經(jīng)靜脈聲學(xué)造影對(duì)移植腎急性排斥反應(yīng)的診斷價(jià)值

李國(guó)斌

云南省腎病醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650000

目前，腎病的發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重的困擾著腎病患者及其家屬的正常生活， 也成為了醫(yī)學(xué)界面臨的一個(gè)重要問(wèn)題，尤其是在中后期的腎病治療中，多采用移植腎的大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)治療，但是移植腎的手術(shù)會(huì)在后期引起各種病發(fā)癥，存在著移植失敗和腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。 所以，對(duì)腎病患者進(jìn)行早期診斷，對(duì)于移植腎手術(shù)的術(shù)后病發(fā)證具有重大的意義。 為探討經(jīng)靜脈聲學(xué)造影在移植腎急性排斥反映中的診斷價(jià)值，該院選擇該院2010年12月—2011年12月間收治的58 例移植腎的患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 聲學(xué)造影的概況

聲學(xué)造影又可以稱(chēng)之為超聲造影，它是一項(xiàng)能夠提高超聲檢查對(duì)低速血流和低流量的顯示能力，提高超聲診斷的敏感性、特異性和分辨力的新型技術(shù)成果。 經(jīng)靜脈的聲學(xué)造影能夠顯著的改善腎臟器官的聲學(xué)圖像，并且能夠在灌注的水平上對(duì)腎臟疾病作出具體的診斷和鑒別診斷，從而使對(duì)腎臟器官的血流灌注研究，從半定量發(fā)展為定量。 目前，在腎臟手術(shù)中所使用的超聲造影劑為血池型的造影劑，能夠在病人的一呼一吸中排出體外，不會(huì)流經(jīng)腎臟的代謝系統(tǒng)，對(duì)腎臟不構(gòu)成毒性的威脅。 在醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和臨床的實(shí)踐研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)移植腎的患者進(jìn)行聲學(xué)造影分析，能夠更早發(fā)現(xiàn)、診治、鑒別移植腎的術(shù)后并發(fā)癥。為腎病的診斷和治療做出了不容忽視的貢獻(xiàn)。

2 臨床資料

該研究所設(shè)計(jì)的研究對(duì)象均為某院接受移植腎造影方法進(jìn)行檢查的移植腎患。 其中男性患者38 例，女性患者20 例，年齡處于24～56 歲之間，平均年齡34 歲。 這些患者都在移植腎的手術(shù)之后，進(jìn)行移植腎超聲造影的檢查，間隔時(shí)間段為27～42 d，平均時(shí)間間隔為33 d。 在研究中，已經(jīng)排除58 例患者中所存在的一些靜脈血栓、心肺疾病、移植腎的腎動(dòng)脈狹窄等干擾移植腎的血流灌注的身外因素。

接受造影檢查的患者在移植腎部位均不存在疼痛和脹痛現(xiàn)象，在手術(shù)后便恢復(fù)了移植腎功能，手術(shù)后1 周左右恢復(fù)正常的體溫和尿量，腎功能的指標(biāo)正常。 在沒(méi)有入圍研究對(duì)象之前未發(fā)生過(guò)免疫抑制劑中毒、急性腎小管壞死、急性排斥等異常的癥狀。在二維超聲檢查中顯示出堵塞腎臟體積和椎體影響均正常，皮質(zhì)回聲均處于低回聲狀態(tài)，無(wú)輸尿管擴(kuò)張現(xiàn)象。

