QC活動(dòng)提高24h化學(xué)藥物輸注的準(zhǔn)確性

王曉萍 艾露露 羅偉香 吳惠平

血液內(nèi)科持續(xù)24h化療的患者年均1000例次，24h輸注化療藥物的準(zhǔn)確性低，抗腫瘤藥多具有濃度和時(shí)間依賴(lài)性，偏重恒速功能，使用輸液泵持續(xù)化療維持穩(wěn)定的血藥濃度，可提高療效，減輕化療藥物的毒副反應(yīng)[1]。少于22h或超過(guò)26h完成化學(xué)藥物輸注，影響24h血液藥物濃度半衰期，進(jìn)而影響藥物療效，甚至可加重骨髓抑制期和胃腸道反應(yīng)。2012年3月我科針對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題成立QC小組，開(kāi)展了提高24h化療藥物輸注準(zhǔn)確性的品質(zhì)圈活動(dòng)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3-7月QC活動(dòng)前后我科24h持續(xù)化療的124例患者，QC活動(dòng)前60例（男37例，女23例），年齡 18～76歲，平均年齡為（39.23±3.6）歲；QC活動(dòng)后64例（男38例，女26例），年齡18～75歲，平均年齡為（38.27±5.2）歲。主要為白血病和淋巴瘤患者，輸注化學(xué)藥物主要有甲氨蝶呤、阿糖胞苷、長(zhǎng)春新堿、依托柏苷和表阿霉素等，均選擇PICC通路輸注。使用康福特ZMBⅢ型及ZMBⅡ型輸液泵>24h持續(xù)輸注。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病、疾病嚴(yán)重程度、用藥及使用的輸液泵比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 QC活動(dòng)小組成員15人，其中高年資護(hù)士6人。護(hù)士均經(jīng)過(guò)化療知識(shí)及輸液泵操作規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)督促小組活動(dòng)按計(jì)劃進(jìn)行，對(duì)活動(dòng)進(jìn)展過(guò)程中的疑難問(wèn)題給予指導(dǎo)；1名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的計(jì)劃、實(shí)施及效果檢查；1名本科學(xué)歷護(hù)士擔(dān)任秘書(shū)，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)會(huì)議記錄、資料的收集、分析和總結(jié)；其余12名護(hù)士擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)計(jì)劃的制定、措施的實(shí)施，資料的收集等。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 對(duì)開(kāi)展QC活動(dòng)前60例次24h化學(xué)藥物輸注的患者進(jìn)行調(diào)查，12例次能準(zhǔn)時(shí)輸注完畢，準(zhǔn)時(shí)率為

20%，24h時(shí)差（8±1.73）h。運(yùn)用根本原因分析法（魚(yú)骨圖）進(jìn)行分析，找出主要原因是護(hù)士、患者、輸液泵等3方面。自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)護(hù)士、患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)24h化療原理不清（知識(shí)缺乏），巡視項(xiàng)目不統(tǒng)一，巡視不到位，宣教不到位，輸液泵內(nèi)輸液管受夾部位長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有更換；患者24h化療原理不清（知識(shí)缺乏），漱洗、上洗手間拔出電源線，導(dǎo)致參數(shù)改變，怕麻煩護(hù)士擅自插上電源線或調(diào)節(jié)輸液泵；對(duì)科室使用的輸液泵進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)輸液泵持續(xù)使用存在流速、流量計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確，準(zhǔn)確性沒(méi)有定時(shí)校準(zhǔn)，舊泵老化等。

1.2.3 對(duì)策 針對(duì)存在的主要原因制訂對(duì)策。首先制定《24h化學(xué)藥物輸注操作指引》，進(jìn)行全員培訓(xùn)，人人過(guò)關(guān)。修改現(xiàn)有的《輸液巡視卡》，設(shè)立《24h化學(xué)藥物輸注巡視卡》，增加觀察項(xiàng)目和觀察流程，觀察項(xiàng)目包括余液、輸液管、輸液泵的參數(shù)；觀察流程為先觀察輸液泵的設(shè)置、運(yùn)轉(zhuǎn)；其次余液與輸液泵計(jì)數(shù)是否相符；輸液管的莫菲氏滴管滴液、調(diào)節(jié)器狀態(tài)，輸液管是否受壓打折等；護(hù)士每小時(shí)巡視1次并簽名，組長(zhǎng)定時(shí)抽查；規(guī)范宣教知識(shí)內(nèi)容并制作成冊(cè)，便于護(hù)士對(duì)24h化療患者進(jìn)行化療知識(shí)宣教，對(duì)活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，以取得患者的配合。新、舊輸液泵每半個(gè)月校準(zhǔn)1次，重點(diǎn)校準(zhǔn)流速、報(bào)警系統(tǒng)，當(dāng)巡視余液與輸液泵計(jì)數(shù)有出入，及時(shí)手工調(diào)整滴速或更換輸液泵。再適當(dāng)運(yùn)用獎(jiǎng)懲制度，以提高護(hù)士的責(zé)任心。

1.2.4 比較開(kāi)展QC活動(dòng)前與開(kāi)展QC活動(dòng)后24h化學(xué)藥物輸注的平均時(shí)差、準(zhǔn)時(shí)率、醫(yī)生滿(mǎn)意度、患者滿(mǎn)意度。

