我國臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀及困境分析

王海燕，劉 雪，郭冰蕊

（1.烏魯木齊市第一人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000）

1 臨床路徑的概念及背景

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是一個事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計住院天數(shù)設(shè)計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧[1]。臨床路徑產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代的美國，美國波士頓New England Deaconess Hospital與New England Medical Center是最早研究臨床路徑的醫(yī)院，其應(yīng)用僅局限在外科手術(shù)的患者，他們以護理部為發(fā)展中心，實施多學(xué)科協(xié)作研究開發(fā)臨床路徑，參加人員為臨床醫(yī)師、護理人員及相關(guān)人員，用CP代替護理計劃及作為護理人員照顧患者的參考[2]。經(jīng)過幾年來的臨床實踐證實,CP能夠縮短患者住院時間、減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增加病房周轉(zhuǎn)率、降低醫(yī)療成本、有效利用醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療護理服務(wù)行為、提高患者滿意度、增強醫(yī)院科室的團隊精神，為醫(yī)院帶來社會效益和經(jīng)濟效益[3-4]。到2006年,美國約有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑[5]，其應(yīng)用擴展到多個病種，由外科向內(nèi)科、由急性病向慢性病、由院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、由單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展[6]。

2 臨床路徑在國內(nèi)的應(yīng)用狀況

國內(nèi)最早在1996年以“關(guān)鍵路徑”引入了臨床路徑；2001年臨床路徑的相應(yīng)報道陸續(xù)出現(xiàn)；2002年在北京召開了“臨床路徑研討會”，吳袁劍云等主編了《臨床路徑實施手冊》。經(jīng)過幾年的臨床實踐證實,臨床路徑能夠有效控制醫(yī)療費用和改善醫(yī)療品質(zhì)，因此在各地得到了廣泛推廣，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機構(gòu)[7-8]。2009年衛(wèi)生部制定下發(fā)了自2009年12月開始至2011年12月，利用兩年的時間，在16個省（直轄市）遴選86家試點醫(yī)院，承擔(dān)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作的通知，臨床路徑由政府推動全面展開施行[9]。經(jīng)過幾年的探索研究和借鑒國外臨床路徑的經(jīng)驗，我國臨床路徑的應(yīng)用范圍已經(jīng)從外科疾病逐步擴展到慢性疾病等領(lǐng)域。

2.1 外科領(lǐng)域的應(yīng)用及效果

趙麗娟[10]將臨床路徑運用于高齡雙膝關(guān)節(jié)表面一期置換中，發(fā)現(xiàn)臨床路徑組比對照組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)和住院費用均有減少，臨床路徑在短期內(nèi)促進了患者的功能恢復(fù),提高了患者的生活質(zhì)量；楊菲[11]在急性單純性闌尾炎住院患者中運用了臨床路徑，結(jié)果證實它的制訂有利于急性單純性闌尾炎的規(guī)范性治療，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間和住院時間，減少了住院費用，提高了患者對健康知識的掌握程度；臨床護理路徑在手術(shù)室的應(yīng)用確保了為患者提供主動的、詳細(xì)的、連續(xù)的服務(wù),使手術(shù)室的工作規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少了護理差錯及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，提高了醫(yī)生及患者對手術(shù)室工作的滿意度，提高了工作效率和質(zhì)量，收到了良好效果[12]；在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中實施臨床護理路徑可提高患者的健康知識水平和護理滿意度，減少手術(shù)、麻醉和住院時間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，效果良好[13]；王曙紅等[14]在室間隔缺損修補圍手術(shù)期患者中應(yīng)用了臨床護理路徑，規(guī)范了治療、護理和康復(fù)的工作程序，改善了醫(yī)、護、患關(guān)系，使患者手術(shù)后住院天數(shù)減少，滿意度和自護能力提高，同時護理人員的工作滿足感也得到了提升；陳月娥等人[15]通過臨床實踐證明前列腺增生患者應(yīng)用CP能減少患者的住院費用、住院天數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率及滿意度，增加醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

2.2 內(nèi)科領(lǐng)域的應(yīng)用及效果

吳蕾等[16]將中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，使得患者住院時間、住院總費用、住院平均日費用及單項費用均有明顯下降，同期臨床癥狀改善，但患者在住院期間的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率、患者的滿意度沒有明顯改善；臨床護理路徑應(yīng)用于糖尿病臨床護理，在循證護理理論的指導(dǎo)下，使傳統(tǒng)的護理向科學(xué)規(guī)范的護理發(fā)展，使以患者利益為主的護理工作變得更加規(guī)范化、個性化，體現(xiàn)了質(zhì)量管理的最終目標(biāo)是使患者滿意[17]；王朝寧等[18]將臨床路徑應(yīng)用在經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)中，同時制訂了“五早方案”，保證了護理工作的完整性和延續(xù)性，形成了主動參與和主動護理相結(jié)合的護理工作模式，使患者的平均醫(yī)療費用降低了6808元；臨床路徑應(yīng)用于兒童輪狀病毒腸炎，使患兒治療全過程透明化，減輕了家長的焦慮、維護了患者的知情權(quán)、提高了患兒家長的滿意度[19]；臨床護理路徑應(yīng)用于消化性潰瘍急性大出血患者中，可以縮短患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，提高護理工作質(zhì)量和效率，提高患者的滿意度[20]。

