衛(wèi)生政策與體系研究概述

Lucy Gilson

1.開普敦大學(xué) 南非開普敦 7925 2.倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院 英國倫敦 WC1H9SH

·理論探索·

衛(wèi)生政策與體系研究概述

Lucy Gilson1，2?

1.開普敦大學(xué) 南非開普敦 7925 2.倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院 英國倫敦 WC1H9SH

1 衛(wèi)生政策與體系研究的內(nèi)涵

1.1 定義與特點(diǎn)

衛(wèi)生政策與體系研究（Health policy and systems research，HPSR）通常定義為“……通過提升社會(huì)組織能力來實(shí)現(xiàn)人群的健康目標(biāo)，并研究不同社會(huì)角色對(duì)政策制定和執(zhí)行的影響以及對(duì)政策成果的貢獻(xiàn)。衛(wèi)生政策與體系研究屬于交叉學(xué)科，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、政治學(xué)、公共衛(wèi)生和流行病學(xué)等學(xué)科，揭示衛(wèi)生體系如何影響并適應(yīng)衛(wèi)生政策，以及衛(wèi)生政策、健康相關(guān)因素與衛(wèi)生體系之間如何相互影響”。［1］

上述定義闡明了衛(wèi)生政策與體系研究的主要特點(diǎn)［2-3］:衛(wèi)生政策與體系研究屬于多學(xué)科范疇，是通過問題而不是通過單一的學(xué)科和方法來區(qū)分不同研究領(lǐng)域；既包括衛(wèi)生服務(wù)研究，又包括健康促進(jìn)等方面的研究；既關(guān)注全球和國際問題也關(guān)注某一國家和地區(qū)的問題，國際力量對(duì)中低收入國家的衛(wèi)生體系產(chǎn)生重要影響；是對(duì)相關(guān)政策的研究，既包括政策如何制定和執(zhí)行，又包括政策參與者如何影響政策結(jié)果，旨在解決衛(wèi)生體系中的政治問題；試圖影響衛(wèi)生決策，即為決策而研究。

更為重要的是，衛(wèi)生政策與體系研究是一種整合的研究。它將衛(wèi)生政策和衛(wèi)生體系整合為一個(gè)研究范疇，因?yàn)槎咧g存在許多聯(lián)系:衛(wèi)生政策是經(jīng)過慎重考慮而采取的一系列行動(dòng)，方向是加強(qiáng)衛(wèi)生體系，目標(biāo)是提高人群健康水平；對(duì)衛(wèi)生政策的理解不能僅停留在對(duì)衛(wèi)生體系功能和績效的理解，也需要了解人們對(duì)衛(wèi)生體系的反應(yīng)，知道衛(wèi)生體系是如何得以維持或遭到破壞；更好地理解衛(wèi)生政策演變的政治學(xué)，以及利益相關(guān)方如何推動(dòng)政策的制定和執(zhí)行，有助于理解其如何影響衛(wèi)生決策，進(jìn)而采取相應(yīng)行動(dòng)以加強(qiáng)衛(wèi)生體系；關(guān)注政策執(zhí)行，必須熟悉衛(wèi)生體系的組織動(dòng)力學(xué)（organizational dynamics），這在衛(wèi)生體系研究中經(jīng)常被忽視。因此，衛(wèi)生政策與衛(wèi)生體系看似屬于不同的領(lǐng)域，其實(shí)存在著部分交叉重疊，只有把二者整合在一起進(jìn)行研究，才能提供加強(qiáng)衛(wèi)生體系的相關(guān)理論，進(jìn)而對(duì)衛(wèi)生決策產(chǎn)生影響。

1.2 關(guān)鍵領(lǐng)域

衛(wèi)生政策與體系研究主要包括四個(gè)領(lǐng)域:衛(wèi)生體系、衛(wèi)生政策、發(fā)展或加強(qiáng)衛(wèi)生體系、衛(wèi)生政策分析。每一個(gè)領(lǐng)域都可以通過一系列的定義、概念和框架來理解，從而形成相關(guān)的研究問題。同時(shí)，這些框架也有助于更好的理解衛(wèi)生體系的要素和特點(diǎn)，明確衛(wèi)生體系中不同組成部分之間的關(guān)系。

政策研究和政策分析的思路與方法是衛(wèi)生政策與體系研究的重要組成部分。為更好的執(zhí)行政策，分析政策結(jié)果的影響因素至關(guān)重要。了解政策性質(zhì)和政策變化過程，有助于從嶄新的視角揭示參與者及其權(quán)力與信任關(guān)系如何影響衛(wèi)生體系績效。

