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    原發(fā)性膽囊癌的治療及預(yù)后影響因素分析

    2013-02-27 02:30:44黃年開
    實(shí)用癌癥雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:膽囊癌生存期生存率

    黃年開

    原發(fā)性膽囊癌屬于消化系統(tǒng)的惡性腫瘤,惡性程度高且早期診斷困難,患者缺乏特異性癥狀,常常合并膽囊疾病。在我國膽囊癌的發(fā)病率居消化道腫瘤的第5~6位[1]。原發(fā)性膽囊癌患者的手術(shù)切除率和生存率不是很理想,預(yù)后差,術(shù)后5年生存率不足5%[2]?;仡櫺苑治鑫以?006年1月至2010年1月收治的41例原發(fā)性膽囊癌患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2006年1月至2010年1月間重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院收治41例原發(fā)性膽囊癌患者,其中男性15例,女性26例;年齡39~86 歲,平均年齡(66.8 ±2.5)歲,60歲以上占61.8%;合并膽囊息肉13例,膽囊結(jié)石20例,膽總管結(jié)石5例,急性膽囊炎3例;常見癥狀有腹痛、黃疸、惡心嘔吐、腹腔積液、體重減輕、食欲減退、腹部包塊、肝功能異常;Nevin分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期7例,Ⅲ期11例,Ⅳ期8例,V期9例。隨機(jī)抽取同期本院收治的30例膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者作為對(duì)照組。

    1.2 輔助檢查

    患者行B超、CT、磁共振(MRI)檢查及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影(PTC)。檢查指標(biāo)包括:癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、膽紅素、糖類抗原 199(CA199)、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等。

    1.3 治療方法

    根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),分別行B超、CT、MRI、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、肝、腎功能等檢查,依據(jù)患者病情的發(fā)展采用不同的治療方法,具體包括:非手術(shù)治療,各種姑息性手術(shù),單純膽囊切除術(shù),膽囊癌根治術(shù),膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)。非手術(shù)治療主要包括化療、免疫治療等,化療藥物主要為表阿霉素、順鉑、5-氟尿嘧啶。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),初步篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素,然后納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,并計(jì)算各因素與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度(OR值)及其95%可信區(qū)間(CI),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

    膽囊癌組影像學(xué)檢查結(jié)果與對(duì)照組比較差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P <0.05,見表1。

    表1 兩組患者影像學(xué)輔助檢查情況(例,%)

    2.2 膽囊癌患者生存情況

    隨著腫瘤Nevin分期增加,膽囊癌根治術(shù)和單純膽囊切除術(shù)的療效越來越差,Nevin分期為Ⅴ期,不適合行膽囊癌根治術(shù),只能行姑息性手術(shù)或非手術(shù)治療,患者中位生存時(shí)間縮短,1、3年生存率均下降,見表2。

    表2 原發(fā)性膽囊癌患者Nevin分期、治療方法及生存情況(例,%)

    2.3 單因素分析

    原發(fā)性膽囊癌患者41例,生存時(shí)間≥3年11例,生存時(shí)間<3年30例(26.8%)。Ⅰ~Ⅲ期患者≥3年生存率為45.8%,明顯高于Ⅳ~Ⅴ期患者(0),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者≥3年生存率為 8.7%,明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(50.0%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);腫瘤浸潤淺肌層患者≥3年生存率為60.0%,明顯高于腫瘤浸潤深肌層患者的16.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);切除治療患者≥3年生存率為34.4%,明顯高于姑息治療患者(0),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    2.4 影響因素統(tǒng)計(jì)學(xué)賦值

    將生存期作為因變量,分為生存時(shí)間<3年和生存時(shí)間≥3年,賦值為0和1,見表4。

    2.5 Logistic回歸分析

    經(jīng)Logistic多因素回歸分析,Nevin分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度是直接影響原發(fā)性膽囊癌患者生存期的因素。將因素按照對(duì)患者生存期影響大小進(jìn)行排序,Nevin分期(1.026)>淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(0.986)>腫瘤浸潤深度(0.957),見表5。

    3 討論

    3.1 原發(fā)性膽囊癌現(xiàn)狀

    原發(fā)性膽囊癌屬于起病隱匿、病因不明的疾病,進(jìn)展迅速,惡性程度高。由于患者無特異的癥狀和體征,早期診斷率低,發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬于中晚期,手術(shù)之后的預(yù)后效果差。部分早期患者的臨床表現(xiàn)僅僅是上腹部不適,容易被誤診為胃炎,而延誤病情[3]。疼痛、體重減輕、黃疸、膽囊區(qū)腫塊等均屬于原發(fā)性膽囊癌的晚期癥狀和體征。早期膽囊癌大部分是因?yàn)榱夹圆∽冃心懩仪谐龝r(shí)意外發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)40歲以下的人群原發(fā)性膽囊癌的發(fā)病率很低,但是隨著年齡的增高會(huì)出現(xiàn)升高的趨勢(shì)[4]。

    3.2 原發(fā)性膽囊癌影像學(xué)特點(diǎn)

