主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的護(hù)理配合

陳質(zhì)雅 趙潔

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的護(hù)理配合

陳質(zhì)雅 趙潔

目的總結(jié)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的配合、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。方法回顧性分析9例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)配合，加強(qiáng)術(shù)前對(duì)患者的心理支持，術(shù)中觀察操作步驟，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師配合默契；術(shù)后加強(qiáng)患者功能訓(xùn)練,是此類患者手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)操作，術(shù)畢送重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)一步治療。結(jié)論主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)不多見(jiàn)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高；手術(shù)室護(hù)士配合應(yīng)在術(shù)前充分準(zhǔn)備各項(xiàng)環(huán)節(jié)，術(shù)中熟悉手術(shù)步驟，提高手術(shù)效率，積極有效的配合，利于此類手術(shù)順利成功。

主動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤；夾層；手術(shù)配合；護(hù)理

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜分離并沿主動(dòng)脈方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)，因此該類疾病來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，死亡率高，一旦診斷明確，就要有爭(zhēng)分奪秒的時(shí)間概念，積極抗休克，在積極藥物治療的同時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)治療[1]。由于手術(shù)難度大技術(shù)要求高，所以要求手術(shù)室要提供準(zhǔn)確到位的手術(shù)配合?，F(xiàn)將我院2007年1月至2012年12月開(kāi)展的9例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤人造血管置換術(shù)的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組9例，男7例，女2例。年齡40～68歲平均54歲。所有患者均行彩色超聲心電圖，CT明確診斷。

1.2分型與手術(shù)方式 Debakey分型法將主動(dòng)脈夾層分為3型：Ⅰ型為夾層累及升主動(dòng)脈，并擴(kuò)展累及主動(dòng)脈弓，降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈，Ⅱ型為夾層局限于升主動(dòng)脈，Ⅲ型夾層累及胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。本組Ⅰ型5例伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行Bentall手術(shù)，即主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，主動(dòng)脈人工血管移植術(shù)，象鼻術(shù)；Ⅱ型2例，行升主動(dòng)脈置換術(shù)；Ⅲ型2例，行將降主動(dòng)脈置換術(shù)。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d訪視患者，查閱病歷，了解的病情、術(shù)式、藥物過(guò)敏史，向患者及其家屬說(shuō)明血壓情緒對(duì)疾病的影響，通過(guò)與患者溝通，緩解患者及其家屬緊張情緒，做好耐心細(xì)致的心理護(hù)理工作，避免情緒激動(dòng)，強(qiáng)調(diào)控制并使血壓穩(wěn)定的重要性，以使患者情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。

2.1.2手術(shù)物品的準(zhǔn)備心臟手術(shù)器械，阻斷鉗，胸骨鋸，除顫儀，變溫毯，冰帽，臨時(shí)起搏器，血液回收機(jī)，各種口徑人工血管，各種型號(hào)血管縫線，止血用品生物蛋白膠，即速紗，血小板血漿等血液制品。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士的配合 熱情接待患者，仔細(xì)核對(duì)患者姓名床號(hào)手術(shù)部位及術(shù)前用藥，并迅速建立靜脈通路。配合麻醉醫(yī)師氣管插管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和有創(chuàng)血壓，全麻后給患者留置導(dǎo)尿及肛溫探頭，并妥善固定，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，使用變溫毯進(jìn)行體表降溫或復(fù)溫。將患者放置平臥位，頭下墊軟頭圈，胸后墊胸墊，足跟處分別放置小軟枕，防止因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和深低溫停循環(huán)導(dǎo)致皮膚壓瘡。腦保護(hù)是減少腦卒中和暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能損害的關(guān)鍵措施[2]；為減少腦組織的耗氧量，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，深低溫停循環(huán)期間給患者冰帽，以降低腦細(xì)胞能量代謝，減輕腦水腫，抑制腦細(xì)胞的損害。手術(shù)結(jié)束后，搬運(yùn)患者注意安全，做好搬運(yùn)中管道護(hù)理，做好運(yùn)送途中各種搶救準(zhǔn)備及監(jiān)護(hù)，患者安全返回ICU后做好交接班。