2 衛(wèi)生體系

2.1 目標(biāo)

衛(wèi)生體系的主要目標(biāo)是改善健康狀況。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，不僅需要治療和預(yù)防服務(wù)，還要推行健康干預(yù)和實(shí)現(xiàn)跨部門合作。［4］

然而，在任何一個(gè)國家，衛(wèi)生體系都是社會(huì)體系的一部分，提供的價(jià)值遠(yuǎn)超過健康本身［5-6］，因此，衛(wèi)生體系的目標(biāo)還包括:衛(wèi)生籌資和資源配置的公平性、防范家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生、居民對(duì)健康期望的反應(yīng)和對(duì)居民人格尊嚴(yán)的尊重［7］。其中，后兩個(gè)目標(biāo)更需要:道德守信，公民權(quán)利；利益相關(guān)者參與政策制定，明確衛(wèi)生服務(wù)提供中的責(zé)任及尊重公民隱私［4］；通過制定戰(zhàn)略和實(shí)際行動(dòng)，建立和維持社會(huì)關(guān)系，保證衛(wèi)生資源再分配的可持續(xù)性［8］。

因此，通過提供衛(wèi)生服務(wù)和影響社會(huì)關(guān)系，衛(wèi)生體系致力于分析健康的社會(huì)決定因素并解決衛(wèi)生不公平問題。［9-10］

2.2 要素與特點(diǎn)

衛(wèi)生體系的要素包括三個(gè)方面:

一是服務(wù)人群和健康干預(yù)措施。其中，人群分為5類:尋求醫(yī)療服務(wù)的患者；對(duì)治療懷有期望的消費(fèi)者；為衛(wèi)生體系提供資金的納稅人；享有衛(wèi)生保健權(quán)利的公民；為追求和促進(jìn)健康而采取行動(dòng)的人群。［11］

二是衛(wèi)生服務(wù)的功能，包括:服務(wù)提供、衛(wèi)生人力、信息、醫(yī)療產(chǎn)品（疫苗、技術(shù)等）、籌資、領(lǐng)導(dǎo)或治理。

三是衛(wèi)生服務(wù)功能的整合［12］，包括:一般的預(yù)防與治療服務(wù)和特定健康問題的衛(wèi)生服務(wù)（包括特定疾病控制項(xiàng)目和特定群體的醫(yī)療服務(wù)）；衛(wèi)生服務(wù)提供的模式或渠道，包括不同水平的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的銷售點(diǎn)（如藥房或商店）和其它戰(zhàn)略（如以社區(qū)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生人員和行動(dòng)）等；通過混合的服務(wù)提供——公立與私立、營利性與非營利性、正規(guī)與非正規(guī)、專業(yè)與非專業(yè)、對(duì)抗療法與傳統(tǒng)療法、有償行為與志愿行為——建立多元化的衛(wèi)生服務(wù)體系［13］。

2.3 多層面運(yùn)行

衛(wèi)生體系的運(yùn)行涉及宏觀、中觀和微觀三個(gè)層面（圖1）。［13-14］

圖1 不同層面的衛(wèi)生體系

宏觀層面主要關(guān)注國家的衛(wèi)生體系，受到國內(nèi)外環(huán)境的影響。在國家層面上，衛(wèi)生體系可以發(fā)揮如下作用:平衡政策、戰(zhàn)略、資源配置、衛(wèi)生人員薪酬體系等要素，與衛(wèi)生體系總目標(biāo)保持一致；在衛(wèi)生服務(wù)功能、提供和健康干預(yù)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)；制定政策和規(guī)章制度；與居民等衛(wèi)生體系參與者進(jìn)行交流；與其他國家機(jī)構(gòu)、國際組織和國際衛(wèi)生議程之間進(jìn)行溝通。人們已逐漸認(rèn)識(shí)到國際環(huán)境對(duì)人群健康和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要影響［15］，如國際貿(mào)易、國際援助以及全球經(jīng)濟(jì)、氣候的變化，還包括多邊或雙邊組織、全球公私合作計(jì)劃等一些極具影響力的國際組織和參與者。因此，國內(nèi)衛(wèi)生體系是一個(gè)置身于國際環(huán)境的開放性體系，既受國際力量的影響，又影響國際力量。

中觀層面一般為地方或組織層面的衛(wèi)生體系，主要作用有:根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)提供和健康干預(yù)情況對(duì)衛(wèi)生需求和環(huán)境作出反應(yīng)；協(xié)調(diào)地方參與者；管理衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療活動(dòng)和衛(wèi)生人員；監(jiān)管和培訓(xùn)衛(wèi)生服務(wù)提供者；將國家政策、指導(dǎo)方針與各地實(shí)際相結(jié)合。