    對(duì)于原發(fā)性膽囊癌的診斷,B超檢查具有安全、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷、可反復(fù)多次檢查的優(yōu)點(diǎn),可作為篩查膽囊癌的首選方法。文獻(xiàn)報(bào)道B超對(duì)膽囊癌的術(shù)前診斷符合率為75% ~88%[5],本研究患者的B超診斷準(zhǔn)確率為61.6%,應(yīng)用B超對(duì)高危人群進(jìn)行定期復(fù)查和體檢可以早期發(fā)現(xiàn)膽囊疾病。CT檢查具有更高的空間分辨率,對(duì)膽囊癌的確診率高于超聲,結(jié)合動(dòng)態(tài)掃描或增強(qiáng)掃描更適合定性診斷,評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和惡性腫瘤浸潤周圍組織的情況。由于腹部運(yùn)動(dòng)偽影的干擾,MRI對(duì)于原發(fā)性膽囊癌的診斷不如B超和CT簡(jiǎn)便,而膽胰管梗阻時(shí)診斷價(jià)值高[6-7]。PTC經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺將膽道造影劑注入肝內(nèi)膽管,整個(gè)膽道系統(tǒng)情況在X線監(jiān)視下能清晰顯示,了解膽管內(nèi)病變部位、范圍和程度。但PTC具有侵襲性,存在術(shù)后膽瘺、出血等并發(fā)癥。為了提高早期診斷率及診斷準(zhǔn)確率,對(duì)患者盡量行B超和CT聯(lián)合檢查,必要時(shí)行MRI、PTC、化驗(yàn)等檢查。朱?。?]回顧分析25例膽囊癌患者臨床資料,認(rèn)為膽囊癌伴膽囊結(jié)石早期診斷率低,預(yù)后差,影像學(xué)檢查對(duì)診斷膽囊癌十分重要。Sugita等[9]報(bào)道80例原發(fā)性膽囊癌患者中膽囊占位66例,膽囊壁厚74例,腫大淋巴結(jié)65例,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張37例;明顯高于90例膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者中的2例、8例、1例、2例。本研究原發(fā)性膽囊癌患者在膽囊有無占位、肝門區(qū)淋巴結(jié)有無腫大、膽囊壁有無增厚、肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張方面的比例與對(duì)照組差異顯著(P<0.05),與文獻(xiàn)報(bào)道的相一致。

    表3 原發(fā)性膽囊癌患者生存期單因素分析(例)

    表4 原發(fā)性膽囊癌患者生存期影響因素統(tǒng)計(jì)學(xué)賦值

    表5 原發(fā)性膽囊癌患者生存期的多因素Logistic回歸分析

    3.3 原發(fā)性膽囊癌的治療

    對(duì)于原發(fā)性膽囊癌,手術(shù)切除是唯一有效的治療方法,化療和放療主要起輔助作用[10-11]。手術(shù)方式會(huì)影響患者的預(yù)后,選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤的浸潤深度情況。行根治性切除術(shù)患者的3年存活率較高,Nevin分期Ⅰ~Ⅱ期適合單純膽囊切除術(shù);Ⅱ~Ⅳ期適合膽囊癌根治術(shù),即切除膽囊的同時(shí)將部分肝臟組織一并切除,清掃區(qū)域淋巴結(jié)。中晚期膽囊癌也可行擴(kuò)大根治術(shù)。Ⅴ期或全身情況差的患者行姑息性手術(shù)或非手術(shù)治療。吳靈潼[12]報(bào)道46例原發(fā)性膽囊癌患者行根治性手術(shù)總體5年生存率為10.9%,1、3、5 年生存率分別為 72.0%、32.0%、16.0%,優(yōu)于膽道內(nèi)或外引流術(shù)和姑息切除術(shù)。胡智明等[3]報(bào)道113例膽囊癌患者行根治性切除術(shù)后1、3、5 年生存率分別為 81.0%、42.0%、19.0%,與姑息手術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究顯示隨著Nevin分期的增加,膽囊癌根治術(shù)和單純膽囊切除術(shù)的治療效果越來越差,患者中位生存時(shí)間縮短,1、3年生存率均有所下降,可見在原發(fā)性膽囊癌早期行根治性切除術(shù)有助于提高患者術(shù)后生存率,不過對(duì)于Nevin同期患者不同術(shù)式對(duì)長期生存率的影響不顯著。

    3.4 影像生存期的因素

    影響原發(fā)性膽囊癌預(yù)后的因素包含多方面,而早期診斷和手術(shù)根治是長期生存的關(guān)鍵。由于膽囊癌常與膽石癥、膽囊炎合并存在,臨床中容易出現(xiàn)“膽石癥”的誤診。歐陽杰等[13]回顧36例膽囊癌患者臨床資料,生存分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽囊壁增厚、手術(shù)方式及腫瘤分期是影響術(shù)后生存的因素。本文研究發(fā)現(xiàn)Nevin分期為Ⅰ~Ⅲ患者≥3年生存率為45.8%,明顯高于Nevin分期為Ⅳ~Ⅴ患者(0);有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者≥3年生存率為8.7%,明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(50.0%);腫瘤浸潤淺肌層患者≥3年生存率為60.0%,明顯高于腫瘤浸潤深肌層患者(16.1%);切除治療患者≥3年生存率為34.4%,明顯高于姑息治療患者(0),以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Logistic回歸方程分析,Nevin分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤程度是直接影響原發(fā)性膽囊癌患者生存期的因素。為了改善預(yù)后需要提高對(duì)膽囊癌的警覺性,對(duì)高危人群應(yīng)定期觀察膽囊壁變化和結(jié)石改變,對(duì)有懷疑的患者盡早進(jìn)行手術(shù),于手術(shù)中行病理切片檢查以確定手術(shù)方式。該措施有利于提高膽囊癌早期診斷率和術(shù)后生存率。

    綜上所述,根據(jù)原發(fā)性膽囊癌患者的不同病理分期采用合理的治療方式,使患者獲得最好的預(yù)后效果。盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,根治性切除術(shù)為主的綜合治療,改善患者生存質(zhì)量,延長生存期。

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