1.2.5 24h化學(xué)藥物輸注準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)抗腫瘤藥物依賴(lài)濃度和時(shí)間維持穩(wěn)定的血藥濃度要求[1]，制定出24h化學(xué)藥物輸注準(zhǔn)時(shí)率的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)優(yōu)：24h輸注完畢（余液0mL）；(2)良：22～26h輸注完畢(余液±40mL)；(3)差：＜22h或＞26h輸注完畢(余液＞±40mL)。準(zhǔn)時(shí)率=（優(yōu)+良）/總例次。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)展QC活動(dòng)前后24h化學(xué)藥物輸注時(shí)差與準(zhǔn)時(shí)率比較（見(jiàn)表 1）。

表1 開(kāi)展QC活動(dòng)前后24h化學(xué)藥物輸注時(shí)差與準(zhǔn)時(shí)率比較(±s，%)

表1 開(kāi)展QC活動(dòng)前后24h化學(xué)藥物輸注時(shí)差與準(zhǔn)時(shí)率比較(±s，%)

組別 例數(shù) 時(shí)差（h） 輸注準(zhǔn)時(shí)情況優(yōu)良差QC開(kāi)展前 60 8±1.73 2（3.33） 10（16.67） 48（80.00）QC開(kāi)展后 64 1±0.62 25（39.06） 33（51.56） 6（9.38）t/χ2值 7.820 64.563 P值 0.008 0.000

2.2 開(kāi)展QC活動(dòng)前后24h輸注化學(xué)藥物醫(yī)生滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表2）。

表2 開(kāi)展QC活動(dòng)前后醫(yī)生滿(mǎn)意度比較[n(%)]

2.3 開(kāi)展QC活動(dòng)前后24h輸注化學(xué)藥物患者滿(mǎn)意度（見(jiàn)表 3）。

表3 開(kāi)展前后患者滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 QC小組活動(dòng)能很好地實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理的全員參與性，發(fā)揮醫(yī)院?jiǎn)T工的主人翁意識(shí)[2]，通過(guò)全員培訓(xùn)提高了護(hù)患對(duì)24h恒速輸注化療藥物意義的認(rèn)識(shí),時(shí)差縮小，準(zhǔn)時(shí)率提高(見(jiàn)表1)。

3.2 以人為本，以持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量來(lái)滿(mǎn)足患者的需要，臨床上運(yùn)用QC活動(dòng)針對(duì)巡視不到位，設(shè)立了24h巡視卡，增加了護(hù)士的責(zé)任心和主動(dòng)巡視意識(shí)，確保輸液勻速、準(zhǔn)時(shí)。有關(guān)調(diào)查資料稱(chēng)，輸液泵勻速輸注化療藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)較傳統(tǒng)輸注方式產(chǎn)生的不良反應(yīng)低，住院時(shí)間短[3]。醫(yī)生滿(mǎn)意度比QC活動(dòng)開(kāi)展前好，從表3得出患者滿(mǎn)意度比QC活動(dòng)開(kāi)展前提高（見(jiàn)表2）。

3.3 QC作為群眾性管理手段尤其適用于已經(jīng)擁有較完善管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化工作流程的機(jī)構(gòu)，以進(jìn)行小范圍內(nèi)質(zhì)量的小規(guī)模、持續(xù)性鞏固和改進(jìn)，成效顯著與否，取決于人員的業(yè)務(wù)水平和質(zhì)量管理水平[4]。24h輸注中，觀察項(xiàng)目不全面，以至輸液管止水夾未打開(kāi)而輸液泵顯示運(yùn)轉(zhuǎn)正常卻不報(bào)警，與護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)及管理意識(shí)有關(guān)。經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，統(tǒng)一觀察項(xiàng)目及流程，提高全體護(hù)理人員的素質(zhì)，同時(shí)站在患者角度看待和處理問(wèn)題。

3.4 提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力 包括熟悉輸液泵的性能（流速增量：0.1mL/h；輸液流速精度：±5%；輸液滴速精度：±1.5%[5]），護(hù)士了解輸液泵參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整，減少不準(zhǔn)時(shí)的因素。普通輸液器是用塑料制成的，被擠壓一段時(shí)間管子變形將明顯影響輸液精度[6]，受壓變形的輸液管內(nèi)并無(wú)氣泡，但由于管道與輸液泵接觸不緊密，引起報(bào)警[7]，定時(shí)更換輸液泵內(nèi)輸液管受夾部位，是提高輸注準(zhǔn)確性不可忽略的一個(gè)環(huán)節(jié)。

3.5 使用5～10年的輸液泵合格率僅有85%[8]，在經(jīng)常使用一段時(shí)間后，其輸液精度會(huì)下降，這是由于機(jī)器的自身構(gòu)造及程序決定，為了保證輸注滴速、流量準(zhǔn)確性，定期校準(zhǔn)、校準(zhǔn)后對(duì)設(shè)備重新檢測(cè)，確認(rèn)評(píng)價(jià)精度達(dá)到要求后再投入臨床使用。

綜上所述，通過(guò)QC活動(dòng)，幫助找出24h輸注準(zhǔn)時(shí)率低的因素，從而提出了解決問(wèn)題的方法，保證療效，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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