全胃切除Roux-en-Y方式重建消化道治療胃賁門癌的體會

徐全宏 李茂新

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其在我國發(fā)病率僅次于肺癌和肝癌，居第三位。手術(shù)治療是臨床常用的方法，采用何種手術(shù)方式是腫瘤外科研究的熱點(diǎn)問題，而胃底賁門癌手術(shù)方式不一?，F(xiàn)就安徽省天長市人民醫(yī)院2008年4月至2012年6月收治胃底賁門癌行全胃切除Roux-en-Y方式重建消化道的手術(shù)方法治療作一綜合分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年4月至2012年6月我科收治的胃癌患者43例，男26例，女17例，年 齡56～79歲，平均(66.8±7.6)歲，所有患者均經(jīng)過上消化道鋇餐、胃鏡及組織病理學(xué)檢查確診為胃癌，患者術(shù)前X線、CT、超聲等均未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該病例中度貧血2例、高血糖1例，術(shù)前調(diào)整至正常，能耐受手術(shù)。臨床分期:T1N1 m0期2例，T2N2 m0期23例，T1N2 m0期16例，T2N1 m0期2例。組織病理學(xué)分型:高分化黏液腺癌7例，中分化腺癌31例，印戒細(xì)胞癌5例。

1.2 一般資料 手術(shù)方法:本組所有患者均采用硬膜外+氣管插管麻醉下:患者采取經(jīng)腹根治性全胃切除術(shù)治療，作上腹部正中切口，探查明確后延長切口，向上到達(dá)劍突并切除劍突，向下繞臍到達(dá)臍下部2～2 cm，沿著橫結(jié)腸對胃結(jié)腸韌帶進(jìn)行處理，到達(dá)肝曲和脾曲，并且掀起橫結(jié)腸系膜的前葉和胰腺包膜，在幽門管的下方分離顯露胃網(wǎng)膜右動靜脈，將動靜脈的根部切斷、結(jié)扎。在接近肝臟處將肝胃韌帶切斷，在幽門管上方分離，并且從根部切斷、結(jié)扎胃右動靜脈，分離幽門部之后切斷，將十二指腸殘端牢固閉合。將脾胃韌帶和胃短動脈進(jìn)行分段切斷和結(jié)扎，切斷胃左動靜脈根部，進(jìn)行結(jié)扎，對胃后方和賁門食道下端進(jìn)行游離。將食道下段左右迷走神經(jīng)切斷，在賁門上部將食道下段3～4 cm切斷，從而將全胃切除。在切除過程中將相應(yīng)部位淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，采用食道一空腸Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道。

2 結(jié)果

全組43例患者術(shù)后3～4 d均經(jīng)口進(jìn)清流食，術(shù)后10 d進(jìn)半流食，15 d進(jìn)軟普食，發(fā)生炎性腸梗阻1例，經(jīng)保守治療后痊愈，本組病例未發(fā)生吻合口瘺，43例獲得隨訪，最短隨訪五月，隨訪結(jié)果顯示患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯較術(shù)前，體重術(shù)后2～3個月體重逐漸恢復(fù)到術(shù)前正常水平，部分患者體重較術(shù)前增加。

3 討論

惡性腫瘤的臨床分期是其預(yù)后的決定因素，胃賁門癌的分期也是如此，分期越晚預(yù)后越差。胃賁門癌是指食管胃交界線下2 cm內(nèi)賁門腺體分布區(qū)域發(fā)生的癌。多年來胃貴門癌的手術(shù)療效沒有多大提高，皆因就診患者多為中晚期。由于其解剖組織學(xué)發(fā)病部位比較隱蔽，生物學(xué)行為的特殊性，易侵及鄰近組織及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其早期階段鮮有癥狀，早期診斷比較困難，且惡性程度高，盡管近年來開展的上消化道內(nèi)窺鏡檢查，能發(fā)現(xiàn)許多早期病例。但早期胃癌仍有1%～3%轉(zhuǎn)移，黏膜下層癌的轉(zhuǎn)移率為11%～20%［1］，實(shí)施近端胃切除術(shù)后癌殘留率較高，易發(fā)生反流性食管炎、胃癱、吻合狹窄甚至殘胃癌，且胃底賁門癌多屬浸潤生長，惡性程度高，不少學(xué)者主張對胃上部癌行全胃切除術(shù)，因此為保證手術(shù)中兩切端距腫瘤的足夠范圍，全胃切除術(shù)的應(yīng)用日多，其手術(shù)死亡率已下降至5%左右。

