300例肺結(jié)核患者的耐藥性研究

迪麗拜爾·達(dá)吾提 米熱尼沙·阿不都熱西提

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis PTB）是由結(jié)核桿菌引起的慢性消耗性傳染病，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為全身乏力、午后低熱、盜汗、食欲不振、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、氣短等。肺結(jié)核疾病嚴(yán)重危害人類的健康，已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題[1]，而我國結(jié)核疫情是最嚴(yán)重的國家之一，應(yīng)該引起廣泛認(rèn)識(shí)和足夠重視。一線和二線抗結(jié)核藥物均有不同程度的耐藥性，如何加強(qiáng)肺結(jié)核病用藥治療管理，已成為控制肺結(jié)核傳染源的關(guān)鍵[2]。筆者針對本院300例肺結(jié)核患者臨床治療藥敏試驗(yàn)分析，探討患者的耐藥性狀況，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2003年2月-2012年6月收治的肺結(jié)核患者300例，其中男169例，女131例；年齡11～88歲，平均（47.6±3.5）歲；患者均表現(xiàn)有不同程度的咳嗽、盜汗、咯血、呼吸困難、發(fā)熱等臨床癥狀。本組患者治療前未使用過抗結(jié)核藥物，且治療后服用抗結(jié)核藥物少于1個(gè)月。

1.2 方法 取300例患者的痰涂片進(jìn)行抗酸染色自制羅氏培養(yǎng)基。然后，將患者的痰涂片羅氏培養(yǎng)基分別與氨基水楊酸（PAS）、卷曲霉素（CPM）、對丁胺卡那霉素（AMK）、左氧氟沙星（LVFX）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（streptomycin）、異煙肼（Isonicotinic acid hydrazide）、利福平（RIFAMPICIN）、利福噴?。≧ifapentine）、 丙硫異煙胺（Protionamide）10種抗結(jié)核藥物進(jìn)行敏感性測定分析，準(zhǔn)確記錄患者單耐藥數(shù)、多耐藥數(shù)、耐多藥數(shù)、總體耐藥例數(shù)等相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)，并進(jìn)行耐藥率對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

本次研究300例患者中，有117例患者對上述10種藥物均產(chǎn)生敏感，初始耐藥率達(dá)39.00%（117/300）；單耐藥者41例，單耐藥率為13.67%（41/300）；多耐藥患者39例，多耐藥率13.00%（39/300）；耐多藥患者19例，耐多藥率為6.33%（19/300）；廣泛耐藥患者5例，廣泛耐藥率為1.67%（5/300）；合并HIV感染耐藥患者13例，其耐藥率占4.33%（13/300）。由此可知，本組患者中單耐藥率和多耐藥率比較高，并且患者耐多藥、廣泛耐藥、合并HIV感染耐藥率也有少量存在。

