加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的做法

沙震宇，仇永貴，戴 林

( 南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，南通 226001)

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，與醫(yī)療安全息息相關(guān)。因此，病歷質(zhì)量的管理顯得尤為重要。為此本院在建立病歷質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制方面進(jìn)行積極探索，創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理措施，以此促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)［1］。

1 具體做法

1.1 設(shè)立專(zhuān)職監(jiān)管部門(mén) 為使本院醫(yī)療質(zhì)量管理逐步趨于制度化、規(guī)范化和程序化，夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)管理，成立專(zhuān)職的醫(yī)療質(zhì)量管理科，隸屬醫(yī)務(wù)處管理，統(tǒng)一組織實(shí)施病歷質(zhì)量管理，避免以往各相關(guān)監(jiān)管部門(mén)多頭領(lǐng)導(dǎo)，分頭管理的弊端。

1.2 建立三級(jí)檢查與普查相結(jié)合的檢查模式 病歷檢查實(shí)行醫(yī)療組自查、科室復(fù)查、院部抽查與普查相結(jié)合的三級(jí)檢查模式，評(píng)分采用百分制和缺陷制相結(jié)合的方法;自查在患者出院后兩周內(nèi)完成，復(fù)查在次月15 日前完成，院部對(duì)出院病歷的抽查每月一次，抽查比例不少于20%; 普查每年至少一次; 運(yùn)行病歷的抽查是隨機(jī)的、不定期的，采取專(zhuān)項(xiàng)檢查與全面檢查相結(jié)合的形式，每月檢查不少于兩次;其中死亡病歷和自動(dòng)出院病歷為必查病歷。

1.3 成立動(dòng)態(tài)管理的專(zhuān)家?guī)?病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)是多角度、廣視野的，所以對(duì)進(jìn)入病歷檢查專(zhuān)家?guī)斓膶?zhuān)家有嚴(yán)格的要求，必須是責(zé)任心強(qiáng)、工作認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、具有扎實(shí)專(zhuān)業(yè)技能和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、具備副高以上職稱(chēng)、熱心于病歷質(zhì)量管理、本醫(yī)療組病歷質(zhì)量良好的醫(yī)務(wù)人員。專(zhuān)家?guī)鞂?shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)專(zhuān)家檢查過(guò)的病歷在其他檢查中被降級(jí)或被新查出丙級(jí)、重度缺陷的，該專(zhuān)家自動(dòng)退出專(zhuān)家?guī)?，?duì)退出專(zhuān)家?guī)斐蓡T的醫(yī)療組病歷加強(qiáng)檢查，促使其再次進(jìn)入專(zhuān)家?guī)臁?duì)病歷質(zhì)量良好的醫(yī)療組的主治醫(yī)師作為專(zhuān)家?guī)斓暮蜓a(bǔ)成員，必要時(shí)可破格進(jìn)入專(zhuān)家?guī)臁ａt(yī)院為專(zhuān)家?guī)斐蓡T開(kāi)展病歷質(zhì)量管理工作提供便利條件，對(duì)成績(jī)突出的給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)檢查專(zhuān)家所在醫(yī)療組的病歷長(zhǎng)期優(yōu)秀或?yàn)獒t(yī)院爭(zhēng)得省、市以上榮譽(yù)的，經(jīng)申請(qǐng)并獲醫(yī)院同意，其病歷可免予一定時(shí)間段的抽查，通過(guò)上述舉措增加了病歷檢查專(zhuān)家的榮譽(yù)感、責(zé)任感和主動(dòng)參與病歷質(zhì)量管理的積極性。

1.4 設(shè)立住院病歷價(jià)值基金 為體現(xiàn)病歷完成人和管理人的勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)院設(shè)立住院病歷價(jià)值基金，通過(guò)經(jīng)濟(jì)考核的方式促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高，每份優(yōu)秀甲級(jí)住院病歷價(jià)值基金為50 元，院部檢查在95 分以上的全部考核給科室，94 ～85 分的每一分倒扣5 元，85 分的無(wú)病歷價(jià)值基金，84 ～70 分的每一分倒扣10元，69 分及以下的倒扣500 元。院部檢查與科室自查或復(fù)查分值相差5 分以上，該份病歷價(jià)值基金取消，科室自查或復(fù)查與院部檢查差距在5 分以內(nèi)的，對(duì)科室扣款標(biāo)準(zhǔn)可減半，從而避免科室自查或復(fù)查流于形式，促使其自覺(jué)提高檢查質(zhì)量; 科室不及時(shí)將自查和復(fù)查匯總表交醫(yī)療質(zhì)量管理科的，視為自動(dòng)放棄，對(duì)該科室病歷考核以院部檢查結(jié)果為準(zhǔn)，只進(jìn)行倒扣方面的考核; 對(duì)非本院檢查中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)秀病歷或問(wèn)題病歷加大考核力度，分別給予二到四倍的獎(jiǎng)勵(lì)或經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題再給予雙倍補(bǔ)扣款; 對(duì)新出現(xiàn)的丙級(jí)病歷和重度缺陷病歷，扣科主任400 元、扣醫(yī)療組成員1 000 元，其中直接責(zé)任人扣款500 元以上，上述扣款均從科室住院病歷價(jià)值基金中予以扣除，院部每月與科室考核一次，科室再進(jìn)行二次考核，主要體現(xiàn)科主任和科室病歷復(fù)查人的勞動(dòng)價(jià)值［2］。通過(guò)經(jīng)濟(jì)考核手段，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力提高病歷質(zhì)量。