2.2.2器械護(hù)理配合 常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)腹股溝處縱切口游離出股動(dòng)脈置管備用，同時(shí)正中切口縱鋸胸骨入胸，切開(kāi)心包，肝素化后右股動(dòng)脈上腔靜脈下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，將冰泥置于心臟表面協(xié)助降溫。阻斷上下腔靜脈，切開(kāi)右房與冠狀靜脈竇置逆灌管并開(kāi)始逆行灌注，阻斷升主動(dòng)脈，心臟完全停跳，切開(kāi)升主動(dòng)脈，緊貼升主動(dòng)脈瓣上緣剪除升主動(dòng)脈，將左右冠狀動(dòng)脈剪下備吻合，近心端3/0Prolene線縫合人工帶瓣升主動(dòng)脈，然后于人工血管的前壁和后壁分別吻合左右冠狀動(dòng)脈，升主動(dòng)脈末端3/0Prolene線應(yīng)用三明治法縫合后與人工血管吻合。吻合完后，復(fù)溫，開(kāi)放升主動(dòng)脈，以及復(fù)跳拔除上下腔靜脈及股動(dòng)脈插管，39℃左右的溫鹽水沖洗胸腔。一定要注意術(shù)中仔細(xì)止血，特別是吻合口處的出血一定要確切止血，近端吻合口吻合結(jié)束后外加人工血管包繞加固，必要時(shí)使用4/0Prolene線修補(bǔ)，以減少出血和防止假性動(dòng)脈瘤的形成[3]。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)閉胸腔。

3 結(jié)果

9例患者在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)理人員的密切配合下均順利完成手術(shù)操作。術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)，術(shù)后皮膚無(wú)壓瘡，心、腦、肝、腎等主要器官功能正常，安全返回重癥監(jiān)護(hù)病房。

4 討論

4.1重視患者的心理護(hù)理 患者術(shù)前心理健康水平是影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要因素，應(yīng)根據(jù)患者的心理狀況進(jìn)行心理護(hù)理。針對(duì)患者均存在的較嚴(yán)重的焦慮恐懼心理，巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行解釋和安慰，態(tài)度親切，語(yǔ)言通俗易懂，減輕患者的不良心理，幫助患者保持穩(wěn)定的情緒和良好的精神狀態(tài)[4]?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室過(guò)床時(shí)應(yīng)多人協(xié)作，保證患者平穩(wěn)過(guò)床，并且擺放體位動(dòng)作輕柔，幅度不宜過(guò)大，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。避免由于緊張而導(dǎo)致血壓升高，增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

4.2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證患者安全 由于主動(dòng)脈置換手術(shù)切口大，而且深，需要器械護(hù)士和巡回護(hù)士注意力高度集中，做到術(shù)前術(shù)中術(shù)后認(rèn)真清點(diǎn)器械紗布，尤其是器械護(hù)士要做到所用器械紗布去向心中有數(shù)，確保無(wú)誤。凝血機(jī)制破壞是長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)對(duì)肌體損壞表現(xiàn)之一，手術(shù)中出血和再出血是影響手術(shù)死亡率的重要因素之一[6]。由于手術(shù)創(chuàng)口大，出血多，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，血液中各類成份，如紅細(xì)胞凝血因子等破壞較多，需輸入庫(kù)存血加強(qiáng)凝血功能。由于大量輸入異體血，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止輸血差錯(cuò)，并根據(jù)手術(shù)所需溫度，使用溫血儀將血液加溫到適當(dāng)溫度輸入。

4.3注意保護(hù)患者防止發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)口大，手術(shù)中還有低溫的過(guò)程，體位擺放對(duì)保護(hù)患者皮膚完整性非常重要。預(yù)防壓瘡是手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)[7]。接觸患者床單要平整，為防止骨突部位壓瘡，骶層部位放置軟墊，頭下放置防壓瘡啫喱頭圈，足跟處放足跟墊。

4.4嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則防止感染 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)，感染的機(jī)會(huì)相對(duì)增加。因此術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作；器械護(hù)士要始終保持無(wú)菌區(qū)整潔干燥，暫時(shí)不用的物品用無(wú)菌單覆蓋，減少長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，如手術(shù)中被鹽水或血液浸濕應(yīng)及時(shí)更換，確保手術(shù)區(qū)的無(wú)菌狀態(tài)；手術(shù)間要控制人員，避免不必要的進(jìn)出。

[1] 徐斌,周穎奇,何天霖，等.多學(xué)科聯(lián)合治療破裂性腹主動(dòng)脈瘤.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,8(12):533-535.

[2] 蒙煒,張爾水,楊建,等.主動(dòng)脈夾層的外科治療.中國(guó)雄心血管外科臨床雜志,2009,16(1):42.

[3] 王柏春,樊占威,畢宏遠(yuǎn),等.人工血管重建術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2007,1(14):69-70.

[4] 袁鏈,張曉明.主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤治療進(jìn)展.中華胸心血管外科雜志, 2006,22 (6):427.

[5] 李莎,伍燕妮,劉躍暉.46例腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的配合及體會(huì). 當(dāng)代護(hù)士, 2010,1(1):71-72.

[6] 王敏生,王春生,丁文軍,等.114例升主動(dòng)脈瘤的外科治療. 中國(guó)外科臨床雜志, 2005,12(1):1-3.

[7] 夏水葉,張盈盈,劉文燕.妊娠37周行剖宮產(chǎn)術(shù)及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤修復(fù)手術(shù)的配合.中華護(hù)理雜志, 2012,4(47):351-352.

361003 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室