表格式交接單在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中的應(yīng)用和效果評價(jià)

李巧梅，宴愛云 (陜西省安康市中醫(yī)院，陜西 安康 725000)

為保障手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中的安全和優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作持續(xù)不間斷，手術(shù)室設(shè)計(jì)、整合、制定了表格式“手術(shù)患者交接核對單”，使手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接的護(hù)理工作更加連貫，確保護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月～2011年6月4 000例手術(shù)患者，筆者按照傳統(tǒng)方式，術(shù)中書寫手術(shù)護(hù)理記錄單，與各臨床護(hù)理單元交接過程中實(shí)行口頭交接;2011年7月～2012年12月4 500例手術(shù)患者，筆者使用了表格式“手術(shù)患者交接核對單”與各臨床護(hù)理單元在手術(shù)患者交接過程中書面交接并簽名。兩組患者性別、年齡、病情危重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄單由手術(shù)室護(hù)士描述患者手術(shù)中的各種信息，書寫內(nèi)容較多，耗時(shí)較長，交接記錄項(xiàng)目不全，口頭交接隨意性大［1］。由于口頭交接時(shí)在信息傳遞的準(zhǔn)確性上很大程度取決于手術(shù)室護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心，臨床護(hù)士的認(rèn)知能力、領(lǐng)悟能力和解決問題的能力，因此在手術(shù)患者交接工作中難免存在客觀性、準(zhǔn)確性、完整性等方面的缺陷［2］。而交接不清直接影響轉(zhuǎn)接后的護(hù)理質(zhì)量，甚至引發(fā)護(hù)理差錯(cuò)［3］。因此我科根據(jù)實(shí)際工作需要設(shè)計(jì)、整合、制定了表格式“手術(shù)患者交接核對單”，將患者術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)重要信息集中到一張表格單中，大部分信息設(shè)計(jì)為選項(xiàng)式，由護(hù)士打鉤選擇。與各臨床護(hù)理單元在接手術(shù)患者時(shí)核對的內(nèi)容:術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、備血和配血情況、藥物過敏史、術(shù)中用藥、攜帶特殊用物情況等。在送手術(shù)患者時(shí)交接的內(nèi)容:術(shù)中置管種類、數(shù)量、部位、輸液輸血治療情況、帶導(dǎo)管帶鎮(zhèn)痛泵及術(shù)后注意事項(xiàng)等。少數(shù)不能打鉤的信息，例如生命體征、出入量、用藥名稱、傷口情況等［4］，采用填空和描述相結(jié)合，術(shù)中急救和特殊處理情況記錄于備注欄內(nèi)。

2 結(jié)果

設(shè)計(jì)應(yīng)用表格式“手術(shù)患者交接核對單”前后，分別對100例顱腦、食道、肺臟等大型手術(shù)護(hù)理交接記錄的準(zhǔn)確率和書寫時(shí)間進(jìn)行對比，使用前書寫時(shí)間需要4.5～5.5 min，使用后只需要2.5～3.0 min便完成。使用表格式交接核對單前的4 000例手術(shù)患者，交接中出現(xiàn)輸液不暢的有16次，輸血交接不清的有8次，發(fā)生管道脫落的有5次;使用后的4 500例手術(shù)患者輸液輸血和管道交接中均無不良事件發(fā)生。調(diào)查工作人員對使用表格式書寫前后的滿意度由76%上升為96%，使用后的效果是:表格式交接核對單內(nèi)容簡捷規(guī)范、直觀易懂，信息傳遞程序化，便于臨床多名護(hù)士轉(zhuǎn)接核查時(shí)可追溯，有效避免了護(hù)理人員因精力和記憶力有限，理解有誤或者工作的隨意性，造成交接遺漏和責(zé)任推諉，規(guī)避了口頭交接內(nèi)容無法查證的弊端，保證了轉(zhuǎn)運(yùn)交接的安全性和時(shí)效性。

3 討論

使用表格式“手術(shù)患者交接核對單”后，大部分項(xiàng)目都用簡單的“√”標(biāo)記，僅少量信息需文字描述，不僅大大簡化了書寫的繁瑣程度，節(jié)約了書寫時(shí)間，規(guī)范了工作流程，而且記錄項(xiàng)目全面、適用，更加規(guī)范化、程序化和系統(tǒng)化。尤其對業(yè)務(wù)水平低、責(zé)任心欠佳的護(hù)士，在患者床頭持交接核對單逐項(xiàng)交接并雙方簽字確認(rèn)，使其相互監(jiān)督并起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用，杜絕了傳統(tǒng)書寫交接時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容遺漏的問題，有效避免了交接不清、互相推卸責(zé)任的現(xiàn)象［5］，使交接過程中的護(hù)理不良事件降到零。

表格式交接核對單保證了患者的安全以及護(hù)理工作的連續(xù)性，使護(hù)士的責(zé)任意識明顯增強(qiáng)，大大減少了護(hù)理差錯(cuò)，工作人員的滿意度明顯提高。近年來隨著業(yè)務(wù)范圍的擴(kuò)大，我科優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的普及和推廣，表格式交接核對單的使用不僅拓展延伸了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，而且使整體護(hù)理質(zhì)量顯著提高，更增強(qiáng)了護(hù)理服務(wù)的時(shí)效性。

［1］卿愛萍，李紅梅.電子護(hù)理記錄與手寫護(hù)理記錄臨床效果比較［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1):87.

［2］潘燕玲.急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素與護(hù)理對策［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(8):108.

［3］何建茹.院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者存在的安全隱患及防范措施［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(4):284.

［4］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民出版社，2007:320－321.

［5］王 娟，丁金玲.表格式護(hù)理交接單在無縫隙對接護(hù)理中的應(yīng)用［J］.實(shí)用護(hù)理雜志［J］，2012，6(16):88.