1.5 建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度

1.5.1 與科室綜合目標(biāo)考核掛鉤 病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、訴訟中被法院認(rèn)定病歷存在的問(wèn)題、各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)定病歷存在的問(wèn)題、衛(wèi)生行政部門(mén)及學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)組織的各級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、其它部門(mén)及個(gè)人在使用管理病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題等均作為科室綜合目標(biāo)考核依據(jù)。

1.5.2 與科主任考核掛鉤 對(duì)科室全年病歷甲級(jí)率在全院位于后三名的科室科主任給予警示，科主任必須制定科室整改措施交醫(yī)務(wù)處，對(duì)負(fù)責(zé)病歷的科主任扣發(fā)干部津貼兩個(gè)月，其他科主任一個(gè)月，且在年底考核中不得評(píng)為優(yōu)秀。經(jīng)整改后來(lái)年病歷甲級(jí)率躍升到前六名的科室，對(duì)負(fù)責(zé)病歷的科主任按照其兩個(gè)月干部津貼的標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)，其他科主任按照其一個(gè)月干部津貼的標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)，若躍升到前三名，上述獎(jiǎng)勵(lì)加倍，且在年底考核中其他條件符合優(yōu)秀時(shí)優(yōu)先考慮。

1.5.3 與醫(yī)療組所有成員和直接責(zé)任人的定期考核掛鉤 對(duì)問(wèn)題病歷的處理以直接責(zé)任人為主要對(duì)象，原則上為主治醫(yī)師，沒(méi)有主治醫(yī)師的，為醫(yī)療組中距本組本院最低職稱(chēng)人員最近的上一級(jí)醫(yī)師。對(duì)現(xiàn)任職稱(chēng)期間的醫(yī)療組成員在自查和復(fù)查中出現(xiàn)丙級(jí)或重度缺陷3 次以上，院部檢查出現(xiàn)2 次以上，其他檢查出現(xiàn)1次以上的，對(duì)病歷質(zhì)量直接責(zé)任人影響晉升、晉級(jí)各一次，對(duì)醫(yī)療組的所有成員影響醫(yī)師定期考核，并視進(jìn)一步培訓(xùn)考核情況決定是否暫停醫(yī)師執(zhí)業(yè)。實(shí)習(xí)生、研究生和進(jìn)修生的問(wèn)題由所在醫(yī)療組的本院醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重者，通報(bào)臨床教學(xué)科和醫(yī)務(wù)處，另行處理。

1.6 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)警示制度 為保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，積極探索醫(yī)療質(zhì)量管理的新舉措，制定《南通大學(xué)附屬醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)警示制度》，建立醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量檔案，對(duì)在病歷檢查中存在問(wèn)題的科室和個(gè)人，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將會(huì)針對(duì)所存在的問(wèn)題發(fā)出《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議書(shū)》，有關(guān)科室和個(gè)人接到《建議書(shū)》后，要求其深入排查出現(xiàn)缺陷的原因，制定改進(jìn)措施，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)療質(zhì)量管理科等相關(guān)監(jiān)管部門(mén)反饋。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)科室和個(gè)人的改進(jìn)情況進(jìn)行考核，對(duì)未達(dá)到要求的科室，進(jìn)一步提出要求并與綜合目標(biāo)考核掛鉤，對(duì)相關(guān)個(gè)人除責(zé)令其進(jìn)一步改進(jìn)外，將有關(guān)情況記入醫(yī)療質(zhì)量檔案，作為考核與晉級(jí)的依據(jù)。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)取得明顯進(jìn)步的科室和個(gè)人，醫(yī)院進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)對(duì)病歷缺陷進(jìn)行警示和整改，逐步構(gòu)建起病歷質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制［3］。