2.3 產(chǎn)科病房中的應(yīng)用及效果

近年來，以社會因素和人為因素為指征的剖宮產(chǎn)率明顯上升，使產(chǎn)婦的醫(yī)療費用大幅度增加，產(chǎn)后康復(fù)時間延長。臨床路徑在確保醫(yī)療護理服務(wù)的前提下，實施標(biāo)準(zhǔn)化的治療，界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，使患者在最短的時間內(nèi)康復(fù)出院，達(dá)到了降低住院費用、減低醫(yī)療成本、提高患者滿意度的效果[21]。唐莉芳[22]在剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期護理中應(yīng)用了臨床路徑，根據(jù)不同患者的實際狀況不斷完善臨床路徑措施，使患者的住院時間縮短，住院費用降低，健康知識評分、總滿意度升高。

2.4 健康教育中的應(yīng)用及效果

對呼吸科住院患者應(yīng)用圖文式CP制訂健康教育計劃表，并要求護理人員依表進行系統(tǒng)的健康教育，患者在出院前一天對疾病基礎(chǔ)知識及其預(yù)防的及格率均較入院當(dāng)天提高[23]。劉桂蓮等人[24]通過對256例腦卒中患者實施健康教育路徑后，責(zé)任護士評價每天的健康教育效果是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，并對差異進行干預(yù)，使患者和患者家屬了解并掌握了相關(guān)知識和技能，積極配合做好各項康復(fù)工作，提高了患者的滿意度和生活質(zhì)量，同時也改變了護士的服務(wù)理念，提高了護理人員工作的積極性和主動性。周燕等[25]觀察哮喘患兒出院6個月后的康復(fù)效果，發(fā)現(xiàn)住院期間應(yīng)用健康教育路徑的患兒復(fù)發(fā)再住院率明顯低于常規(guī)教育組。健康教育路徑加強了護患交流，有利于護理工作的系統(tǒng)性、連續(xù)性、規(guī)范化，能夠提高健康教育質(zhì)量。

2.5 心理護理中的應(yīng)用及效果

林桂定[26]采用心理護理臨床路徑護理老年腫瘤患者1個月，采用韋氏評分方法對患者護理后的生活質(zhì)量及健康狀況進行評價，取得了顯著的臨床效果：調(diào)整了老年腫瘤患者的不良心態(tài)、改善了焦慮心情、提高了治療信心，從而提高了老年腫瘤患者的生活質(zhì)量及健康狀況。臨床護理路徑應(yīng)用于飛行員改裝體檢的心理護理，結(jié)果使飛行員情緒穩(wěn)定，積極地配合改裝體檢工作[27]。裴艷等[28]應(yīng)用佩普洛人際關(guān)系理論的核心內(nèi)容，參照國內(nèi)外研究現(xiàn)狀提出緊扣佩普洛4個階段（護患關(guān)系發(fā)展過程中熟悉、認(rèn)可、深入、解除）、6個角色（護士的角色：陌生人、解答者、教育者、指導(dǎo)者、替代者、顧問）的理論要點，構(gòu)筑心理護理的臨床路徑。

2.6 臨床教學(xué)中的應(yīng)用及效果

臨床路徑的產(chǎn)生和應(yīng)用提高了醫(yī)院的運行效率，改善了醫(yī)護質(zhì)量，降低了醫(yī)療費用，同時臨床路徑也為臨床護理教學(xué)提供了一種新的教學(xué)思路。臨床路徑應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床護理教學(xué)既可以提高臨床教學(xué)效果、引導(dǎo)臨床教學(xué)、避免傳統(tǒng)教學(xué)中隨意教學(xué)和重復(fù)教學(xué)的現(xiàn)象，又可以發(fā)揮教學(xué)雙方的主動性和創(chuàng)造性，故師生對臨床護理教學(xué)路徑的評價均較高[29]。榮青碧等[30]將臨床路徑帶教應(yīng)用在胃腸外科護理實習(xí)教學(xué)中，結(jié)果表明臨床路徑帶教組的護生在出科綜合考試成績和對帶教的滿意度等方面明顯優(yōu)于對照組，可見臨床路徑帶教可顯著提高護理實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

3 臨床路徑實施過程中的困境

3.1 醫(yī)院現(xiàn)行的費用結(jié)算機制與其不相適應(yīng)

與臨床路徑相適應(yīng)的結(jié)算方式是單病種定價或診斷關(guān)聯(lián)群（Diagnosis Related Group，DRG），而我國現(xiàn)行的結(jié)算體制為按項目收費，此方式要求醫(yī)院給患者發(fā)放每日清單，若實行單病種定價，很難保證每天的操作項目不多不少正好和每日清單的收費一致。假如實際操作項目收費低于限定的價格，患者及其家屬有意見，如若為了使每日操作項目與清單保持一致，而在清單上列入實際未操作的項目，患者會認(rèn)為醫(yī)院亂收費，容易引起醫(yī)療糾紛。

