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    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠16例的臨床分析

    2013-03-25 05:51:45趙惠杰
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年23期
    關(guān)鍵詞:孕囊肌層包塊

    趙惠杰

    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的增加,超聲影像技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)生對此病認(rèn)識的提高,CSP的發(fā)生率和確診率逐漸增加。因子宮峽部肌層薄弱,肌纖維收縮能力差,患者易發(fā)生子宮破裂和無法控制的大出血,危及患者生命或喪失生育能力。故早期診斷、及時治療至關(guān)重要。為提高對該病的認(rèn)識和診治水平,現(xiàn)將16例患者的臨床資料分析報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月-2010年12月開封市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的16例CSP患者的臨床資料?;颊吣挲g25~40歲,平均33歲。孕次2~6次,產(chǎn)次1~2次。剖宮產(chǎn)次數(shù)1~2次,所有CSP患者的剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口,距上次剖宮產(chǎn)5個月~10年。

    1.2 臨床表現(xiàn) 16例患者均有停經(jīng)史,最短43d,最長90d。16例患者就診時有10例出現(xiàn)陰道出血,占總數(shù)的63%,其中4例疑異位妊娠,停經(jīng)后陰道少量出血,超聲檢查宮腔內(nèi)無孕囊而血HCG高收住院,1例因超聲提示宮內(nèi)孕,因先兆流產(chǎn)于當(dāng)?shù)匦星鍖m術(shù),術(shù)中發(fā)生大出血,陰道填塞紗布壓迫止血轉(zhuǎn)入我院,2例停經(jīng)后陰道大出血檢查時見宮頸膨大誤診為宮頸妊娠住院,2例停經(jīng)后陰道少量出血于門診保胎治療,超聲提示宮內(nèi)孕,1例行藥物流產(chǎn)失敗陰道淋漓不斷出血,超聲檢查見宮內(nèi)子宮前壁下段混合回聲團(tuán)塊,以“藥流不全”收住院,4例未明確診段前行人工流產(chǎn),術(shù)中出現(xiàn)大出血,只有2例人工流產(chǎn)術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊位于子宮下段瘢痕處,局部血供豐富,收住院。部分患者陰道出血的同時伴有輕微腹痛。

    1.3 診斷 16例中僅2例在術(shù)前明確診斷,8例雖然做了超聲檢查無相關(guān)表現(xiàn)。剩余6例術(shù)前未做超聲檢查。5例人工流產(chǎn)或清宮術(shù)中大出血,1例藥流失敗,超聲檢查提示子宮下段瘢痕處異常低回聲或混合性包塊,周邊血流信號豐富,下段肌層連續(xù)性中斷等。所有患者均有血HCG的升高,與正常妊娠相當(dāng)或低于正常。

    1.4 治療 16例患者中有1例行子宮全切術(shù),術(shù)后病理檢查證實為子宮下段瘢痕處妊娠。其余15例均保守治療(明確診斷后給與甲氨蝶呤單次肌肉注射,若效果不明顯可于1周后再一次給藥,并聯(lián)合米菲司酮,每天2次)。治療期間監(jiān)測血HCG及超聲,臥床休息,監(jiān)測生命體征、腹痛及陰道出血情況。其中8例保守治療成功,血HCG正常,包塊明顯縮小后出院,5例藥物治療后血HCG水平下降但包塊大小下降不明顯而行清宮術(shù),其中4例清宮術(shù)順利,血HCG正常出院,1例因出血多,失血性休克急開腹手術(shù),行子宮修補(bǔ)術(shù),1例因血HCG下降不明顯,包塊增大,突向漿膜層,行瘢痕部位妊娠物切除術(shù),術(shù)后病理檢查確診,1例監(jiān)測血HCG下降不明顯,行子宮動脈栓塞術(shù)治愈,15例病人均成功保留了子宮。

    2 討論

    2.1 發(fā)生機(jī)制和臨床特點 CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥。此病至今原因不明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合不良的切口瘢痕,可能存在一些微小裂隙。再次妊娠時受精卵可以穿透瘢痕部位的微小裂隙并在此著床。由于此處肌層薄弱,滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入肌層。其病史特點主要為子宮下段剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、血HCG升高、不規(guī)則陰道出血等。

    2.2 早期診斷 超聲檢查是目前診斷CSP的主要方法,對于有剖宮產(chǎn)病史的再次妊娠患者,同時血HCG高及婦科檢查提示妊娠,超聲檢查在宮腔內(nèi)及附件區(qū)均未發(fā)現(xiàn)妊娠囊的患者,在子宮瘢痕處周圍有孕囊或團(tuán)塊回聲,應(yīng)高度懷疑CSP[2]。

    2.3 治療 關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。治療目的是殺死滋養(yǎng)細(xì)胞并清除胚胎組織,防止大出血以保留生育功能及內(nèi)分泌功能。具體治療方法有手術(shù)治療和保守治療2種。治療時需根據(jù)病人的一般情況、病灶大小與位置等選取合適的治療方法。手術(shù)治療的原則是清除病灶、控制出血,此法常用于發(fā)生子宮破裂和出現(xiàn)難以控制的出血情況,以開腹手術(shù)為主,根據(jù)情況可選擇病灶部位楔形切除術(shù)、瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育功能為目的,主要方法有局部或全身應(yīng)用MTX、米菲司酮、氯化鉀及天花粉、子宮動脈栓塞[3]等。有效可靠的藥物是MTX,MTX治療分為局部和全身。局部注射:在超聲引導(dǎo)下局部孕囊注入MTX 20~50mg/m2。子宮動脈栓塞是近幾年發(fā)展起來的治療手段,對大出血情況能夠起到快速止血的作用。針對術(shù)中顯示出血的血管,經(jīng)過準(zhǔn)確栓塞,可快速、有效地止血,成功保留子宮。

    2.4 預(yù)防 對于瘢痕子宮的早孕患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查,作到早期診斷,監(jiān)察時尤其是要注意孕囊的著床部位,與先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠相鑒別。若孕囊著床于子宮下段或峽部,就要警惕CSP的發(fā)生。臨床上醫(yī)師要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,減少子宮瘢痕的形成,降低CSP發(fā)病率。同時,要加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn),提高剖宮產(chǎn)技術(shù)水平,減少瘢痕愈合不良的發(fā)生率。

    [1]王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4):195-196.

    [2]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

    [3]靳海英,金征宇.急診子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(2):114-115.

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