我國縣級(jí)中醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)狀和策略

蔡 毅吳 蓓湯勝藍(lán)毛宗福

1.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430071 2.杜克大學(xué) 美國達(dá)勒姆 27705

·醫(yī)院管理·

我國縣級(jí)中醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)狀和策略

蔡 毅1?吳 蓓2湯勝藍(lán)2毛宗福1

1.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430071 2.杜克大學(xué) 美國達(dá)勒姆 27705

目的：分析縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)變化趨勢(shì)，為縣級(jí)中醫(yī)藥發(fā)展提供政策參考。方法：利用1993—2010年全國所有縣中醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員數(shù)、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師服務(wù)量和收入數(shù)據(jù)，進(jìn)行描述性分析。結(jié)果：1993—2010年，縣中醫(yī)院院均中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師構(gòu)成比從62.5%下降到38.3%；縣中醫(yī)院的每醫(yī)師日均門急診人次數(shù)、縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院每醫(yī)師日均住院床日數(shù)均呈現(xiàn)先降低后增長趨勢(shì)，而縣綜合醫(yī)院每醫(yī)師日均門急診人次數(shù)持續(xù)增長；縣中醫(yī)院門診和住院中藥收入分別僅占其藥品收入的35.0%～40.9%和10.8%～14.2%。結(jié)論：縣中醫(yī)院中醫(yī)人力資源減少，醫(yī)師服務(wù)效率低于縣綜合醫(yī)院，收入結(jié)構(gòu)趨近于縣綜合醫(yī)院，中藥收入少于西藥?？h中醫(yī)院仍體現(xiàn)門診服務(wù)優(yōu)勢(shì)，而縣綜合醫(yī)院體現(xiàn)住院服務(wù)優(yōu)勢(shì)。建議：建立有效的中醫(yī)人才激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)中醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)，調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格尤其是門診服務(wù)價(jià)格，新農(nóng)合在分病種的基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)償中醫(yī)藥門診服務(wù)。

中醫(yī)藥；中醫(yī)院；綜合醫(yī)院

中醫(yī)藥是中國傳統(tǒng)文化的瑰寶，建國初期，簡便廉驗(yàn)的中醫(yī)藥是占總?cè)丝?0%以上的農(nóng)村人口可及、可負(fù)擔(dān)的主要衛(wèi)生資源。［1］隨著中醫(yī)藥科學(xué)化、規(guī)范化的發(fā)展，中醫(yī)服務(wù)形式由分散的、個(gè)體為主的服務(wù)模式逐步向以中醫(yī)院為主的模式轉(zhuǎn)變。為了促進(jìn)農(nóng)村中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，政府建議每縣建立一家縣中醫(yī)院［2］，截至2009年，縣級(jí)醫(yī)院約50%為中醫(yī)院。［3］隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展面臨巨大考驗(yàn):文化傳承脫節(jié)、發(fā)展道路不清晰、中醫(yī)藥特色淡化等。［4］作為農(nóng)村中醫(yī)藥服務(wù)的主要提供者，縣中醫(yī)院西化不但影響農(nóng)村人口中醫(yī)藥服務(wù)的可及性和服務(wù)質(zhì)量，還可能增加其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2009年，新醫(yī)改方案對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展提出了明確要求，這為農(nóng)村中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展提供了政策保證。本研究目的是回顧縣中醫(yī)院1993—2010年的發(fā)展，并與縣綜合醫(yī)院的服務(wù)提供和收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較，為縣中醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展以及農(nóng)村中醫(yī)藥發(fā)展政策的制定和調(diào)整提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究對(duì)國家中醫(yī)藥管理局1993—2010年中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編（以下簡稱“摘編”）數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析。研究對(duì)象為全國縣級(jí)公立醫(yī)院（不包括縣級(jí)市公立醫(yī)院），即縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院，其中縣中醫(yī)院包括縣中醫(yī)醫(yī)院和縣民族醫(yī)醫(yī)院。研究內(nèi)容包括衛(wèi)生資源、服務(wù)提供和收入結(jié)構(gòu)?！罢帯敝锌杉暗男l(wèi)生資源情況僅有縣中醫(yī)院各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，所以本文分析了縣中醫(yī)院各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)；其中，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師即中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師包括臨床、口腔和公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師。“摘編”中可及的服務(wù)提供情況數(shù)據(jù)僅為縣級(jí)醫(yī)院每醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)門急診人次數(shù)和日均擔(dān)負(fù)住院日數(shù)，因此，本研究僅分析縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)效率?！罢帯敝惺杖虢Y(jié)構(gòu)中僅能區(qū)分中藥和西藥收入情況，中西醫(yī)診療收入無法區(qū)分，本文著重分析縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)而非中醫(yī)藥收入構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院基本情況