微觀層面一般指衛(wèi)生體系中的個(gè)人，包括衛(wèi)生服務(wù)提供者、患者、居民、管理者、政策精英及他們之間的相互關(guān)系。此層面?zhèn)€人發(fā)揮如下作用:尋求醫(yī)療幫助，遵從治療建議；開展衛(wèi)生服務(wù)提供和健康干預(yù)活動(dòng)；構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)行患者隨訪；衛(wèi)生體系代理人與居民建立廣泛的聯(lián)系；衛(wèi)生體系內(nèi)的管理決策和治理。

2.4 各要素之間的相互作用與關(guān)系

衛(wèi)生體系不僅包含多種要素，而且要素之間、個(gè)人與衛(wèi)生體系之間存在著相互作用與關(guān)系［16］，這不僅能夠改善衛(wèi)生服務(wù)提供，而且有助于衛(wèi)生體系產(chǎn)生更大的社會(huì)價(jià)值［6］。如圖2所示，單一要素并不能構(gòu)成體系，若干要素的有機(jī)組合才能形成一個(gè)整體。這是一種多重的相互關(guān)系，每一要素影響和決定著其它要素，又受其它要素的影響，這種交互影響將這些要素整合成一個(gè)體系。［17］

圖2 衛(wèi)生體系各組成部分動(dòng)態(tài)關(guān)系

然而，這種相互作用既受到衛(wèi)生體系中不同軟硬件的影響，又影響衛(wèi)生體系績效。衛(wèi)生體系的硬件是指構(gòu)成衛(wèi)生體系的組織、政策、法律和籌資框架，以及衛(wèi)生服務(wù)需求；軟件是指體系內(nèi)的各種制度、標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)值觀和程序等。

衛(wèi)生體系中軟硬件一般整合在一起，如籌資機(jī)制不僅影響衛(wèi)生體系的籌資水平，還揭示了衛(wèi)生體系的價(jià)值，此外籌資機(jī)制還會(huì)影響國民關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、衛(wèi)生服務(wù)利用的方式和水平以及衛(wèi)生體系在遭遇危機(jī)或創(chuàng)造社會(huì)效益時(shí)能夠?qū)で蠼?jīng)濟(jì)保護(hù)的程度。［11］因此，系統(tǒng)思維（system thinking）更加專注于衛(wèi)生體系的性質(zhì)及所產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)，并認(rèn)識(shí)到整體效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于各個(gè)部分之和。［18］

3 發(fā)展或加強(qiáng)衛(wèi)生體系

如前所述，衛(wèi)生體系一般由結(jié)構(gòu)要素（硬件）和社會(huì)要素（軟件）構(gòu)成。因此，為了辨別發(fā)展或加強(qiáng)衛(wèi)生體系中的行動(dòng)，研究者需要考慮:能夠產(chǎn)生績效的衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)性變化，如何影響衛(wèi)生體系代理人的行為與實(shí)踐活動(dòng)及如何確保預(yù)期政策的效果。［18］這些干預(yù)行動(dòng)一般不只是關(guān)注某一要素，如按績效支付（pay for performance）解決的是衛(wèi)生人力資源和衛(wèi)生籌資問題。通過治理或信息要素，一些干預(yù)行動(dòng)策略會(huì)引起整個(gè)衛(wèi)生體系變化。［18］衛(wèi)生體系中硬件和軟件問題都可以在新的問責(zé)機(jī)制和監(jiān)管評(píng)估機(jī)制中解決，同時(shí)，新的領(lǐng)導(dǎo)和治理方法更加關(guān)注衛(wèi)生體系的制度性和關(guān)聯(lián)性，在解決軟硬件問題方面也能發(fā)揮作用。［19］

某些疾病或特定干預(yù)策略如擴(kuò)大抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，也會(huì)產(chǎn)生系統(tǒng)性的影響［18］，但一般不會(huì)單獨(dú)改善衛(wèi)生體系，因?yàn)檫@類策略存在缺陷:改進(jìn)衛(wèi)生體系的政策選擇更傾向于微觀層面（個(gè)人），而不是中觀（地方或組織）和宏觀（國家或全球）層面；一些日?；顒?dòng)（培訓(xùn)等）的開展往往以犧牲衛(wèi)生服務(wù)提供為代價(jià)［20］；短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)阻礙了長期戰(zhàn)略的開展，不能保證目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的持續(xù)性（如一些援助項(xiàng)目中取得的績效結(jié)果很難持續(xù)）。