3 基該研究方法

3.1 造影儀使用方法

移植腎患者身處仰臥狀態(tài)，經(jīng)過(guò)患者的肘部靜脈建立起一個(gè)靜脈通道。 用常規(guī)的二維掃查方法對(duì)患者的移植腎進(jìn)行掃查，調(diào)整儀器的深度，并放大顯示的畫(huà)面，使顯示的腎臟能夠居于顯示屏的中間部位，最后進(jìn)行腎患者移植腎的血管樹(shù)結(jié)構(gòu)的造影檢查。 在進(jìn)行造影檢查的過(guò)程中，要注意記錄好各級(jí)動(dòng)脈的PI，在顯示屏能夠顯示段動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、共性動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈的血管水狀結(jié)構(gòu)的最優(yōu)切面處停幀，進(jìn)而進(jìn)入CPI 模式。 叮囑腎患者屏住呼吸5 s 后進(jìn)行緩慢的呼吸。 在腎患者屏氣的同時(shí)，經(jīng)靜脈團(tuán)注造影，并且記錄造影劑進(jìn)入腎臟的全過(guò)程。

3.2 具體研究方法

用常規(guī)的聲學(xué)造影對(duì)移植腎的患者進(jìn)行基本檢查，首先是測(cè)量腎的大小，皮質(zhì)的厚度和椎體的大小。 其次是測(cè)量各級(jí)動(dòng)脈的阻力指數(shù)、血流速度等方面的參數(shù)。 超聲造影技術(shù)采用的是對(duì)比脈沖序列的原理，即CPS 原理。 對(duì)比脈沖的原理在每一個(gè)聲束上所發(fā)射出來(lái)的相位和幅度不同的脈沖波，在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)慕M合來(lái)抵消組織的線性基波的信號(hào)，從而顯示出造影劑特異性的高倍次諧波信號(hào)以及非線性的基波，最后將造影儀調(diào)整好至CPS的造影狀態(tài)，Trigger 值為1 000 ms,機(jī)械指數(shù)為0.14，Protocol 是200 幀。 用三通管經(jīng)過(guò)肘前的靜脈建立好經(jīng)脈通道，將1.0 mL 的造影劑用20G 的注射器團(tuán)注入患者體內(nèi)，然后在注射5 mL 的生理鹽水進(jìn)行沖管。 在造影中記錄顯示屏所顯示的動(dòng)態(tài)圖像的資料，并且進(jìn)行詳細(xì)具體的分析。 通常選用的是定量分析的方法，即選用大小、形狀的感性區(qū)，將之置于移植腎的皮質(zhì)區(qū)，用儀器的自帶程序來(lái)自定繪制時(shí)間和強(qiáng)度的曲線圖，并且在過(guò)程中記錄好峰值密度、曲線下面積和腎患者進(jìn)行造影前的血清值。

4 造影結(jié)果分析

在對(duì)腎病患者的造影檢查和統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，把進(jìn)行研究的腎病患者分為3 組，其中，有16 例患者進(jìn)行的是移植腎的組織活檢，其中有10 例是正常腎移植狀態(tài)，2 例發(fā)生了輕度的急性排斥反應(yīng)，4 例發(fā)生較為嚴(yán)重的急性排斥反映狀況。剩余的42 例均是根據(jù)患者的生化指標(biāo)、臨床癥狀、尿量以及患者的治療性診斷進(jìn)行診斷，診斷結(jié)果顯示正常的患者20 例，具有輕度急性排斥反應(yīng)的患者15 例，發(fā)生重度的急性排斥反應(yīng)者7 例。 所以將這58例腎移植患者根據(jù)其臨床診斷的輕重程度分為3 個(gè)組別，正常組有30 例，輕度排斥反應(yīng)組有17 例，重度急性排斥反應(yīng)組為11例。

4.1 正常組與輕度急性排斥反應(yīng)組

對(duì)58 例移植腎患者進(jìn)行的聲學(xué)造影檢查結(jié)果為：正常組與輕度急性排斥反應(yīng)組的計(jì)算峰值密度差別不顯著，而重度急性排斥反應(yīng)組則有著較為明顯的計(jì)算峰值密度差異，曲線下面積參數(shù)的差異也相對(duì)比較顯著。

