難免壓瘡護理研究進展

韋武燕 (廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院護理部，廣西 貴港 537100)

壓瘡至今仍是護理學領(lǐng)域的難題，隨著醫(yī)學研究的不斷深入，國內(nèi)外對壓瘡的防治有了長足的發(fā)展。但是，從全球范圍來看，壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢［1］。由于壓瘡多以并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了醫(yī)療需求、治療難度和住院費用，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源［2］。我國衛(wèi)生部醫(yī)院評審和近幾年醫(yī)院管理檢查中，將壓瘡作為衡量護理質(zhì)量的標準之一，而難免壓瘡更是壓瘡預防、治療、護理及管理工作中的熱點、難點，現(xiàn)就國內(nèi)對難免壓瘡的認識、評估方法和界定標準、評估時限、管理控制等綜述如下。

1 國內(nèi)對難免壓瘡的認識

近年，護理界開始科學的認識壓瘡的發(fā)生與發(fā)展，已接受了“難免壓瘡”這個概念，難免性壓瘡在國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的定義。文獻中對此類壓瘡有多種不同稱呼，如不可避免壓瘡、高危壓瘡等［3］。劉紅等認為［4］，壓瘡是完全可以預防的，但有些疾病需嚴格限制翻身，且用現(xiàn)有的護理手段又難以預防壓瘡的發(fā)生，會造成難免壓瘡。謝小燕等將難免壓瘡定義為非護理干預所能預防的壓瘡，這個定義得到較多文獻的引用和認可［5］。王彩鳳等認為難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護理，但因患者的某些自身條件(如嚴重水腫、惡液質(zhì))還是難免要發(fā)生的壓瘡［6］。

現(xiàn)多家醫(yī)院已制定了相應的難免壓瘡申報制度、處理程序或工作流程等，按照申報制度規(guī)定，已申報難免壓瘡備案者，雖經(jīng)積極護理仍然發(fā)生壓瘡，不追究護理人員的責任［7－8］。一旦難免壓瘡被定義，意味著壓瘡的發(fā)生難免［9］，護士容易對該類患者的壓瘡預防護理措施的落實不夠，如減壓措施落實不力，或是對于已申報難免壓瘡的晚期腫瘤患者采取觀望、聽之任之態(tài)度，進而導致壓瘡發(fā)生率增加。因此，臨床護理人員迫切希望衛(wèi)生管理部門對難免壓瘡進行科學、嚴謹、統(tǒng)一、規(guī)范的定義。

2 難免壓瘡的評估方法及界定標準

壓瘡發(fā)生的原因不是單一的，是多種致病因素協(xié)同作用而成，同樣道理，造成難免壓瘡危險因素也包括了全身的、局部的、疾病的等多種因素。對于難免壓瘡，國內(nèi)沒有統(tǒng)一的評估標準，各家醫(yī)院自行設(shè)計出多種評估表，這些評估表多未經(jīng)專家進行效度及信度檢驗。

由于缺乏準確而科學的難免壓瘡評估方法及界定標準，致使難免壓瘡評估結(jié)果可能會出現(xiàn)兩種截然不同的情況:一種是過度預防，即沒有難免壓瘡危險的患者也被列入其中，造成不必要的護理人力資源和物資的浪費;另一種則是預防不足，真正有難免壓瘡危險的患者沒有得到足夠的重視，預防護理措施落實不到位，致使壓瘡發(fā)生率升高。

2.1 嘉興市第二醫(yī)院護理部自行設(shè)計難免性壓瘡申報表［10］:從意識、營養(yǎng)、運動、活動、排泄、循環(huán)、體溫、用藥 八個方面進行評估，評分≤16分即可申報。評分在16～20分但合并以下3個條件之一的患者定義為壓瘡高?；颊?①年齡≥70歲;②生命體征不穩(wěn)定;③強迫體位;④感覺喪失;⑤糖尿病血糖難以控制者。