1993—2010年，縣中醫(yī)院數(shù)量總體呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，從1 124個(gè)增長至1 215個(gè)，但2003年左右出現(xiàn)了短期的下降?？h綜合醫(yī)院數(shù)量1993—2003年呈增長趨勢(shì)，從1 818個(gè)增長到2 238個(gè)，而2003年以后開始出現(xiàn)下降，到2010年降至1 956個(gè)（表1）。

表1 1993—2010年縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院數(shù)及構(gòu)成比，個(gè)（%）

2.2 縣中醫(yī)院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)是反映中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)提供情況的主要指標(biāo)，而“摘編”中無縣綜合醫(yī)院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此，本文分析了縣中醫(yī)院情況，1993—2010年縣中醫(yī)院平均執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)從24人增加到47人，其中，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師構(gòu)成比從62.5%下降到38.3%，而其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括臨床、口腔和公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師）構(gòu)成比大幅度增加（表2）。

表2 1993—2010年縣中醫(yī)院院均執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及構(gòu)成比，人（%）

2.3 縣中醫(yī)院與縣綜合醫(yī)院服務(wù)效率比較

1993—2010年，縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)效率先降低后增長，其中2003年前效率降低，2003年后逐漸增長。1993—2003年，縣中醫(yī)院每醫(yī)師日均門急診人次數(shù)從6.1人次降到5.0人次，日均住院床日數(shù)從1.0日降到0.8日，到2010年，其門急診人次數(shù)增加到5.7人次，住院床日數(shù)增加到1.8日；縣綜合醫(yī)院每醫(yī)師日均門急診人次數(shù)持續(xù)增長，從1993年的4.0人次增加到2010年的5.6人次，而日均住院床日數(shù)從1993年的1.7日降到2003年的1.3日，2010年又增加到2.4日（表3）。

表3 1993—2010年縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院每醫(yī)師日均服務(wù)量比較

2.4 縣中醫(yī)院與縣綜合醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)

2.4.1 總體收支

1998—2010年，縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)收入均占總收入85%以上。1998—2010年縣中醫(yī)院醫(yī)療收入從136萬元增加到952萬元，占業(yè)務(wù)收入的比例從37.8%增加到49.6%；藥品收入從210萬元增加到928萬元，占業(yè)務(wù)收入的比例從58.3%減少到48.3%。1998—2010年，縣綜合醫(yī)院醫(yī)療收入從392萬元增加到2 668萬元，占業(yè)務(wù)收入的比例從45.4%增加到53.4%；藥品收入從433萬元增加到2 251萬元，占業(yè)務(wù)收入的比例從50.1%減少到45.1%。就收支結(jié)余來看，縣中醫(yī)院2003年以前基本處于赤字狀態(tài)，2003年以后逐年增長；縣綜合醫(yī)院2003年也出現(xiàn)了收不抵支的狀況，2003年后也逐年增長（表4）。

2.4.2 門急診收入

1998—2010年，縣中醫(yī)院門急診醫(yī)療總收入從69萬元增加到337萬元，其中，檢查費(fèi)和治療費(fèi)共占醫(yī)療總收入的60%以上；門診中藥收入占藥品總收入的比例約40%左右。1998—2010年縣綜合醫(yī)院門急診醫(yī)療總收入從142萬元增加到872萬元，檢查費(fèi)和治療費(fèi)共占醫(yī)療總收入的60%以上；門診中藥收入占藥品總收入的比例不超過20%（表5）。

2.4.3 住院收入

1998—2010年，縣中醫(yī)院住院醫(yī)療總收入從67萬元增加到616萬元，其中，治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)所占比例最大，為醫(yī)療總收入的50%左右；住院藥品收入中，中藥收入占藥品總收入的比例為10.8%～14.2%。1998—2010年，縣綜合醫(yī)院住院醫(yī)療總收入從250萬元增加到1 797萬元，治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)共占醫(yī)療總收入的50%左右；住院收入中，中藥收入占藥品總收入的比例為3%～4.6%（表6）。

表4 1998—2010年縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院院均總收入情況，萬元（%）

表5 1998—2010年縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院院均門急診收入比較，萬元（%）

表6 1998—2010年縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院院均住院收入情況，萬元（%）

3 討論

從縣中醫(yī)院的總體發(fā)展來看，2003年以前縣中醫(yī)院的發(fā)展處于停滯期，醫(yī)療資源、服務(wù)利用等都未見明顯增加，收支出現(xiàn)赤字；2003年以后，發(fā)展勢(shì)頭較好，醫(yī)療資源和服務(wù)利用均成倍增加，收支有結(jié)余。然而，通過對(duì)醫(yī)療資源和服務(wù)利用增長方式的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，縣中醫(yī)院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例逐漸下降，門診服務(wù)優(yōu)勢(shì)弱化，中藥收入比例縮小，這一趨勢(shì)不利于中醫(yī)藥的發(fā)展。

