)處理；胰腺損傷6例，先行手術(shù)探查，針對單純性挫傷的患者，采取引流術(shù)處理，針對胰腺裂傷的患者，采取部分切除術(shù)或者修補(bǔ)術(shù)處理。

1.3 統(tǒng)計方法

采用V1.61版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

保守治療組患者治愈17例，中轉(zhuǎn)手術(shù)3例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡案例，治療總有效率為85.0%；手術(shù)治療組患者治愈27例，出現(xiàn)并發(fā)癥2例，死亡1例，治療總有效率為93.1%，兩組療效、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 保守治療與手術(shù)治療的選擇

由于外傷性肝膽胰脾損傷的患者，其病情多數(shù)較為兇險，膽管、膽囊及胰腺的損傷，經(jīng)常會合并有消化酶及消化液的外漏，會嚴(yán)重?fù)p害腹腔內(nèi)的臟器，通常需要手術(shù)治療；肝脾臟屬于實質(zhì)性的器官，具有血運(yùn)豐富和質(zhì)脆的特點，發(fā)生損傷后常伴大量出血，多需采取急診手術(shù)進(jìn)行止血；另外，外傷性肝膽胰脾損傷的患者經(jīng)常合并有腹腔內(nèi)其它臟器損傷，需要采取手術(shù)探查方可確實病情[1]。因此，臨床上對于外傷性肝膽胰脾損傷的患者，原則上一般建議應(yīng)盡早采取積極手術(shù)治療，同時積極抗休克，控制出血。但也有部分損傷較輕的患者，可采取保守治療，該研究中針對患者損傷情況較輕，失血量較少，沒有合并多臟器損傷，整體情況評估良好的患者20例，給予保守治療，其中治愈17例，中轉(zhuǎn)手術(shù)3例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡案例，治療總有效率為85.0%；針對出血較多，損傷嚴(yán)重或合并多臟器損傷的患者，給予手術(shù)治療，其中治愈27例，出現(xiàn)并發(fā)癥2例，死亡1例，治療總有效率為93.1%，兩組療效、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），由此可見，對于外傷性肝膽胰脾損傷的患者，原則上應(yīng)早期積極手術(shù)處理，但對于滿足保守治療，病情較輕的患者，可在嚴(yán)密觀察和護(hù)理下行非手術(shù)處理。

3.2 手術(shù)治療的術(shù)式選擇

3.2.1 外傷性肝破裂 針對淺表性的肝裂傷患者，裂口邊緣整齊，且出血量較少，可直接采取手術(shù)止血處理。針對肝臟為實質(zhì)性嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，破裂口較深且范圍廣，且出血量較多，應(yīng)盡快將肝門的血流情況控制住，同時采取紗布填塞肝臟的破裂口，經(jīng)靜脈輸血，同時迅速進(jìn)行肝臟創(chuàng)面及其周圍積血清創(chuàng)，隨后將肝臟創(chuàng)面的紗布撤除。針對肝臟為實質(zhì)性破裂傷的患者，破裂口較深較長，應(yīng)盡可能地縫扎好損傷的膽管與肝臟傷口內(nèi)的出血點，再以明膠海綿的帶蒂大網(wǎng)膜進(jìn)行創(chuàng)口的填塞，對創(chuàng)底進(jìn)行間斷縫合，全面消毒創(chuàng)面及內(nèi)部，預(yù)防術(shù)后感染、膽瘺及血腫等并發(fā)癥發(fā)生。針對出血量較大的患者，可采取引流管引流。

3.2.2 肝外膽管的損傷 該研究中肝外膽管的損傷有10例，針對膽囊裂口較小且位置接近膽囊底部的患者，給予膽囊造瘺術(shù)處理，針對膽囊受損嚴(yán)重的患者，給予膽囊切除手術(shù)處理；還有報道中指出[2]，對于發(fā)生膽總管外傷的患者，尤其是先天性膽總管囊腫合并外傷性破裂，可采取囊腫-空腸Roux-y吻合術(shù)處理。

3.2.3 脾破裂損傷 脾臟屬于人體中最大的免疫器官，因此，臨床建議發(fā)生脾破裂時，盡可能保留脾臟，非必要時不可隨意切除處理，切除脾臟，會使人體免疫力降低，加大術(shù)后感染，尤其是全身性感染的幾率，且患者的年齡越小，發(fā)生術(shù)后感染的幾率越高，且人體脾臟具有較強(qiáng)的自愈能力，因此，針對年齡較小的患者，建議采取保守治療處理，必要時可采取修補(bǔ)術(shù)或部分切除術(shù)處理。該研究中脾破裂5例，針對損傷較輕的患者，采取脾修復(fù)手術(shù)處理，針對損傷嚴(yán)重的患者，采取脾切除術(shù)和自體脾片移植術(shù)處理，與報道結(jié)論基本一致[3]。

3.2.4 胰腺損傷 對于胰腺損傷的患者通常需要采取手術(shù)探查，以確定損傷的嚴(yán)重程度，再合理選擇術(shù)式，針對單純性挫傷的患者，不管包膜是否完整，可給予引流術(shù)處理；針對胰腺裂傷的患者，可視病情嚴(yán)重程度選擇修補(bǔ)術(shù)或者部分切除術(shù)處理，切除后應(yīng)采取帶蒂的大網(wǎng)膜覆蓋殘端固定，需要注意的是，皆應(yīng)采取引流術(shù)輔助治療。

綜上所述，對外傷性肝膽胰脾損傷的治療方法選擇應(yīng)充分結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果，對其受傷嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評估后合理選擇非手術(shù)或手術(shù)治療，以全面提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥及死亡，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周卓龍，楊為民，翁展儀.外傷性肝膽胰脾損傷的治療體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5（10）：21-23.

[2] 熊文輝.外傷性肝膽胰脾損傷臨床治療效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（36）：42-43.

[3] 王柳.關(guān)于62例外傷性脾破裂患者治療方法的探討[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（3）：67-69.

（收稿日期：2012-11-20）