3.1 全胃切除手術(shù)適應(yīng)證 隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及對全胃切除術(shù)后營養(yǎng)障礙的糾正，全胃切除的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率已下降至胃部分切除術(shù)的水平，全胃切除已成為治療胃癌的主要手術(shù)方式之一。目前認(rèn)為胃癌行全胃切除術(shù)的指征主要有:①.癌腫侵犯2個病區(qū)以上。②浸潤性生長接近胃的一半。③多灶性胃癌。④侵犯整個胃小彎的病變。⑤胃上部癌已有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;殘胃癌。至于晚期胃癌病例是否行姑息性全胃切除術(shù)目前存在很多爭論，我們認(rèn)為對于腫瘤較大或有梗阻出血的晚期胃癌患者，手術(shù)雖不能達(dá)到根治的效果，但也應(yīng)采取積極的態(tài)度，只要患者能耐受手術(shù)，切除后可以緩解患者癥狀和止血，改善生存質(zhì)量，即使是姑息手術(shù)亦可考慮全胃切除，切除病灶再配合其他療法，可以不同程度上延長生存時間。

3.2 淋巴結(jié)的清掃范圍 胃癌治療仍然采用以外科手術(shù)為主的綜合治療，外科手術(shù)也是目前能治愈胃癌的唯一方法.能否徹底清除已有轉(zhuǎn)移的淋巴組織常是決定患者預(yù)后的一個主要因素［2］淋巴結(jié)清掃減少腫瘤殘留，提高了手術(shù)的根治性，嚴(yán)格的淋巴清掃可提高患者的生存率，但是廣泛切除無癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，可能影響到機(jī)體的免疫功能。有證據(jù)表明減少手術(shù)創(chuàng)傷可以減少機(jī)體術(shù)后免疫降低的程度。我們認(rèn)為淋巴結(jié)的清掃需要應(yīng)根據(jù)胃癌的發(fā)生部位，病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及患者的年齡，全身營養(yǎng)狀況、重要臟器功能等情況來綜合判斷，選擇對于相應(yīng)部位的淋巴結(jié)，是否預(yù)防性過度行淋巴結(jié)清掃，目前還存在分歧，因此我們認(rèn)為避免過度清掃，影響患者術(shù)后的恢復(fù)。

3.3 術(shù)后消化道重建方式 全胃切除術(shù)消化道重建術(shù)式很多，但是消化道重建的各種術(shù)式的著眼點(diǎn)都是一個長期性的效果，全胃切除Y形空腸袢代胃重建消化道方法，其優(yōu)點(diǎn)是吻合的張力小，可有效地防止反流性食管炎。Y袢具有貯存食物的功能，極少發(fā)生傾倒綜合征，是全胃切除術(shù)后消化道重建的最佳方法。因此Roux-en-Y吻合術(shù)是目前最流行的術(shù)式之一，本組患者我們均采用空腸食管Roux-en-Y吻合，取得很好的效果，有人建議對全身情況較差，手術(shù)已經(jīng)作為姑息性治療的患者，可采用最簡單的Roux-en-Y空腸食管吻合［3］，以免過大的手術(shù)打擊影響術(shù)后恢復(fù)。部分報道指出，全胃切除術(shù)后患者變成消瘦、消化功能殘廢的人，治療上非常困難，預(yù)后差。食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式中吻合口相距長度40 cm左右，術(shù)后膽汁在消化道中不易返流，有肯定的臨床結(jié)果證明該術(shù)式有代胃功能，能有效防止返流性食管炎的發(fā)生，且手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間較短，患者耐受性較好，但由于喪失了正常的食物儲存及幽門括約肌功能，食物排空過快，全身營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量欠佳，易產(chǎn)生傾倒綜合征，因此我們認(rèn)為胃底賁門癌根據(jù)患者一般情況、術(shù)中情況、病變性質(zhì)等多因素分析后，選擇恰當(dāng)?shù)南乐亟ǚ绞浇?jīng)腹全胃切除術(shù)有利減少并發(fā)癥且獲得良好的遠(yuǎn)期效果。