3.2 缺乏相應(yīng)的信息化建設(shè)

臨床路徑的實施需獨立的信息化管理系統(tǒng)，和我國大部分醫(yī)院現(xiàn)使用的信息系統(tǒng)中的子系統(tǒng)不同，利用這種信息化管理系統(tǒng)對臨床路徑實施過程適時監(jiān)控，可糾正臨床偏離行為，并對差異的數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析，最終對該臨床路徑實現(xiàn)評估、改進、監(jiān)督的支撐作用[20]。而目前我國大部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)不具備這些功能，無法滿足臨床路徑實施的需要。

3.3 醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑認(rèn)識不足

吳世菊等[31]通過自行設(shè)計的問卷對3所“三甲”醫(yī)院的280名護理人員進行了臨床路徑認(rèn)知狀況的調(diào)查，結(jié)果顯示：只有39.3%的護理人員了解臨床護理路徑，大多數(shù)護理人員并不了解臨床路徑，甚至不知道臨床路徑具體是什么。在實際工作中有人認(rèn)為，臨床路徑是一種有限的個性化的方案，完善的實施需相當(dāng)長時間的磨合和一定的經(jīng)費投入，并存在著“方案僵化、過程簡單化”等問題，可能會限制醫(yī)護人員的臨床思維和創(chuàng)新能力，勢必會影響醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作[32]；開展臨床路徑縮短了患者的住院天數(shù)、減少了患者的住院費用，使患者從中受益，但會降低科室的收入，短期看來影響了醫(yī)院的經(jīng)濟效益，這樣就增加了來自醫(yī)院內(nèi)部的阻力[33]。

3.4 實施過程中出現(xiàn)的變異不能及時分析處理

由于患者的個體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測性，發(fā)生變異是正常的，是必然的，也是允許的[34]。及時有效地分析和處理變異對患者和醫(yī)療機構(gòu)至關(guān)重要，Chang等[35]研究表明，在泌尿外科手術(shù)臨床路徑實施過程中發(fā)生的變異影響了患者的住院費用和住院天數(shù)，變異來源于患者方面的比例為33%，出院延遲變異為26%。目前我國現(xiàn)行的臨床路徑還處于引進、開發(fā)、研究階段，缺乏相應(yīng)的臨床路徑管理經(jīng)驗，沒有相應(yīng)的變異分析軟件，缺乏變異編碼系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使變異不能被及時準(zhǔn)確地分析和處理，從而阻礙了臨床路徑的順利實施[36-37]。

3.5 實施后未進行及時隨訪

國內(nèi)眾多有關(guān)臨床路徑的報道中均沒有涉及隨訪的報道，而在國外文獻報道中，多數(shù)臨床報道都很重視隨訪，不但對臨床路徑實施的資源利用率進行了評估，還在臨床路徑實施12個月后進行隨訪，并對隨訪期間的資源利用率進行了評估[38]。

4 對策

臨床路徑涉及醫(yī)院、行政部門、衛(wèi)生管理部門等多個部門，并且我國醫(yī)改正處在關(guān)鍵時刻，在政策還不明朗、第三方付款以及監(jiān)督機制不健全的形勢下，實施臨床路徑要細(xì)致、謹(jǐn)慎。在目前的宏觀體制環(huán)境下，一是要逐步探索研制出一套與之相適應(yīng)的付費方案，促使臨床路徑的順利實施[39]；二是要開發(fā)新的信息系統(tǒng)以支撐臨床路徑的實施；三是要建立一套與實施臨床路徑相適應(yīng)的激勵方案，有效激勵臨床路徑的使用，同時又不會沖擊到醫(yī)院的主要收入方式，避免來自醫(yī)院內(nèi)部的阻力；四是要強調(diào)臨床路徑實施過程中的對變異反饋的及時性，利用信息技術(shù)推動臨床路徑的順利實施。

5 展望

臨床路徑是醫(yī)療管理發(fā)展進步的必然趨勢，是深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的有力舉措，是控制不合理醫(yī)療費用、合理利用醫(yī)療資源的有益嘗試[40]。實施臨床路徑可以充分發(fā)揮醫(yī)療與護理的優(yōu)勢互補，體現(xiàn)合作精神，避免了不必要的重復(fù)勞動，提高了工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約了醫(yī)療成本，改善了醫(yī)患溝通，促進了醫(yī)療資源的有效合理使用。目前，我國臨床路徑的管理雖處于起步階段，但隨著醫(yī)療服務(wù)逐步走向由第三方付費以及人口老齡化帶來的醫(yī)療費用快速上漲問題的凸現(xiàn)，臨床路徑作為以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征的醫(yī)療質(zhì)量管理的最新模式必將為越來越多的醫(yī)院管理者和社會大眾所認(rèn)可和接受，成為加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的助推力。

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