以《傷寒論》為綱探析麻黃湯新用?

王 一，周春祥，2△

(1.南京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學明基教學醫(yī)院，南京 210036)

以《傷寒論》為綱探析麻黃湯新用?

王 一1，周春祥1，2△

(1.南京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學明基教學醫(yī)院，南京 210036)

通過文獻考證及對相關(guān)臨床資料的搜集，探討張仲景運用麻黃湯的方法、麻黃湯的適用范圍及其對現(xiàn)今臨床所具有的指導(dǎo)意義。麻黃湯的運用已遠超表證范疇，在多種內(nèi)外科雜病中也取得了良好療效，其關(guān)鍵在于通過把握腠理閉塞的程度調(diào)整用量，從而實現(xiàn)發(fā)汗程度的不同，最終起到改善不同程度風寒郁閉的作用。

麻黃湯;傷寒;妙用;張仲景

麻黃湯是張仲景《傷寒論》中治療傷寒的代表方，方由麻黃三兩，桂枝二兩，杏仁七十個，炙甘草一2組成。然因麻黃湯首見于太陽病篇中，加之后世醫(yī)家多將其列為辛溫解表之峻劑，致使此方長期處于置而不用或受用局限的狀況［1］。筆者反復(fù)習讀《傷寒論》相關(guān)內(nèi)容，以為張仲景運用麻黃湯之法，靈活多變，范圍廣泛，遂以《傷寒論》為綱，將此方之妙處及其對現(xiàn)今臨床應(yīng)用的意義討論如下。

1 方劑學中的麻黃湯

在方劑學中，麻黃湯一般被列為解表劑中的辛溫解表方，主要適用于外感風寒而導(dǎo)致的惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、無汗而喘、脈象浮緊的表證，治以發(fā)汗解表、宣肺平喘?？v觀各版本的方劑學書籍，其使用注意中大多將麻黃湯歸為發(fā)汗峻劑，一般都列出《傷寒論》中對“瘡家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”等雖有表邪但禁用麻黃湯9條之多的禁忌，以提醒醫(yī)家需謹慎運用。故麻黃湯一直被視為發(fā)汗作用極強的一類方劑。臨床中一般只有辨證明確、體質(zhì)較強且正氣充足的患者才可慎用。用之若得當，病勢立退，若失其宜，往往會造成流弊等不利情況。

2 張仲景之妙用

麻黃湯證條文中說到:“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！比欢鄶?shù)醫(yī)家只關(guān)注條文本身所描述的主證而忽視麻黃湯的煎服法:“上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息?！睋?jù)條文描述較桂枝湯而言，雖不須啜粥，但仍須覆取微似汗，可見單憑麻黃湯之力并不易導(dǎo)致汗出過峻而傷正。

《傷寒論》中與麻黃湯相關(guān)的條文有:“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”(51);“脈但浮者，與麻黃湯”(37);“脈但浮，無余證者，與麻黃湯”(232);“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”(52);“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗，服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之”(46);“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之”(55);“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”(235);“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”(36)?？梢?，麻黃湯以脈浮為綱，且有浮數(shù)、浮緊、浮細之不同。由條文(36)、(235)可知，麻黃湯并非只適用于單純的太陽傷寒表實證，當陽明與太陽合病時，若出現(xiàn)麻黃湯證且占其主要地位或病勢更急時，同樣可運用麻黃湯治療。正如吳謙等［2］在《醫(yī)宗金鑒》中所說:“凡風寒在表，脈浮緊數(shù)無汗者，皆表實也，宜麻黃湯主之?！?/p>