3 討論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，導(dǎo)致肺部受累形成肺結(jié)核（pulrnonary tuberculosis）最為常見，排菌患者是結(jié)核病的重要傳染源[3]。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，如果人機(jī)體免疫力下降或體內(nèi)細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)增高時(shí)，就可能引起感染發(fā)病[4]。肺結(jié)核病理特征表現(xiàn)有滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至可形成空洞。在臨床上，只有極少數(shù)患者起病比較急驟，而大多數(shù)肺結(jié)核患者呈慢性過程，主要表現(xiàn)為午后低熱、日漸消瘦、體力不足等全身癥狀與咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈[5]。我國從50年代以后，經(jīng)國家大力防治結(jié)核病措施，使我國結(jié)核病的流行趨勢出現(xiàn)下降，但全國各地區(qū)結(jié)核病疫情的控制尚不平衡，結(jié)核病防治依然是各地疾控中心突出的公共衛(wèi)生問題，此病是我國十大死亡病因之一[6]，不容忽視。呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽性，未經(jīng)治療者）的痰液，健康人吸入患者咳嗽噴出的飛沫而受感染。如果室內(nèi)通風(fēng)差，結(jié)核病患者的帶菌飛沫彌漫空氣中，容易被健康人群吸入而引起感染[7]。另外，消化道、皮膚和泌尿生殖系統(tǒng)也是感染路徑，如果人體免疫防御機(jī)制低下，大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲感染就可能發(fā)病，但是經(jīng)皮膚，泌尿生殖系統(tǒng)等感染者非常少見[8]。對于肺結(jié)核病的治療措施，目前主要采取抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療）、對癥支持治療和手術(shù)治療手段。合理化療是指對活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則，即早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療、聯(lián)合兩種以上藥物治療、個(gè)體差異化給藥劑量、按規(guī)定方案有規(guī)律堅(jiān)持治療、堅(jiān)持治滿療程。初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%[9]。對癥治療，主要是毒性癥狀和咯血。毒性癥狀者，如干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，安排患者臥床休息，盡早使用抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療；咯血患者，根據(jù)咯血量安排患者臥床休息、止咳、輸血等對癥救護(hù)措施；手術(shù)治療應(yīng)用于肺結(jié)核治療很少見，只占肺結(jié)核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥。經(jīng)過多年的實(shí)踐，現(xiàn)在結(jié)核的治療已有成熟的經(jīng)驗(yàn)，有規(guī)范化的治療方法。只有藥物治療失敗無效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后患者無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。

近些年，隨著抗結(jié)核藥物廣泛應(yīng)用治療，耐藥結(jié)核病呈上升趨勢，尤其是單耐藥和多耐藥結(jié)核病的發(fā)生和迅速傳播，使全球結(jié)核病疫情急劇惡化[10]。耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的主要原因?yàn)榛顒?dòng)性結(jié)核病的單藥治療、初次發(fā)作治療劑量不足、患者未能堅(jiān)持遵醫(yī)囑規(guī)則用藥、治療失敗病例缺少正確處理和認(rèn)識(shí)、復(fù)發(fā)結(jié)核患者治療方案不全、抗結(jié)核藥物的吸收不良，以上原因使得耐藥結(jié)核病出現(xiàn)大的增長。目前，還用抗結(jié)核病藥物有異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、利福平（RFP）、乙氨丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）、氨基水楊酸（PAS）、左氧氟沙星（LVFX）等，這些藥物抗結(jié)核病效果顯著，但一定的耐藥性[11]。本文將300例患者進(jìn)行10種抗結(jié)核藥物的耐藥檢測研究，患者的痰涂菌株對上述10種藥物有敏感性者達(dá)183例，占61.00%；而有117例患者痰涂菌株具有不同程度耐藥性（即初始耐藥率達(dá)39.00%），初始耐藥率仍然較高，達(dá)到39.00%；單耐藥和多耐藥占主要部分（單耐藥率13.67%，多耐藥率13.00%），應(yīng)該引起臨床醫(yī)者高度關(guān)注，加強(qiáng)臨床用藥管理措施，確保用藥安全有效?？傮w耐藥分析發(fā)現(xiàn)，10種抗結(jié)核藥物中卷曲霉素和對丁胺卡那霉素沒有耐藥變化，而利福平、氨基水楊酸、乙胺丁醇、左氧氟沙星、丙硫異煙胺、鏈霉素、異煙肼、利福噴丁的耐藥率依次升高，說明初治痰陽肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥物耐藥率比較高，尤其是異煙肼、利福平耐藥率更高，而二線藥物中左氧氟沙星、丙硫異煙胺的耐藥率較高，這對合理使用抗結(jié)核藥物提供重要臨床參考依據(jù)。

總之，對于抗結(jié)核病藥物耐藥性的深入研究，有利于掌握抗結(jié)核藥物的性能，更多了解藥物的毒副作用，為合理制定結(jié)核病治療方案，規(guī)范使用抗結(jié)核病藥物，以及如何加強(qiáng)二線抗結(jié)核藥物使用管理提供寶貴依據(jù)。只有合理化、規(guī)范化抗結(jié)核治療，才能減少耐藥結(jié)核病率，從而提高臨床治愈率，減少結(jié)核病的并發(fā)癥及傳染。

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