1.7 實(shí)行優(yōu)秀病歷和缺陷病歷展示觀摩制度 為健全病歷質(zhì)量管理“獎(jiǎng)懲結(jié)合”的激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造重視病歷質(zhì)量的氛圍，醫(yī)院每月對(duì)優(yōu)秀病歷和缺陷病歷進(jìn)行展示，優(yōu)秀病歷由各科室組織遴選，缺陷病歷從已入庫(kù)病歷中進(jìn)行評(píng)選，初選后再由臨床、病歷質(zhì)量、護(hù)理三方面的評(píng)審專(zhuān)家對(duì)評(píng)選出的病歷進(jìn)行多方面的分析和評(píng)價(jià)。各科主任安排本科室醫(yī)務(wù)人員前往觀摩并簽字，每缺一人，對(duì)科室扣款50 元。通過(guò)觀摩，能互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，更加清醒地認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)的重要性。對(duì)評(píng)選出的優(yōu)秀病歷和缺陷病歷，醫(yī)院在全院大會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)的科室和個(gè)人，通報(bào)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人，使各科室之間有了比較，起到了激勵(lì)先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的作用，使有問(wèn)題的科室和個(gè)人能及時(shí)改進(jìn)。

2 體會(huì)與思考

2.1 對(duì)醫(yī)院的要求 院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，應(yīng)建立自律制度的考核機(jī)制，通過(guò)醫(yī)院自律制度的建立和完善，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自律意識(shí)，這樣才能真正提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［4］。

2.2 對(duì)醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)的要求 醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)要按照病歷質(zhì)量形成的特定規(guī)律進(jìn)行有組織、有計(jì)劃、有控制的病歷質(zhì)量管理，堅(jiān)持醫(yī)師在崗教育、繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度，要結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范和要求，加強(qiáng)督促和檢查;對(duì)病歷質(zhì)量的檢查結(jié)果，應(yīng)及時(shí)與各科主任溝通，要做到監(jiān)控與反饋相結(jié)合，實(shí)行獎(jiǎng)懲并行制度，將病歷考核結(jié)果與科室質(zhì)效津貼考核和醫(yī)師晉升晉級(jí)掛鉤，以達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的［5］。

2.3 對(duì)科主任的要求 高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，這就要求科主任要注重內(nèi)部控制和管理，對(duì)病歷的全程監(jiān)控是科室質(zhì)量管理的重要方法和手段?？浦魅我l(fā)揮應(yīng)有的作用，督促科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不能只是形式上的簽名，一定要以身作則，只有科主任帶頭，下級(jí)醫(yī)師才會(huì)重視;要采取績(jī)效考核的方法，建立“獎(jiǎng)懲結(jié)合”的機(jī)制，促使經(jīng)治醫(yī)師重視病歷書(shū)寫(xiě)，能及時(shí)將監(jiān)管部門(mén)的檢查結(jié)果落到實(shí)處并加以總結(jié)，同時(shí)要加強(qiáng)科室各級(jí)醫(yī)師間的溝通交流，可以通過(guò)組織全科醫(yī)師對(duì)各自病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行坦誠(chéng)交流，幫助年輕醫(yī)師培養(yǎng)良好的習(xí)慣，真正把寫(xiě)好病歷變成工作中的一種“本能”。

2.4 對(duì)普通醫(yī)務(wù)人員的要求 病歷是醫(yī)務(wù)人員臨床思維和判斷能力的體現(xiàn)，書(shū)寫(xiě)病歷對(duì)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提高有很大的幫助，所以各級(jí)醫(yī)師要從思想上充分認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量管理的重要性，把質(zhì)量管理滲透到整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，應(yīng)把寫(xiě)好病歷作為自己的基本素養(yǎng)，要通過(guò)不同形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力。若每一位醫(yī)務(wù)人員都能把自己在每一份病歷中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，切實(shí)負(fù)責(zé)起來(lái)，那么病歷質(zhì)量就會(huì)得到根本的保證和提高。

［1］ 王 悅，史仲初，王 翎. PDCA 在核心制度監(jiān)管中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)病案，2011，12(2) :15 －16.

［2］ 孫 夢(mèng). 江蘇:醫(yī)院管理走向精細(xì)化［N］. 健康報(bào)，2010 －07－13(1) .

［3］ 戴 林，沙震宇. 運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐和體會(huì)［J］.中國(guó)病案，2010，11(12) :12 －13.

［4］ 仇永貴. 我院醫(yī)療安全管理的實(shí)踐與體會(huì)［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(8) :544 －545.

［5］ 馮志香，趙效國(guó). 重視病案質(zhì)量 防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［J］. 中國(guó)病案，2009，10(3) :14 －16.