實(shí)施臨床路徑 改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

董祥龍 居益君* 董靜怡

臨床路徑經(jīng)國內(nèi)外的臨床實(shí)踐證明是一套有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具，通過臨床路徑可以尋找符合成本－效益的最佳治療、護(hù)理模式，建立疾病診療、護(hù)理及評估的標(biāo)準(zhǔn);確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目;縮短患者住院天數(shù);協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性;有效的規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低診療成本、減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。

1 我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題

1．1 醫(yī)療行為系統(tǒng)協(xié)作功能不強(qiáng) 診療活動是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院臨床、醫(yī)技、管理等部門相互協(xié)作，但是在現(xiàn)行診療活動中，科室之間缺乏緊密聯(lián)系，更多是考慮個人及本科室的醫(yī)療行為，更有少數(shù)科室把經(jīng)濟(jì)利益放在第一位，往往病人出現(xiàn)復(fù)雜病情，需要多科室協(xié)作診療時，導(dǎo)致延誤和差錯，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制不力的問題。

1．2 醫(yī)療質(zhì)量以終末質(zhì)量評價和反饋為主 控制管理實(shí)時性不強(qiáng) 醫(yī)院醫(yī)療管理部門往往通過醫(yī)院設(shè)立的病歷和醫(yī)囑質(zhì)控專家組成員對病歷和醫(yī)囑進(jìn)行審查，總結(jié)審查結(jié)果，以終末審查評價指標(biāo)作為評價控制醫(yī)療質(zhì)量的主要內(nèi)容，找出前期工作中的不足，通過反饋間接控制下一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，從而達(dá)到提高質(zhì)量管理水平的目的。但它僅僅是質(zhì)量評價，而沒有做到醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時控制，具有滯后性［1］。

1．3 醫(yī)療活動費(fèi)用控制缺乏指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn) 在醫(yī)療支付制度改革背景下將實(shí)行按病種付費(fèi)，醫(yī)院要想獲得更多利潤，就必須考慮在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低成本、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效率，為醫(yī)療保險的單病種付費(fèi)、診斷組預(yù)付制(DRGs)打下基礎(chǔ)。我國現(xiàn)行的醫(yī)療付費(fèi)方式主要仍是事后付費(fèi)，缺乏一個經(jīng)科學(xué)分析而制定出的具有前瞻指導(dǎo)作用的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在控制醫(yī)療費(fèi)用上的做法是在病人出院結(jié)賬后，將人均費(fèi)用做階段性總結(jié)，與國家規(guī)定的人均費(fèi)用比較，指導(dǎo)下一步的工作?？刂瀑M(fèi)用僅注重結(jié)果控制，忽略了過程控制，缺乏預(yù)防性和前瞻性。

1．4 醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為隨意性較大 現(xiàn)行醫(yī)療模式缺乏時間流程控制，醫(yī)療行為靠的是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和修養(yǎng)去實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理操作。難免存在根據(jù)科室具體情況或者其他利益驅(qū)動隨意檢查、隨意用藥而隨意延長病人的住院天數(shù)等影響醫(yī)療質(zhì)量的情況，或者由于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足或業(yè)務(wù)水平低，導(dǎo)致未能及時給予病人恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理措施，以致降低醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)象。

2 臨床路徑的有力實(shí)施 強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量控制

2．1 有利于增強(qiáng)診療活動協(xié)作性 減少醫(yī)療差錯臨床路徑鼓勵團(tuán)隊(duì)多部門、跨學(xué)科的支持與互動，更有效地提高管理與質(zhì)量水平。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的流程操作，醫(yī)療行為時間節(jié)點(diǎn)的控制要求每一步的實(shí)施都需要臨床科室與相關(guān)輔助科室如檢驗(yàn)科、放射科、麻醉科等共同完成。臨床路徑的實(shí)施可以很大程度上促進(jìn)各部門的合作，促進(jìn)相關(guān)科室改進(jìn)工作流程，從而根據(jù)路徑規(guī)定完成醫(yī)療行為，各科室間相互協(xié)調(diào)和和無縫銜接，才能減少患者不必要的等候時間，減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)院整體服務(wù)效率。

2．2 有利于增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時監(jiān)控

2．2．1 臨床路徑通過嚴(yán)格規(guī)范病種類別、手術(shù)名稱、藥物使用、常規(guī)診療項(xiàng)目、檢查與檢驗(yàn)項(xiàng)目的應(yīng)用，減少了過度醫(yī)療和差錯醫(yī)療的概率。通過制定護(hù)理和患者版臨床路徑，護(hù)士對路徑病人的每一階段、每一天的護(hù)理任務(wù)必須熟練掌握和完成，同時病人也知曉自己在醫(yī)院診療活動中需要配合的內(nèi)容，這樣通過醫(yī)生版、護(hù)理版、患者版臨床路徑的實(shí)施，能夠做到整個醫(yī)療質(zhì)量的的實(shí)時監(jiān)控。

2．2．2 臨床路徑通過對具體病例的變異進(jìn)行監(jiān)控。由于醫(yī)療活動的不確定因素很多，所以在臨床路徑執(zhí)行過程中會出現(xiàn)變異和變化因素。正是由于臨床路徑對于變異和變化的實(shí)時監(jiān)控和分析，才能夠制定更加合理的醫(yī)療規(guī)范行為，實(shí)時改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，同時促進(jìn)了臨床路徑知識庫的完善。

2．2．3 臨床路徑制定時即初步規(guī)定了患者住院期間的所需要接受的階段性診療行為和階段性住院天數(shù)，通過對住院過程的分階段控制，能夠加強(qiáng)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的階段性控制，從而減少病人無效等待時間、提高醫(yī)技、醫(yī)輔工作效率、減少住院天數(shù)、提高診療效率，促進(jìn)了整體醫(yī)療效率提高。