2.2 解放軍空軍總醫(yī)院使用“難免壓瘡潛在皮膚問題評分表”［11］:從精神狀況、大便情況、小便情況、皮膚感覺、皮膚狀況、營養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)病變、依從性九個方面進行評估，評分≥13分，即可申報難免壓瘡。

何華英等結(jié)合我國國情［12］，對10類壓瘡高危人群(如:長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物導致機體抵抗力及活動能力下降;心血管疾病;疼痛及其他原因?qū)е鹿潭ǖ?進行詳盡而科學的擬定，可以借鑒作為臨床護理人員制定難免壓瘡評估標準。

2.3 衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南(試行)申報了難免壓瘡的標準:以(重要器官衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴格限制翻身)為基本條件，伴有5項危險因素中的1項或幾項(年齡≥70歲;清蛋白＜30g/L;極度消瘦;大小便失禁)［13］?，F(xiàn)在多家醫(yī)院以此為基礎(chǔ)加減基本條件和危險因素制定各自評估、申報、判定難免壓瘡的標準。

陳永紅等針對上述評估標準、表格進行了綜合［14］，評估內(nèi)容更為詳盡地列出了申報難免壓瘡預警病例的條件?；緱l件具體包括:中樞神經(jīng)損傷的患者(如腦卒中、腦部外傷、脊髓損傷)、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等需要嚴格限制翻身，有其中一項即可。在具備基本條件基礎(chǔ)上，必備條件(精神狀態(tài)、大便情況、小便情況、皮膚感覺、皮膚狀況、營養(yǎng)狀況)評分＜15分，可申報難免壓瘡預警。

以上幾種評估表簡單易學，護士容易操作，評估均可在5 min內(nèi)完成，但是國內(nèi)對此類評估表效度和信度研究較少有文獻報道。臨床護理人員在使用各種難免壓瘡評估表時，除考慮其方便性及適用性外，應根據(jù)患者病情和個體情況對表中未列入的項目重點加以評估。

3 難免壓瘡評估時限

就患者而言，其住院期間的病情、治療、機體內(nèi)環(huán)境等方面不斷發(fā)生變化，因此壓瘡危險因素隨之而改變。大多數(shù)指南建議［15］“入院實施統(tǒng)一評估，住院時對高危人群實施持續(xù)評估，病情變化時臨時評估”可以作為難免壓瘡評估時限最基本的原則。

蔣琪霞對評估時限提出了更具體的要求［16］，便于臨床護士操作:患者入院2 h內(nèi)由負責護士完成初次評估，病情不穩(wěn)定每天復評1次，病情穩(wěn)定者每72小時復評1次。

王彩鳳在對比國內(nèi)外各項壓瘡指南對不同醫(yī)療機構(gòu)壓瘡危險評估時限的建議基本一致［15］，針對不同臨床科室采取不同評估時限。即長期住院醫(yī)療機構(gòu)中采取“住院前4周每周評估1次，之后每4周評估1次”的程序;急診患者按照每48小時，每24小時或更短間隔進行危險評估;監(jiān)護室患者實施每天評估;一般臨床科室采取隔天評估。

4 難免壓瘡的管理與控制

壓瘡的管理應貫穿在壓瘡護理的各個環(huán)節(jié)，任何一環(huán)節(jié)稍有疏失，均可導致壓瘡的發(fā)生或加重［17］。

4.1 轉(zhuǎn)變難免壓瘡管理理念，改進壓瘡管理模式:以往衛(wèi)生管理部門對壓瘡指標實行零缺陷，即不允許院內(nèi)發(fā)生壓瘡，給護理工作提出巨大挑戰(zhàn)。基于懲罰性的壓瘡護理管理機制，部分醫(yī)院、護士為了保證“零缺陷”，出現(xiàn)壓瘡瞞報、漏報現(xiàn)象，甚至壓瘡上報率為零的現(xiàn)象［18－19］。但是壓瘡的發(fā)生率并沒有隨之降低，壓瘡的防治及護理技術(shù)十分復雜，并非以嚴厲的規(guī)定就可以杜絕的簡單問題［20］?！白o理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡歸咎于護理不當”［21－22］，這一觀點在護理學界已經(jīng)得到普遍認可。近幾年在醫(yī)院評審中發(fā)生壓瘡是不扣分的，但前提是必須處理得當，這說明我國對壓瘡管理觀點也在轉(zhuǎn)變，逐漸與國際觀點相一致［22］。建立不以懲罰為目的的壓瘡報告制度［7－8］，不僅是護理管理者管理理念的轉(zhuǎn)變，更是對患者安全高度負責和科學精神的重要體現(xiàn)。