表1展示了衛(wèi)生體系對(duì)一些特定衛(wèi)生服務(wù)或項(xiàng)目局限性作出的反應(yīng)，這有利于找出問題根源。然而這些反應(yīng)一般需要較長時(shí)間才能發(fā)揮作用，其執(zhí)行過程中也很難管理。

表1 衛(wèi)生體系的局限性以及不同層面的應(yīng)對(duì)措施

4 衛(wèi)生政策與衛(wèi)生政策分析

4.1 衛(wèi)生政策

衛(wèi)生政策一般定義為:“……影響衛(wèi)生體系的機(jī)構(gòu)、組織、服務(wù)和籌資的作為與不作為的過程，包括國家公共部門（政府）和私立部門的政策。但由于衛(wèi)生受到衛(wèi)生體系以外諸多因素的影響，因此衛(wèi)生政策研究人員也會(huì)對(duì)衛(wèi)生體系外的某些組織活動(dòng)感興趣，如食品、煙草或藥品行業(yè)等”。［21］

衛(wèi)生政策一般是正式的書面文件或指導(dǎo)方針，體現(xiàn)了決策者對(duì)能夠加強(qiáng)衛(wèi)生體系、改善健康狀況的某一行動(dòng)的合法化。這些正式文件由決策的參與者（如衛(wèi)生服務(wù)管理者、衛(wèi)生人員、患者、居民）轉(zhuǎn)化為實(shí)際的行動(dòng)（如服務(wù)的管理和提供、醫(yī)患溝通），在這一過程中，衛(wèi)生政策會(huì)不斷吸取實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，與當(dāng)初下發(fā)的正式文件有所不同［22］。因此，政策不僅可以是正式的書面表達(dá)，也可以是非正式、非書面的實(shí)際行動(dòng)。［22］

4.2 衛(wèi)生政策分析

衛(wèi)生政策分析是衛(wèi)生政策與體系研究的核心，也可以理解為發(fā)展新政策和支持決策評(píng)估的技術(shù)性工作，如確定特定疾病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)分析等。然而，更具政治性或組織性的政策分析方法，應(yīng)當(dāng)將政策看作是一個(gè)決策過程，而不只是一個(gè)過程的輸出或一種管理的輸入。［23］

衛(wèi)生政策分析人員認(rèn)為政策分析一般包括如下步驟:首先，提出一個(gè)需要優(yōu)先解決的衛(wèi)生政策問題；第二，定義問題并確定解決此問題所要達(dá)到的目標(biāo)；第三，找出問題產(chǎn)生的原因及其內(nèi)在聯(lián)系；第四，擬定解決問題的可行性方案并選擇最佳方案執(zhí)行；最后，進(jìn)行評(píng)估和反饋［24］。然而，在每個(gè)決策過程中，這些步驟并不是連續(xù)的或必然發(fā)生的，實(shí)際上，衛(wèi)生政策分析人員一般認(rèn)為政策過程是混亂的。

目前，對(duì)政策分析形式的關(guān)注已經(jīng)超越了政策內(nèi)容本身，而更加關(guān)注衛(wèi)生政策參與者的行為:他們的決策過程及采取的行動(dòng)；無作為或無意識(shí)的行動(dòng)；政策內(nèi)容對(duì)這些行動(dòng)的影響等。［24］此類分析能夠更好地結(jié)合系統(tǒng)思維去思考問題［20］，但也有專家認(rèn)為衛(wèi)生政策是政治的同義詞，即明確影響決策的人員及在何種條件下影響決策［22］。

4.2.1 政策參與者

從國家層面講，政策參與者主要涉及:公共部門或私立部門中的政策制定人員，包括衛(wèi)生部門以外影響衛(wèi)生政策制定的人員、一些國際組織或機(jī)構(gòu)；影響衛(wèi)生政策實(shí)施的人員，如衛(wèi)生服務(wù)管理者、衛(wèi)生技術(shù)人員、患者和居民；試圖影響政策進(jìn)程的人員，如國際和國內(nèi)的民間社會(huì)團(tuán)體。從全球范圍來看，政策參與者還包括一系列的多邊和雙邊組織、新成立的國際公共或私立組織（如蓋茨基金會(huì)）及跨國公民社會(huì)。