3.1 縣中醫(yī)院中醫(yī)人力資源弱化

1993—2010年，縣中醫(yī)院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師比重逐漸下降，尤其是2003年前降幅較大，具體表現(xiàn)在縣中醫(yī)院平均中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)維持在15～18人左右，而平均其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)從9人增加到29人，2003年其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師已達(dá)23人。根據(jù)2009年中醫(yī)藥管理局組織制定的《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》要求，中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師所占比例不得低于60%。然而，僅有部分地區(qū)市級(jí)中醫(yī)院達(dá)到了這一標(biāo)準(zhǔn)，如北京市中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師比例已達(dá)到61.82%。［5］從總體情況來看，1993—2010年間，縣中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師比例呈下降趨勢(shì)，2010年縣中醫(yī)院平均中醫(yī)醫(yī)師的比例不到40%。

中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師減少的原因可能與以下兩方面因素有關(guān)。一是對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求減少。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和就醫(yī)觀念的改變，中醫(yī)藥療法見效慢、使用不方便以及對(duì)其安全性和科學(xué)性的質(zhì)疑，使人們傾向于選擇方便科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷和治療，從而對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求逐漸減少。［6-7］二是中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格過于低廉，既不能維持中醫(yī)院的收支平衡，也不能體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值。隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，財(cái)政投入逐漸減少，縣中醫(yī)院需要依靠業(yè)務(wù)收入來維持醫(yī)院的收支平衡。［8］而價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)不能維持醫(yī)院的收支平衡，需要依靠更多的西醫(yī)藥服務(wù)來增加醫(yī)療收入，從而需要雇傭更多的西醫(yī)醫(yī)師。［9］此外，中醫(yī)藥治療收費(fèi)過低，如40～50元一次的針灸或推拿治療需要30分鐘［5］，中醫(yī)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)，影響了中醫(yī)藥從業(yè)人員提供中醫(yī)藥服務(wù)的積極性和主動(dòng)性。

3.2 縣中醫(yī)院仍體現(xiàn)了中醫(yī)藥以門診為主的服務(wù)優(yōu)勢(shì)

比較縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院的每醫(yī)師日均服務(wù)量可以看出，縣中醫(yī)院醫(yī)師擔(dān)負(fù)的門急診服務(wù)量同期多于縣綜合醫(yī)院醫(yī)師，而擔(dān)負(fù)的住院服務(wù)量同期少于縣綜合醫(yī)院。說明縣中醫(yī)院和縣綜合醫(yī)院仍體現(xiàn)著各自的服務(wù)提供優(yōu)勢(shì)。

目前，醫(yī)院的收入仍以業(yè)務(wù)收入為主。由于中醫(yī)藥服務(wù)主要依靠中醫(yī)醫(yī)師來提供，如針灸治療、推拿治療、中醫(yī)診斷等，耗時(shí)較長，且收費(fèi)較低。因此，縣中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)效率的提高面臨兩難選擇。單純發(fā)揮中醫(yī)藥門診服務(wù)優(yōu)勢(shì)，提高服務(wù)效率，則很難提高業(yè)務(wù)收入，不能保證醫(yī)院的正常運(yùn)營；相反，如果盲目追求較高的服務(wù)效率，中醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量可能下降，且不能保證提供較高比例的中醫(yī)藥服務(wù)。因此，應(yīng)以服務(wù)質(zhì)量為主，同時(shí)考慮到縣中醫(yī)院面臨的低效率、低收費(fèi)問題，結(jié)合中醫(yī)藥服務(wù)勞動(dòng)成本，提高中醫(yī)藥服務(wù)的價(jià)格。

3.3 中醫(yī)藥服務(wù)提供在縣級(jí)醫(yī)院中普遍減少

縣中醫(yī)院門診和住院收入中，中藥收入構(gòu)成比均較小，其中，門診中藥收入為35%～40.9%，而住院中藥收入構(gòu)成比更小，僅為10.8%～14.2%。隨著縣中醫(yī)院門診服務(wù)優(yōu)勢(shì)逐漸弱化，住院服務(wù)提供增加，中藥收入構(gòu)成比也逐漸下降。在縣綜合醫(yī)院中，門診和住院中藥收入構(gòu)成比均小于縣中醫(yī)院，且逐漸減小。可見，中醫(yī)藥服務(wù)提供存在普遍減少的現(xiàn)象。

