淺析《傷寒論》中“喘”的病機

陳琦輝

（福建省南平市人民醫(yī)院，南平353000）

淺析《傷寒論》中“喘”的病機

陳琦輝

（福建省南平市人民醫(yī)院，南平353000）

《傷寒論》關(guān)于“喘”的條文頗多，其理論來源于《內(nèi)經(jīng)》，其中風(fēng)寒外束，邪熱內(nèi)迫，水飲迫肺，燥實內(nèi)阻、氣機不暢，陰陽離決等因素都可致喘；本文試從六經(jīng)辨證進行整理，以期對臨床有所裨益。

傷寒論；喘；病機

“喘”即氣喘、喘息，以氣息迫促為其主要臨床表現(xiàn)。喘可以是一個臨床癥狀，可見于多種急慢性疾病過程中?！按钡恼撌鲎钤绯霈F(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它記載了喘的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機。但是它的描述比較籠統(tǒng)，且尚未給出具體的治療方案。張仲景《傷寒論》中，有不少條文詳細論及喘證的病因、病機并給出具體的治療方案。筆者試將相關(guān)條文進行整理，并分析其“喘”的病機，進而闡明《傷寒論》對“喘”的認識，以期對臨床有所裨益。

1 太陽病“喘”之病機

1.1 喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。（18）

從方中性溫而宣肺，利氣之杏仁、厚樸，可反證本證系風(fēng)寒迫肺，肺寒氣逆、宣降失常而作喘。

1.2 太陽病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，麻黃湯主之（35）

諸證反映了風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯、正邪交爭，太陽經(jīng)氣運行不暢，以及邪干于肺，肺氣失宣的病理。

1.3 傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）

本條病機為水飲犯肺，肺失宣降則喘。

1.4 傷寒，心下有水氣，咳而微喘、發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）

本條病機為表邪不解，寒飲內(nèi)停，上逆于肺，肺氣不利。

1.5 太陽中風(fēng)，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之，其人俺俺汗出，發(fā)作有時，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（152）

本條病機為飲停胸脅，水飲迫肺，肺氣不利，故短氣。而短氣為喘之漸。

2 太陽陽明合病“喘”之病機

2.1 太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）

太陽與陽明合病，以表為主者，以治表為主。滿為充實，沒有余地之意，喘滿則為氣喘，呼吸困難，其病機仍然為太陽感寒，肺氣失宣。

3 陽明病“喘”之病機

3.1 陽明中風(fēng)，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。（189）

3.2 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；（一法與桂枝湯）其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）

以上兩條病機都為陽明燥實內(nèi)阻，氣機為之壅滯，氣不下行，則熱邪因而上逆于肺，以致治節(jié)無權(quán)氣喘。

3.3 傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難；表虛里實，久則譫語。（218）

肺與大腸相表里，熱壅于下，肺氣不得肅降，則氣機上逆。

3.4 陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒反惡熱、身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上胎者，桅子鼓湯主之。（221）

肺與大腸相表里，其經(jīng)脈互為絡(luò)屬，陽明燥熱上逆，故有喘象見于肺也。然陽明腑實證亦有腹?jié)M微喘，何以區(qū)別？腑實者，必不大便，腹?jié)M硬痛，甚至潮熱譫語。然證候雖各異，但其病機大致相同。

3.5 陽明病，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。（235）

表氣郁閉，肺氣不降，里氣不通，大腸之氣壅滯使然也，用麻黃湯外散表邪，宣達肺氣，待表氣一和，肺氣自降，大腸自能行其傳導(dǎo)之功，則諸證自除已。

3.6 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）

陽明燥實內(nèi)阻，氣機為之壅滯，氣不下行，則熱邪因而上逆于肺，以致治節(jié)乘違而至氣喘。

4 誤治致喘之病機

4.1 太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）

肺與大腸相表里，腸熱上蒸于肺，肺失清肅故喘。

4.2 太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）

證屬太陽中風(fēng)兼肺寒氣逆，為太陽誤下，外邪內(nèi)迫于肺，肺寒氣逆，宣降失常。

4.3 發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）

4.4 下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）

太陽病，汗下后，邪熱不解，內(nèi)迫于肺，肺熱壅盛，不得宣降故喘。

4.5 太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗。邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還。腹?jié)M、微喘、口干、咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦、手足躁擾、捻衣摸床。小便利者，其人可治。（111）

燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，肺氣不降，故腹?jié)M、微喘。

5 預(yù)后判斷

5.1 夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也；直視、譫語、喘滿者死，下利者亦死。（210）

5.2 少陰病六七日，息高者，死。（299）

5.3 下利、手足厥冷、無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負跌陽者，為順也。（362）

以上三條之“喘”為腎氣絕于下，肺氣脫于上，上下離絕的現(xiàn)象，故為死候。

6 結(jié)語

張仲景在序言中明確指出，“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》為《傷寒雜病論》”。所以《傷寒論》中對“喘”的認識與《內(nèi)經(jīng)》思想一脈相承又有所提高。《內(nèi)經(jīng)》認為，喘主要是肺與腎臟的病變，至其病因，則與“風(fēng)熱”“水氣”“虛邪賊風(fēng)”“歲火太過”“歲水太過”“氣有余”等有關(guān)。如《靈樞·五閱五使》說：“故肺病者，喘息鼻張。”《靈樞·本臟》曰：“肺高則上氣肩息咳?！碧崾敬∫苑螢橹鞑≈K，并以呼吸急促、鼻煽、抬肩為特征?！鹅`樞·五邪》指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄端貑枴づe痛論》又說：“勞則喘息汗出?！敝赋龃〔∫蚣扔型飧校灿袃?nèi)傷，病機亦有虛實之別。此外，《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“有所墜恐，喘出于肝?！碧崾敬m以肺為主，亦涉及它臟。《傷寒論》中與喘有關(guān)的條文多達20余條，涉及多個經(jīng)絡(luò)臟腑?？偠灾傄苑闻K為綱，可以是風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，肺氣失宣；太陽病，汗下后，邪熱不解，內(nèi)迫于肺，肺熱壅盛，不得宣降故喘；飲停胸脅，水飲迫肺，肺氣不利；陽明燥實內(nèi)阻，氣機為之壅滯，氣不下行，則熱邪因而上逆于肺，肺與大腸相表里，其經(jīng)脈互為絡(luò)屬，陽明燥熱上逆，故

有喘象見于肺也。太陽病誤汗、誤下后，邪熱內(nèi)迫于肺，或燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，上逆于肺，均可致喘。此外，喘的癥狀在危重癥患者的預(yù)后判斷上有特殊意義，比如在陽明病，少陰病，厥陰病的危重患者出現(xiàn)“喘”的癥狀都提示陰竭陽無所附，正氣上脫，腎氣絕于下，肺氣脫于上，上下離絕的現(xiàn)象，所以為死候。在治療上，張仲景提出了具體的理法方藥，為后世所推崇，比如在太陽陽明合病中，太陽表邪未解，表氣郁閉，肺氣不降，里氣不通，大腸之氣壅滯使然也，用麻黃湯外散表邪，宣達肺氣，待表氣一和，肺氣自降，大腸自能行其傳導(dǎo)之功，則諸證自除已，可謂辨證用藥精妙！又如242條病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。亦是肺與大腸相表里，陽明燥熱上逆，故有喘象見于肺也。用大承氣湯通腑泄熱，調(diào)理氣機而取得良效。余在臨床上也有使用大柴胡湯治療支氣管哮喘取得很好效果，也是運用仲景思想成果。當然，《傷寒論》對“喘”的認識也有一定的局限性，雖然它的很多理法方藥可以用來指導(dǎo)雜病。但它首先是一本注重外感發(fā)病的著作，所以在病因病機上都是以外感為主，通過六經(jīng)辨證來辨析外感疾病的傳變、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，所以沒有更全面闡述七情內(nèi)傷等內(nèi)在因素在“喘”發(fā)生發(fā)展中的作用。然而他在“喘”的辨證、立法和方藥運用方面的經(jīng)驗，一直為后世所尊奉。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.10.002

1672-2779（2013）-10-0002-03

??韓世輝

2013-04-13）