2．2．4 依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)，臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)的有效結(jié)合，能夠把醫(yī)療活動的質(zhì)控點(diǎn)如:查房、會診、病例討論、麻醉隨訪等診療活動嵌入到臨床路徑中，診療活動執(zhí)行過程和結(jié)果會納入臨床路徑執(zhí)行控制范圍。

2．2．5 深入挖掘分析臨床路徑效率和效益指標(biāo)，通過對路徑變異、變化、退出率的分析，來完善路徑內(nèi)容，促進(jìn)路徑內(nèi)容更加規(guī)范。通過對平均住院日和住院費(fèi)用等指標(biāo)的監(jiān)控和分析，能夠?qū)β窂街R庫進(jìn)行不斷更新和完善，改善醫(yī)療行為。

2．3 規(guī)范醫(yī)療行為 臨床路徑是經(jīng)多學(xué)科專家．針對某病種制定出的最佳的標(biāo)準(zhǔn)路徑，可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為［2］。同時通過行政手段要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路徑來進(jìn)行診治，其診斷質(zhì)量和安全容易保證，也克服了由于醫(yī)務(wù)人員個體技術(shù)水平的差異、治療程序和方法的不同而導(dǎo)致的結(jié)果差異。實(shí)施臨床路徑管理，可以使疾病診斷、治療的每一步驟及療效的評價都有嚴(yán)格的證據(jù)體系支持，能夠保證診療、護(hù)理過程的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，提高服務(wù)質(zhì)量。

2．4 增強(qiáng)醫(yī)療活動透明度、增加患者滿意度 通過使用患者版的臨床路徑，患者和家屬及時全面了解醫(yī)護(hù)診療的詳細(xì)過程和時間安排，使患方能積極配合診療活動，對診療活動的及時完成起到積極的作用，同時對診療活動起到監(jiān)督作用，促進(jìn)了醫(yī)患交流和溝通，提高了患者滿意度。

2．5 醫(yī)療質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn) 由于醫(yī)療資源的不均等性決定了路徑內(nèi)容的多樣性，需要結(jié)合本院的實(shí)際．及時加以修改、補(bǔ)充和完善。醫(yī)院需要不斷對路徑進(jìn)行監(jiān)控和分析，尋求診療活動中不合理的問題及其原因，并及時解決，通過對變異、變化、退出原因的分析，對診療活動進(jìn)行實(shí)時控制、反饋、改進(jìn)，進(jìn)而達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施、評估、改進(jìn)、檢測和評價是一個循序漸進(jìn)的過程，需要根據(jù)PDCA循環(huán)的原理，對路徑進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，以利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)。

2．6 推動醫(yī)療支付方式改革實(shí)施 用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等預(yù)付方式取代按項(xiàng)目的后付方式是醫(yī)療支付方式改革的必然。臨床路徑的出現(xiàn)和精細(xì)化管理模式，把優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為對社會、對患者服務(wù)、收費(fèi)的承諾，把它作為推動醫(yī)療支付制度改革有力工具是公立醫(yī)院的責(zé)任所在。

3 我院實(shí)施臨床路徑過程中遇到難點(diǎn)問題及做法

3．1 提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行臨床路徑工作的思想意識和工作意識 從制度上、培訓(xùn)上、考核力度上加以約束和激勵。

3．2 臨床路徑病種選擇上要合理 患者進(jìn)入路徑關(guān)鍵點(diǎn)需要控制 我院在建立路徑模板時，臨床路徑名稱與國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD－10進(jìn)行匹配。醫(yī)生在開立患者入院診斷或者患者主診斷時，系統(tǒng)會強(qiáng)制該患者入徑，如果不入，必須填寫不入原因。通過信息系統(tǒng)的合理設(shè)置，能夠提高醫(yī)院臨床路徑患者的入徑率和完成率。

3．3 臨床路徑模板內(nèi)容靈活性要高 外科路徑因治療相對簡單，路徑內(nèi)容相對固定。內(nèi)科路徑特別是慢性病的病種，由于治療差異大、并發(fā)癥多、住院日期不固定等諸多因素，要求路徑模板內(nèi)容要更靈活，允許路徑版本修改，允許調(diào)節(jié)醫(yī)囑劑量，路徑執(zhí)行能靈活調(diào)節(jié)住院日、手術(shù)日、出院日。

3．4 醫(yī)技科室提供強(qiáng)有力的支撐 醫(yī)院信息系統(tǒng)支持在線查看患者檢驗(yàn)、檢查信息，保證路徑患者順利完成路徑治療。

從實(shí)際出發(fā)制定詳細(xì)的醫(yī)生版臨床路徑、護(hù)理版臨床路徑、患者版臨床路徑具體內(nèi)容，運(yùn)用成本效益分析方法測算出醫(yī)生版臨床路徑的運(yùn)行效率和效益指標(biāo)，制定出病種路徑，規(guī)范護(hù)理流程和病種路徑患者行為規(guī)范;協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持診療行為協(xié)作性;對變異、變化的深入分析，持續(xù)改進(jìn)的路徑實(shí)施內(nèi)容使得臨床路徑更有利于醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制，同時有利于推動費(fèi)用支付制度改革的實(shí)施。

1 張國力，潘習(xí)龍，聶廣孟，等．基于臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量控制研究［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(9):20 －21．

2 羅鵬，曾飛．臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用與展望［J］．醫(yī)學(xué)基層論壇，2011，31:1062 －1063．