4.2.2 政策分析的焦點(diǎn)與形式

政策分析重點(diǎn)關(guān)注:個(gè)人、組織、國家和國際層面不同衛(wèi)生決策參與者的角色和利益；權(quán)力關(guān)系、制度（能約束人類行為的規(guī)則、法律、標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)俗習(xí)慣）和思路（爭(zhēng)論和證據(jù)）對(duì)衛(wèi)生體系運(yùn)行和政策演變的影響；全球政治經(jīng)濟(jì)問題。政策分析試圖了解各種力量為何以及如何影響衛(wèi)生政策制定、執(zhí)行和評(píng)估，包括研究人員如何影響政策制定［25］，后者需要考慮是否以及為什么具體實(shí)踐與政策意圖之間存在差距。最后，盡管政策分析是回顧性地了解過去的經(jīng)驗(yàn)，但仍有助于衛(wèi)生政策的發(fā)展和衛(wèi)生體系的加強(qiáng)。預(yù)期的政策分析有助于各種倡議行動(dòng)的開展［26］，并且是衛(wèi)生體系領(lǐng)導(dǎo)和治理的關(guān)鍵［20］。

衛(wèi)生體系發(fā)展的新方法——全球衛(wèi)生外交，認(rèn)為衛(wèi)生政策參與者之間應(yīng)與國家或國際間的衛(wèi)生政策參與者以及衛(wèi)生體系之外的其他相關(guān)人員協(xié)同合作。全球衛(wèi)生外交的典型案例包括針對(duì)全球煙草貿(mào)易的行動(dòng)、制定世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生人員國際招聘行為守則、努力提高非洲國家的衛(wèi)生預(yù)算等。

5 衛(wèi)生政策與體系研究的邊界

衛(wèi)生政策與體系研究作為一個(gè)新興領(lǐng)域，人們很少了解其要解決的問題及與其他衛(wèi)生研究的不同之處。圖3揭示了衛(wèi)生政策與體系研究的框架。

5.1 衛(wèi)生政策與體系研究是什么

衛(wèi)生政策與體系研究，是研究衛(wèi)生體系中政策、組織、人群健康問題及其相互關(guān)系，以及對(duì)衛(wèi)生體系實(shí)踐和績效的影響。衛(wèi)生政策與體系研究試圖解釋:衛(wèi)生體系是什么及如何運(yùn)行；從健康效益角度如何加強(qiáng)衛(wèi)生體系以達(dá)到績效改善的目標(biāo)；對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的政策議程如何施加影響；如何開展各種行動(dòng)，以鞏固績效成果。衛(wèi)生政策與體系研究涉及衛(wèi)生體系的各個(gè)要素，其研究領(lǐng)域需要考慮如下幾個(gè)方面:政策制定的背景（宏觀層面分析）；政策制定和執(zhí)行過程中的進(jìn)程和制度安排（中觀層面分析）；某一特定人群對(duì)政策演變的影響（微觀層面）。［27］

衛(wèi)生政策與體系研究不僅包括擁有政策影響力或位于體系上層和核心的政策制定者，也包括患者、居民、衛(wèi)生人員以及來自衛(wèi)生體系底層或邊緣的管理者。他們?cè)谛l(wèi)生政策與衛(wèi)生體系方面積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有助于改進(jìn)人群健康狀況和實(shí)現(xiàn)更大的社會(huì)價(jià)值。［28-29］同時(shí)，衛(wèi)生政策與體系研究不僅可以在國家或地區(qū)間開展，也可以在多個(gè)國家之間開展。表2和專欄1列出了與衛(wèi)生政策與體系研究有關(guān)的主題。

表2 衛(wèi)生政策與體系研究的建議主題

專欄1 當(dāng)前衛(wèi)生政策與體系實(shí)證研究解決的問題

分析和評(píng)估衛(wèi)生體系的某一部分（如分權(quán)、衛(wèi)生籌資）；

分析某些特定背景下衛(wèi)生政策演變的經(jīng)驗(yàn)；

分析和解釋煙草公司等跨國企業(yè)如何影響國際和國內(nèi)政策；

分析某個(gè)政策參與者對(duì)決策的影響（例如健康行為研究、調(diào)動(dòng)衛(wèi)生人員積極性研究）；

評(píng)估新的干預(yù)措施能否改善績效及改善的程度，對(duì)一些替代干預(yù)措施的成本效益進(jìn)行評(píng)估；

了解利益相關(guān)者對(duì)某一新政策或行動(dòng)的立場(chǎng)，評(píng)估接受新政策或干預(yù)措施可能帶來的意義；

分析政策執(zhí)行過程中的一些特殊經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)此過程中的各種環(huán)境進(jìn)行分析；

解釋整體衛(wèi)生體系的績效及變化（例如對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的跨國分析）。