4.2 急性排斥反應(yīng)組與正常組

把重度急性排斥反應(yīng)組和輕度急性排斥反應(yīng)組結(jié)合在一起成為急性排斥反應(yīng)組。 將急性排斥反應(yīng)組與正常組進(jìn)行PI 和AUC 的比較，其結(jié)果為PI 的差異不顯著，然而AUC 卻有較大的差異。 PI 值和AUC 數(shù)據(jù)與移植腎的皮質(zhì)血流灌注具有一定的關(guān)系，他們之間呈現(xiàn)的是正相關(guān)的比例關(guān)系。 一旦在移植腎的手術(shù)的腎患者身上出現(xiàn)移植腎的急性排斥反應(yīng)，就會(huì)引起小血管和皮質(zhì)部分的損傷，從而導(dǎo)致皮質(zhì)血流灌注的減少，這時(shí)候PI 值和AUC 數(shù)據(jù)也隨著有所減少。

5 討論

聲學(xué)造影是一種利用微氣泡作為紅細(xì)胞示蹤劑來(lái)判斷血流灌注情況的新方法。 大多數(shù)的微氣泡直徑小于紅細(xì)胞的直徑，不但能夠通過(guò)肺部的循環(huán)，而且能夠通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)的微循環(huán)，在外圍的靜脈注射以后可以達(dá)到腎實(shí)質(zhì)，從而增強(qiáng)和顯示腎臟內(nèi)部的微小血管的血流，進(jìn)而利于觀察腎臟的血流灌注。 然而，運(yùn)用傳統(tǒng)的基波顯象觀察造影的方法就不甚理想，不但不能夠獲得明顯的影像對(duì)比圖像，而且顯影時(shí)間較短。

在聲學(xué)造影的觀察分析中不難發(fā)現(xiàn)，雖然正常組與輕度急性排斥反應(yīng)組的曲線下面積參數(shù)數(shù)據(jù)存在著較大的差異，但是他們之間的計(jì)算峰值密度卻無(wú)顯著的差別。 輕度的急性排斥反應(yīng)組中主要以炎細(xì)胞浸潤(rùn)和腎間質(zhì)水腫為主，血管所能發(fā)生的病變不是很明顯，這種情況下的皮質(zhì)血流量的減少是腎移植產(chǎn)生的水腫壓迫小血管引起的，不會(huì)導(dǎo)致很明顯的血流量減少。 因?yàn)镻I 所描述的是瞬間的增強(qiáng)值，不存在累積效應(yīng)，因而二者之間的PI 不存在明顯差異，但是AUC 所描述的則是在一定的時(shí)間內(nèi)造影所增強(qiáng)的累積效應(yīng)。 它導(dǎo)致二者之間數(shù)據(jù)增大差別，所以?xún)山M之間的AUC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 聲學(xué)造影技術(shù)在移植腎手術(shù)中的應(yīng)用，能夠較好的體現(xiàn)出正常的移植腎與排斥反應(yīng)中所存在的血流灌注差異，它是一種理想的移植腎的實(shí)質(zhì)灌注和評(píng)價(jià)的檢測(cè)手段，在移植腎中所起到的作用不可估量。

6 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)靜脈聲學(xué)造影在移植腎中的應(yīng)用是在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和臨床研究診斷中得來(lái)的先進(jìn)成果，它較之傳統(tǒng)的基波造影方法有很大的優(yōu)勢(shì)，不但能夠提供清晰明顯的畫(huà)面對(duì)比，并且畫(huà)面顯示時(shí)間長(zhǎng)，顯著的提高了對(duì)移植腎微循環(huán)系統(tǒng)的顯示能力。 為醫(yī)師對(duì)移植腎患者進(jìn)行細(xì)致的分析和準(zhǔn)確的診斷做了可靠的保障。 為患者能夠及時(shí)的擺脫腎病的困擾，重新獲得健康提供了便利的條件。 在移植腎中應(yīng)該得到廣泛的推崇和應(yīng)用，盡最大限度的為更多移植腎患者減少腎病治療的困擾。

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