4 建議

4.1 建立有效的中醫(yī)人才激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生服務(wù)提供的主體，中醫(yī)藥人才引得進(jìn)來、留得住是縣中醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展的核心。目前，按服務(wù)提供的工資支付方式使中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能主動(dòng)積極的提供中醫(yī)藥服務(wù)，因此，建議增加縣中醫(yī)院的財(cái)政投入，財(cái)政投入覆蓋中醫(yī)醫(yī)師人員支出，使中醫(yī)藥服務(wù)提供與服務(wù)效果和質(zhì)量掛鉤，而與經(jīng)濟(jì)效益無關(guān)。同時(shí)監(jiān)測(cè)中醫(yī)醫(yī)師處方，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)師在診療過程中加大中醫(yī)藥療法的使用，對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)提供比例較高的縣中醫(yī)院給予更多的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。此外，大量的高學(xué)歷、高職稱、有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師集中在地市級(jí)以上中醫(yī)院，縣中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師水平相對(duì)較低，不能應(yīng)對(duì)現(xiàn)代疾病結(jié)構(gòu)的診療和患者的需求，加強(qiáng)縣中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育，改變陳舊服務(wù)提供觀念，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用新技術(shù)、新方法，均有利于縣中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師服務(wù)能力的提高。

4.2 合理調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格

中醫(yī)藥診療收費(fèi)不能體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值。中醫(yī)診斷是通過中醫(yī)醫(yī)師“望聞問切”收集患者各項(xiàng)體征、癥狀后，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和依靠中醫(yī)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來確定患者癥型。然而，在中醫(yī)診療過程中，中醫(yī)藥收入不包含中醫(yī)診斷的費(fèi)用，中醫(yī)醫(yī)師僅通過中草藥利潤或較低的針灸、推拿等治療項(xiàng)目獲取不對(duì)等的收入。因此，在調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格時(shí)，應(yīng)充分考慮中醫(yī)醫(yī)師診斷服務(wù)的價(jià)值，通過成本核算等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，合理確定中醫(yī)藥價(jià)格。

4.3 調(diào)整新農(nóng)合制度中中醫(yī)藥服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制

新農(nóng)合應(yīng)按照中醫(yī)藥服務(wù)特色和優(yōu)勢(shì)制定促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)利用的補(bǔ)償機(jī)制。中醫(yī)藥服務(wù)在門診應(yīng)用頻率較住院高，新農(nóng)合應(yīng)逐步覆蓋門診服務(wù)，增加覆蓋的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，以便提高農(nóng)村人口門診中醫(yī)藥服務(wù)可及性。根據(jù)不同疾病的需求，篩選出中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種，制定分病種中醫(yī)藥門診治療或住院治療服務(wù)包。如癌癥化療患者多采用中草藥療法緩解化療副作用、延長壽命等，這類患者需要長期中草藥治療但不需要住院治療，因此，新農(nóng)合提供癌癥患者門診中草藥療法服務(wù)包，不但提高了癌癥患者中草藥服務(wù)可及性，還減少了不必要的住院康復(fù)治療。再如中風(fēng)后癱瘓患者失去行動(dòng)能力，因此需要住院康復(fù)治療。新農(nóng)合可根據(jù)患者需要，制定中醫(yī)藥住院康復(fù)服務(wù)包，減少不必要的西醫(yī)檢查，最終提高療效、降低醫(yī)療費(fèi)用。

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Traditional Chinese M edicine at the county-level in China:An analysis of the status quo and development strategies

CAIYi1，WU Bei2，TANG Sheng-lan2，MAO Zong-fu1
1.School of Public Health，Wuhan University，HubeiWuhan 430071，China 2.Duke University，Durham 27705，United States

Objective:To compare the operation trend between Traditional Chinese Medicine（TCM）and general hospitals.Methods:We carried out descriptive analysis of human resources，health services delivery，and income reported nationwide from 1993 to 2010.Results:During these years，the percentage of TCM physicians practicing in country TCM hospitals decreased from 62.5%to 38.3%；the daily number of inpatients and outpatients per doctor in county TCM hospitals decreased；the daily number of inpatients per doctor decreased in county hospitals，but grew in county general hospitals.Herbalmedicine respectively accounted for35.0%to 40.9%and 10.8%to 14.2%of outpatient and inpatientmedication income in county TCM hospitals.Conclusions:From 2003 to2010，county TCM hospitals had less TCM human resources than before and were less efficient than county general hospitals.The breakdown of revenue for TCM and general hospitals gradually became similar，and herbalmedicines accounted for a lesser proportion of revenue than westernmedicine.However，county TCM hospitals prioritized outpatient services，and county general hospitals prioritized inpatient services.Suggestions:We suggest creating incentives for TCM physicians，training TCM physicians，reducing the cost of TCM services（especially outpatient services），and expanding the coverage of TCM outpatient services by classifying diseases in the New Rural Cooperative Medical Scheme.

Traditional Chinese Medicine；Traditional Chinese Medicine hospitals；General hospitals

R197.4

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.011

2012-09-25

2012-12-25

（編輯 薛 云）

蔡毅，女（1983年—），博士研究生，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥服務(wù)利用。E-mail:xiaocaiyi117＠gmail.com

毛宗福。E-mail:zfmao＠126.com