5.2 衛(wèi)生政策與體系研究不是什么

5.2.1 與衛(wèi)生服務(wù)提供、疾病項(xiàng)目研究的區(qū)別

衛(wèi)生政策與體系研究關(guān)注在體系層面解決衛(wèi)生問題所采取的一些行動(dòng)以及可以改善特定衛(wèi)生項(xiàng)目績效的要素，從服務(wù)提供角度，主要涉及評(píng)估新的衛(wèi)生服務(wù)提供模式或不同衛(wèi)生服務(wù)提供者。然而，衛(wèi)生政策與體系研究一般會(huì)擴(kuò)大研究焦點(diǎn)，從特定的衛(wèi)生條件、服務(wù)或項(xiàng)目出發(fā)，考慮自身的衛(wèi)生體系和政策背景，這對(duì)于持續(xù)解決特定衛(wèi)生問題及提供特定服務(wù)或項(xiàng)目至關(guān)重要。［21］

因此，衛(wèi)生政策與體系研究關(guān)注的是衛(wèi)生體系這一整體，而不是衛(wèi)生體系的某一部分，尤其關(guān)注衛(wèi)生體系的水平維度（如規(guī)劃、管理、組織功能）。盡管如此，為了更好的理解體系在應(yīng)對(duì)不同衛(wèi)生條件和保證項(xiàng)目持續(xù)性方面所面臨的挑戰(zhàn)，衛(wèi)生政策與體系研究仍會(huì)涉及一些特定衛(wèi)生項(xiàng)目（即體系內(nèi)的垂直要素）的研究，這些問題一般都有必要從系統(tǒng)層面研究（如艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療）或者有助于更好地理解衛(wèi)生政策和衛(wèi)生體系發(fā)展的動(dòng)力。［3］

5.2.2 邊界模糊

不同人員會(huì)采用不同術(shù)語來定義衛(wèi)生政策與體系研究中的各個(gè)部分。在高收入國家，衛(wèi)生服務(wù)研究的開展比較普遍，其出發(fā)點(diǎn)是衛(wèi)生體系的服務(wù)提供功能，有時(shí)也與其它功能相關(guān)。衛(wèi)生服務(wù)研究一般涉及醫(yī)患關(guān)系的研究及優(yōu)化衛(wèi)生從業(yè)者臨床指南的干預(yù)行動(dòng)。衛(wèi)生政策與體系研究最初由衛(wèi)生政策和體系研究聯(lián)盟引進(jìn)，涵蓋了廣泛的衛(wèi)生領(lǐng)域，盡管聯(lián)盟關(guān)注中低收入國家的衛(wèi)生工作，但衛(wèi)生政策與體系研究這一術(shù)語已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。衛(wèi)生政策與體系研究一般以體系中的某一部分為起點(diǎn)，關(guān)注整個(gè)政策進(jìn)程和國際影響力。政策執(zhí)行和運(yùn)行方面的研究也是衛(wèi)生政策與體系研究的一部分，這些研究往往與管理行為存在交叉，不同領(lǐng)域之間沒有明顯的界線。

首先，由于研究視角不同，衛(wèi)生政策與體系研究與作為新興領(lǐng)域的應(yīng)用科學(xué)（implementation science）之間存在差別。［30］應(yīng)用科學(xué)已逐漸成為改善某些特定衛(wèi)生服務(wù)和治療干預(yù)的有效途徑，有利于系統(tǒng)理解臨床研究的成果和循證實(shí)踐，并將其轉(zhuǎn)化為日常工作，從而改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效益，目前已廣泛用于衛(wèi)生人員和組織行為影響因素的研究。相比之下，衛(wèi)生政策與體系研究以深厚的政策執(zhí)行理論為基礎(chǔ)，比應(yīng)用科學(xué)的研究范圍更廣［31］，它認(rèn)為應(yīng)用研究是衛(wèi)生體系治理的核心，并試圖理解各種政策變化是如何產(chǎn)生的，即解決的是“發(fā)生了什么以及為什么會(huì)發(fā)生”，而不是“為什么存在政策執(zhí)行空隙”。這種方法綜合考慮了為衛(wèi)生體系新理念或干預(yù)措施提供支持的一些管理和溝通方面的實(shí)踐，而不僅僅關(guān)注某一要素如一種新的衛(wèi)生服務(wù)提供方式等。此外，衛(wèi)生政策與體系研究也認(rèn)為某些權(quán)力和信任關(guān)系會(huì)影響政策執(zhí)行。

