不典型急性心肌梗死誤診38例原因分析*——以楚雄州人民醫(yī)院為例

張遠(yuǎn)飛，徐 芹

(楚雄州人民醫(yī)院，云南 楚雄 675000)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死，出現(xiàn)胸痛，心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)演變?yōu)榕R床特征的心臟病，死亡率較高。部分不典型急性心肌梗死患者，發(fā)病時(shí)無(wú)典型臨床表現(xiàn)，而導(dǎo)致漏診、誤診現(xiàn)象出現(xiàn)，延誤治療。為進(jìn)一步了解不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)，提高確診率，筆者收集了我院2006年1月—2012年12月誤診不典型急性心肌梗死的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下:

1 一般資料

選擇我院2006年1月至2012年12月收住的非典型急性心肌梗死誤診病人38例，其中男性31例，女性7例，年齡32—82歲。誤診為急腹癥、急性胃炎4例，急性左心衰11例，呼吸系統(tǒng)疾病 (慢性支氣管炎等)5例，牙病、頸部疾病3例，腦血管意外4例，肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛8例，神經(jīng)官能癥2例，感染性休克1例。

2 臨床癥狀

2.1 消化系統(tǒng)癥狀 常自訴腹部不適，以上腹部不適多見，常常不能忍受，出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，伴出汗，并可出現(xiàn)血壓下降?；颊呖捎懈雇窗閻盒摹I吐，癥狀較重，且嘔吐后癥狀無(wú)緩解，無(wú)不潔飲食史，既往亦無(wú)消化系統(tǒng)疾病史。

2.2 頭頸部癥狀 可出現(xiàn)牙痛、咽痛、頸部緊縮感、下頜痛等，疼痛往往突然發(fā)作，較激烈，不能忍受。

2.3 呼吸系統(tǒng)癥狀 可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，易誤診為呼吸道感染。該表現(xiàn)多見于心功能不全，可為此次心肌梗死后發(fā)生心功能不全，或原有心功能不全，此次加重。

3 典型病例

例1 女性患者，72歲。因膽結(jié)石并急性型膽囊，于肝膽外科行手術(shù)治療。術(shù)后3天出現(xiàn)頭暈、胸痛、心悸癥狀。查體:T38.2°C，血壓80/60mmHg，面色蒼白，大汗淋漓。心電圖示:部分ST-T改變，診斷為“感染性休克”。按感染性休克治療無(wú)效。復(fù)查心電圖時(shí)提示下壁、右室心肌梗死，結(jié)合心肌酶、肌鈣蛋白等檢查確診。

例2 男性患者，62歲。上腹脹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉2h。查體:T37.6°C，血壓110/70mmHg，劍下輕壓痛。診斷為“急性胃腸炎”，給予制酸、解痙治療，癥狀曾有改善，但1h患者再次出現(xiàn)上腹部脹痛、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓，血壓下降至80/56mmHg。查心電圖示急性下壁心肌梗死。

例3 男性患者，48歲。突發(fā)牙痛伴出汗4h?；颊呒韧醒浪柩撞∈罚舜伟l(fā)作不同于前，口腔科就診，診斷為“牙髓炎”，給抗感染治療，癥狀無(wú)改善，反而加重。2h后患者感胸痛、胸悶伴大汗淋漓，急做心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。

例4 女性患者，39歲。曾于精神科診斷“焦慮障礙”。因呃逆、心悸伴出汗2h就診。門診以相同診斷給予治療，病情無(wú)明顯改善，4h后出現(xiàn)胸悶、氣促，給予查心電圖提示急性前間壁心肌梗死。