4.2 提高護士的壓瘡風險預測能力是難免壓瘡管理與控制關(guān)鍵性的一步:臨床護士是壓瘡防治、教育的主力軍，謝小燕等在對護士壓瘡防治相關(guān)知識現(xiàn)狀的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)目前臨床護士的壓瘡防治知識與實踐都亟待改善［23］。王泠等對174名臨床護士掌握壓瘡預防知識的現(xiàn)狀調(diào)查顯示［24］:臨床護士壓瘡預防知識得分普遍偏低，更新不夠，甚至錯誤觀念占相當比例。護士的壓瘡知識與態(tài)度將影響其對壓瘡防治的實踐，國外認為通過對護士進行教育是降低壓瘡發(fā)生率的最有效的途徑［25］。國內(nèi)雜志有關(guān)壓瘡的文章中經(jīng)驗總結(jié)占大多數(shù)，缺乏實驗性研究，也沒有統(tǒng)一規(guī)范的切合我國國情的壓瘡護理臨床實踐指南，這也限制了護理人員獲取壓瘡相關(guān)知識的途徑。

2009年底，美國國家壓瘡顧問委員會(簡稱NPUAP)與歐洲壓瘡顧問委員會(簡稱EPUAP)聯(lián)合發(fā)布了《壓瘡預防與治療——快速參考指南》(Quick Reference Guideline，QRG)和《壓瘡預防與治療——臨床實踐指南》(Clinical Practice Guideline，CPG)，為全球臨床護理人員提供了規(guī)范和系統(tǒng)的壓瘡管理方法與手段。

由蔣琪霞，劉云等編寫的《成人壓瘡預測和預防實踐指南》是國內(nèi)有關(guān)臨床壓瘡預防與護理指導用書，內(nèi)容包括壓瘡基本概念的更新、評估壓瘡發(fā)生危險的實踐指南、變換體位指南、皮膚護理指南、壓瘡預警管理等內(nèi)容。為我國的臨床護理人員提供了切實可行的、統(tǒng)一規(guī)范的壓瘡培訓教材，值得廣大護理人員借鑒與參考。

分析目前壓瘡管理現(xiàn)狀，盡管國內(nèi)研究一致認為使用評分工具評估預測壓瘡危險，制定和執(zhí)行一致性的壓瘡預防指南，建立上報制度，實施壓瘡護理流程和動態(tài)監(jiān)控等能夠提高壓瘡管理質(zhì)量［26－27］，但是，對于如何將研究成果和預防指南快速而無盲區(qū)地普及到臨床護理中，以提高壓瘡預防的規(guī)范性和有效性的管理方法迄今未有突破性進展［28］。

5 小結(jié)

壓瘡，尤其難免壓瘡迄今為止仍是護理學領(lǐng)域迫切需要解決的難題，在全國轟轟烈烈開展優(yōu)質(zhì)護理服務的今天，如何運用護士專業(yè)知識和技能減輕患者的痛苦，加強對壓瘡的基礎(chǔ)性研究，使壓瘡的防治從經(jīng)驗型治療轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W規(guī)范的治療，改變以往處理壓瘡僅從護理角度出發(fā)，借鑒美國、日本等國家壓瘡管理經(jīng)驗，成立醫(yī)護壓瘡協(xié)作處理小組，將是今后壓瘡護理的發(fā)展方向和趨勢。

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