其次，由于衛(wèi)生政策與體系研究是基于多學(xué)科視角，因此，它與專業(yè)學(xué)科之間的邊界也比較模糊，如大多數(shù)流行病學(xué)研究不屬于衛(wèi)生政策與體系研究范疇，但那些闡明衛(wèi)生體系績效或某段時(shí)間績效變化的內(nèi)容卻與之有關(guān)［32］；人類學(xué)中分析衛(wèi)生體系功能和績效、參與者之間相互關(guān)系以及對(duì)其自身影響的研究也屬于這種情況，它一般圍繞特定的衛(wèi)生規(guī)劃，并不是和衛(wèi)生政策與體系研究直接相關(guān)；政治學(xué)和社會(huì)學(xué)也可以為衛(wèi)生政策與體系研究提供幫助［33-34］；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是衛(wèi)生政策與體系研究的核心學(xué)科，更加關(guān)注衛(wèi)生籌資［35］和人力資源問題［36］，并不只是對(duì)某一疾病治療技術(shù)的成本效益進(jìn)行分析。從根本上講，衛(wèi)生政策與體系研究致力于解決衛(wèi)生政策和體系方面存在的問題，并提供一些政策見解。

6 理解社會(huì)與政治現(xiàn)象的性質(zhì)

衛(wèi)生政策與體系研究和廣義衛(wèi)生研究的差異在于對(duì)事物性質(zhì)的不同理解。生物醫(yī)學(xué)、臨床研究、流行病學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，都是基于對(duì)自然和物理科學(xué)的實(shí)證理解；而衛(wèi)生政策與體系研究更加強(qiáng)調(diào)社會(huì)科學(xué)的視角，不僅包含批判實(shí)證主義的知識(shí)范式，還包含相對(duì)主義的知識(shí)范式及一系列相關(guān)的研究問題和方法學(xué)（表3）。這些知識(shí)范式之間的差異形成了衛(wèi)生政策與體系研究的策略。［37］

表3 衛(wèi)生政策與體系研究中的知識(shí)范式要素

6.1 實(shí)證主義

生物醫(yī)學(xué)或流行病學(xué)等實(shí)證主義研究均基于存在的現(xiàn)象或問題，包含了一系列研究者能夠觀察和評(píng)價(jià)的事實(shí)，只要排除外界干擾，其中的一些模式、規(guī)律和因果關(guān)系能夠通過實(shí)證研究得到確認(rèn)。實(shí)際上，這類研究的主要任務(wù)是通過分析和驗(yàn)證假設(shè)來發(fā)現(xiàn)因果關(guān)系。基于這種知識(shí)范式的衛(wèi)生政策與體系研究，主要是為了確定哪一種干預(yù)措施最有效。

6.2 相對(duì)主義

社會(huì)科學(xué)是通過社會(huì)參與者的相互作用來理解正在調(diào)查的社會(huì)現(xiàn)象。這一現(xiàn)象并不獨(dú)立于這些參與者，其形成往往基于參與者的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)問題的理解，并隨時(shí)間推移而變化。從這一角度出發(fā)，這類研究重點(diǎn)關(guān)注人們的意愿、信仰、價(jià)值觀等，研究者對(duì)現(xiàn)象的觀察和解釋可以形成相關(guān)知識(shí)。因此，這一知識(shí)范式的衛(wèi)生政策與體系研究重點(diǎn)關(guān)注參與者賦予社會(huì)現(xiàn)象的意義，而不是解釋其產(chǎn)生的原因。

6.3 批判現(xiàn)實(shí)主義

批判現(xiàn)實(shí)主義可以看作是介于前兩者之間，雖然認(rèn)為參與者對(duì)社會(huì)現(xiàn)象的理解會(huì)影響社會(huì)變遷，但依然可以獨(dú)立于社會(huì)參與者之外來理解社會(huì)現(xiàn)象。而原有的社會(huì)結(jié)構(gòu)會(huì)作用或反作用于參與者，人類行為會(huì)受到一系列個(gè)人、團(tuán)體、組織和社會(huì)進(jìn)程與機(jī)構(gòu)的影響。與實(shí)證主義者一樣，批判現(xiàn)實(shí)主義者試圖探討社會(huì)現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，但他們通常會(huì)采取一種解釋性理解（interpretive understanding），即他們不接受那種普遍性的因果關(guān)系，相信存在著一系列調(diào)解原因和結(jié)果的機(jī)制，包括那些與參與者和背景有關(guān)的因素。因此，對(duì)于批判現(xiàn)實(shí)主義者來說，其主要任務(wù)是構(gòu)建可以解釋社會(huì)現(xiàn)象或干預(yù)結(jié)果的理論和機(jī)制。這一視角下衛(wèi)生政策與體系研究的主要問題是“為誰工作？在何種條件下開展工作？”。［38］

6.4 因果關(guān)系、普遍性和學(xué)習(xí)