4 討論

4.1 誤診原因分析

4.1.1 對(duì)不典型老年AMI認(rèn)識(shí)不足。AMI系老年人心血管疾病常見病。研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)60%AMI年齡≥65歲。老年患者由于生理因素導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)各種臟器發(fā)生退行性改變，機(jī)體功能及各類代償能力相對(duì)降低，各類并發(fā)癥較多且對(duì)疼痛敏感度較低，而使老年不典型心肌梗死癥狀多樣，以無(wú)痛性和異位疼痛為重要特征。結(jié)合上述病例提示臨床診斷中對(duì)于出現(xiàn)突發(fā)性休克、昏厥及比較嚴(yán)重的氣促、胸悶、壓痛、上腹疼痛、頸及肩背疼痛的老年患者應(yīng)充分考慮到發(fā)生心肌梗死的可能性，認(rèn)真檢查患者的臨床體征和其他癥狀，做好病情評(píng)估，并進(jìn)行心電圖和血清酶的及時(shí)檢測(cè)，以減免因漏診、誤診而導(dǎo)致的治療延誤。同時(shí)因老年不典型急性心肌梗死具有復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，患者可能會(huì)在其他科室就診，而導(dǎo)致誤診增加。

4.1.2 對(duì)不典型青年AMI認(rèn)識(shí)不足。近年來(lái)隨著生活水平和生活方法的改變，AMI發(fā)病率明顯增加，青年AMI并不少見。青年AMI，發(fā)病以男性多見。平素身體健康，起病急，起病前多有誘因，如過(guò)度勞累、吸煙、酗酒、肥胖、高脂血癥等。我們往往對(duì)青年AMI患者警惕性不夠，病史詢問(wèn)及體檢不夠詳細(xì)，且因部分不典型青年AMI病人從起病至整個(gè)病程結(jié)束亦無(wú)胸痛發(fā)生，易發(fā)生誤診。且存在患者本人認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為是老年病，未重視，不配合相關(guān)檢查及進(jìn)一步觀察致誤診，或患者就診于非心臟專科，未及時(shí)查心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白檢查。

4.1.3 對(duì)不典型AMI心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白演變認(rèn)識(shí)不足。AMI超急性期心電圖暫時(shí)正?；?，約30%的AMI病人缺乏心電圖特異性改變，需結(jié)合心肌標(biāo)志物確診，且早期心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白均可無(wú)變化，未行心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)而誤診。

4.2 預(yù)防誤診措施

4.2.1 重視不典型AMI。接診醫(yī)師應(yīng)不斷提高對(duì)不典型AMI的認(rèn)識(shí)，重視病史、體檢，避免先入為主，主觀臆斷。

4.2.2 重視健康教育。全社會(huì)應(yīng)積極開展健康教育，普及衛(wèi)生知識(shí)，減少青年人的不良生活習(xí)慣，降低青年人 AMI發(fā)病率。

4.2.3 重視不典型AMI的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)高度懷疑AMI患者，及時(shí)行心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白檢查，不能僅憑一次心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白正常而輕率排除AMI，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化。及時(shí)、正確應(yīng)用好客觀檢查，是減少臨床誤診和延誤診斷的重要措施。

綜上所述，不典型AMI癥狀多樣，并發(fā)癥較多，癥狀嚴(yán)重，死亡率高，以無(wú)痛性和異位疼痛為重要特征。對(duì)于出現(xiàn)突發(fā)性休克、昏厥及比較嚴(yán)重的氣促、胸悶、壓痛、上腹疼痛、頸及肩背疼痛的病人應(yīng)充分考慮到發(fā)生心肌梗死的可能性，認(rèn)真檢查患者的臨床體征和其他癥狀，進(jìn)行心電圖和血清酶的及時(shí)檢測(cè)，并且還應(yīng)加深各非心血管科室醫(yī)師及護(hù)理人員對(duì)該疾病的認(rèn)知，以便在患者首次就診時(shí)就可以及早確診，減少因誤診、漏診而導(dǎo)致的治療延誤。特別提出，青年不典型AMI，大多數(shù)為非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病因所致，其中以冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)顬橹匾?，臨床上以單支冠狀動(dòng)脈病變多見，加之合并病和并發(fā)病少，各器官功能好，所以預(yù)后好。早期及時(shí)準(zhǔn)確診斷，對(duì)青年AMI的預(yù)后意義重大。

［1］程昌霞，周建華等.青年急性心肌梗死誤診12例分析 ［J］.安徽醫(yī)藥，2012，(2).

［2］薛凌.老年不典型急性心肌梗死臨床特點(diǎn)分析 ［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，(3).

［3］熊日成，郭振輝，俞宙等.急性心肌梗死并發(fā)多器官功能不全綜合癥老年患者危險(xiǎn)因素探討 ［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，(1).