3.4 全胃切除術(shù)后并發(fā)癥 全胃切除術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致胃腫瘤患者短期內(nèi)預(yù)后不良的極為關(guān)鍵的因素，術(shù)前糾正肺部感染，戒煙，加強(qiáng)功能鍛煉，可以有效防止肺部感染。吻合口瘺是全胃切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)死亡的主要因素之一術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥、控制血糖。研究認(rèn)為胃癌全胃切除術(shù)后不少患者并非死于癌復(fù)發(fā)，而是死于營養(yǎng)不良術(shù)后加強(qiáng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，提供合理腸內(nèi)膳食纖維素，可以保證腸道粘膜的完整性，有效地供給機(jī)體營養(yǎng)，維護(hù)消化器官形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能的正常，腸內(nèi)營養(yǎng)素的存在，減少并發(fā)癥的發(fā)生。選擇適當(dāng)口徑的吻合器，吻合后檢查吻合圈的完整性，必要時吻合口絲線加強(qiáng)固定。本組患者加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，未發(fā)生吻合口瘺病例。

3.5 患者術(shù)后生活質(zhì)量 本組全胃切除術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯改善，術(shù)后患者未發(fā)生吻合口瘺、反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥，五年生存率為16/63.Meta分析顯示:PG組和TG組5年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=0.87，95%，CI為0.76～0.99，P=0.04)，TG組的5年生存率優(yōu)于PG組。全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)的并發(fā)癥和病死率相當(dāng)，而5年生存率顯示出優(yōu)勢，全胃切除術(shù)能夠獲得更好的遠(yuǎn)期療效，Kim等［4］也發(fā)現(xiàn)實(shí)施TG的Ⅲ期和Ⅳ期的胃底賁門癌患者5年生存率明顯高于PG組，因此建議為了獲得更高的生存率，除早期胃癌采用PG外，進(jìn)展期的胃底賁門癌應(yīng)實(shí)施全胃切除術(shù)。本組患者經(jīng)全胃切除治療，隨訪結(jié)果患者生活質(zhì)量明顯改善，顯示出行全胃切除治療胃底賁門癌具有并發(fā)癥少，術(shù)后生活質(zhì)量好的優(yōu)勢，本組患者術(shù)后生活質(zhì)量隨訪結(jié)果顯示較近端切除術(shù)改善。

綜上所分析，根治性全胃切除治療胃癌手術(shù)療效明顯，預(yù)后良好，只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，合理選擇消化道重建方式，是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，加強(qiáng)患者圍術(shù)期的監(jiān)測與處理，盡可能降低死亡率，并且，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］師英強(qiáng).早期胃癌的診斷及治療策略.腫瘤研究與臨床，2008，20(2):73-75.

［2］孿景武，粱寒，王曉娜.814例胃癌患者的預(yù)后因素分析.中國腫瘤臨床，2006，33(7):399-4412.

［3］蔡成機(jī).對全胃切除術(shù)后選擇消化道重建術(shù)式的思考.中華胃腸外科雜志，2004，7(1):5.

［4］Kim J H，Park s S，Kim J，et al.Surgical outcomes for gastric cancer in the upperhild of the stomach.wold J surg，2006，30(10):1870-1876.