在衛(wèi)生政策與體系研究中融入對(duì)社會(huì)現(xiàn)象的深入理解，有利于鞏固對(duì)社會(huì)政治學(xué)及意識(shí)形態(tài)對(duì)衛(wèi)生政策與體系研究影響的認(rèn)知，也會(huì)導(dǎo)致這些研究領(lǐng)域在因果關(guān)系、普遍性和學(xué)習(xí)方面存在很大不同。

6.4.1 因果關(guān)系

衛(wèi)生政策與體系研究接受復(fù)雜因果關(guān)系理論，認(rèn)為一種結(jié)果并不是由單一原因產(chǎn)生，而是多種因素相互作用產(chǎn)生了不可預(yù)知的結(jié)果。從這一理論出發(fā)，衛(wèi)生政策和衛(wèi)生體系是不同參與者及對(duì)問題的不同理解、不同的干預(yù)措施或政策、不同的衛(wèi)生體系運(yùn)行方式或者干預(yù)措施、政策發(fā)揮作用的不同方式等因素共同作用的結(jié)果。［39］

復(fù)雜因果關(guān)系也可能是由于衛(wèi)生體系的開放性，導(dǎo)致多種因素相互作用并融入其中。干預(yù)措施和政策會(huì)隨時(shí)間和地點(diǎn)不同而產(chǎn)生不同影響［18］，因此，衛(wèi)生政策與體系研究首先要調(diào)查復(fù)雜的因果關(guān)系，此外，系統(tǒng)思維可為衛(wèi)生政策與體系研究提供一些見解和觀點(diǎn)［18，39］。

6.4.2 普遍性

衛(wèi)生政策與體系研究認(rèn)可多種研究方法，實(shí)證主義研究試圖得出超越特定背景的普遍性結(jié)論，在評(píng)價(jià)工作方面，正是允許這種普遍性的存在，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已成為研究設(shè)計(jì)的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，衛(wèi)生政策與體系研究也接受普遍性的理論或分析，并應(yīng)用于案例研究中。經(jīng)過縝密的分析過程，從一個(gè)或多個(gè)案例中得出的結(jié)論，往往認(rèn)為其具有普遍性。［40］

從研究背景、過程到結(jié)果的分析過程中，研究結(jié)論逐漸得到抽象和概括。在比較案例研究中，普遍性并不是基于抽樣的代表性，而是對(duì)具體的某一個(gè)或多個(gè)案例進(jìn)行抽象的過程。目前，衛(wèi)生政策和體系研究領(lǐng)域中，越來越多的研究人員對(duì)比較性案例研究分析感興趣［11，41］；此外，衛(wèi)生政策與體系研究還包含一部分非普遍性的研究，主要是為了闡明和介紹某一特定或具體的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［42-43］。

6.4.3 知識(shí)產(chǎn)生與學(xué)習(xí)

最后，衛(wèi)生政策和體系研究與生物學(xué)和流行病學(xué)知識(shí)的產(chǎn)生和學(xué)習(xí)不同。實(shí)證主義研究傾向于將學(xué)習(xí)看作是一種工程學(xué)行為，即知識(shí)從一種模式向另一種模式的轉(zhuǎn)換；而社會(huì)科學(xué)中的相對(duì)主義研究將學(xué)習(xí)看作是政策制定和執(zhí)行中必不可少的一部分。［44］有學(xué)者認(rèn)為，政策教訓(xùn)并不是對(duì)某一背景中所實(shí)施干預(yù)措施的直接復(fù)制，相反，這些思路主要來自于對(duì)不同背景干預(yù)措施的觀察，并將觀察的結(jié)果進(jìn)行概括，應(yīng)用于新的環(huán)境。

在實(shí)證主義研究中，研究者主要是確定不同背景轉(zhuǎn)換的因果關(guān)系；而在相對(duì)主義研究中，則是在理解和推動(dòng)政策演變的過程中發(fā)揮作用，包括理解社會(huì)參與者如何解釋社會(huì)現(xiàn)實(shí)并賦予意義及幫助政策參與者共同尋求解決問題的方法。［24］

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Introduction to health policy and system s research

Lucy Gilson1，2
1.University of Cape Town，Cape Town 7925，South Africa 2.London School of Hygiene and Tropical Medicine，London WC1H9SH，U K

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.012

2012-12-10

2012-12-25

（編輯 趙曉娟）

Lucy Gilson，女，博士，教授，研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與體系。E-mail:lucy.gilson＠lshtm.ac.uk

本文英文原件參見Health policy and systems research:amethodology reader，2012:19-38，略有刪減。