《傷寒論》中除直接提到麻黃湯的10條條文以外，太陽表郁輕癥的桂枝麻黃各半湯證，桂枝二麻黃一湯證中也可體現(xiàn)出張仲景對于麻黃湯的妙用。當機體出現(xiàn)營衛(wèi)不和而微邪郁表時，取桂枝湯與麻黃湯二方之所長，其中麻黃湯起到小汗以散邪的作用。而桂枝二麻黃一湯證較前證表郁較輕且寒熱發(fā)作頻次更少，所以減少麻黃湯所用比例而達到微發(fā)其汗的效果。可見麻黃湯的主要功用在于開腠發(fā)汗，而其中杏仁也有宣肺平喘之功，且肺與皮毛相合，更能使肺氣通暢而表氣得宣，加之炙甘草安內(nèi)攘外，使其祛邪而不傷正，所以麻黃湯的使用范圍并不局限于單純感受風寒引發(fā)的傷寒表實證。也正如柯琴［3］在《傷寒來蘇集》中所言:“見麻黃證，即用麻黃湯，此是仲景大法。”

3 麻黃湯臨床運用舉隅

麻黃湯已遠遠超出外感表證范疇，在眾多內(nèi)傷雜病的治療中起著重要作用。近代許多醫(yī)家運用麻黃湯在治療一些內(nèi)外科疑難雜癥中也取得了良好的療效，以下通過列舉幾例典型醫(yī)案來說明。

案1:某男，31歲，眉棱骨痛。外感風寒后，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，右側(cè)眉棱骨痛，伴惡心嘔吐、輕微咳嗽、無汗，舌紅苔薄黃微干、脈浮弦。證屬太陽傷寒，面部經(jīng)脈郁滯，治宜發(fā)表散寒、通絡(luò)止痛。方用麻黃湯加減:麻黃、杏仁、川芎各12 g，桂枝、白芷各10 g，炙甘草6 g，藁本15 g。服用1劑后眉棱骨疼痛減輕，麻黃減至9g，繼服1劑則愈［4］。

按:眉棱骨痛屬陽明頭痛，然本案運用麻黃湯治療之妙處在于，其癥狀為感寒后出現(xiàn)，發(fā)熱惡寒，風寒表實無疑，故用麻黃湯為主方發(fā)散風寒，并輔以藁本、川芎散寒活血止痛，又專治頭痛。蓋足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥、上頜，恰在眉棱骨痛部位，此亦眉棱骨痛的又一新識。

案例2:女，35歲，閉經(jīng)。因田間割草時遇大雨淋濕，第二天感全身酸痛、頭昏痛、咳嗽無汗，經(jīng)西醫(yī)治療后頭痛、咳嗽基本消失，但仍覺形寒肢冷、身困重。1個月后月經(jīng)未至，經(jīng)檢查未孕。癥見周身困重漸甚，背部寒冷不欲近衣，小腹墜脹，月經(jīng)已3月未至，舌淡苔薄白，脈浮緊澀。證屬風寒入絡(luò)，肺失宣降，氣滯血瘀，治宜宣肺散寒、行氣活血通經(jīng)。方用麻黃湯加味:麻黃、桃仁、紅花、赤芍、延胡索、五靈脂、生蒲黃、當歸各12 g，桂枝、牛膝、丹參、香附各15 g，杏仁、炮姜各10 g，甘草3 g。水煎服每日1劑，服藥后啜粥一碗，臥床蓋被發(fā)汗。服1劑后微汗出，身困重、背寒冷減輕。再服3劑月經(jīng)至，小腹及腰脹消失，隨訪14年無異樣［5］。

按:治療月經(jīng)多從肝脾腎著手，但此患者因風寒入侵，肺失宣降，不能助心朝百脈，氣不帥血而致氣滯血瘀之閉經(jīng)，故以麻黃湯為主方宣散在表之風寒，使肺之宣降正常則一通百通。方中加入少腹逐瘀湯逐瘀通絡(luò)，香附行氣中之血，丹參、當歸養(yǎng)血活血、去瘀生新而不傷正，諸藥共奏宣肺散寒、調(diào)暢氣機、祛瘀通經(jīng)之功。

案3:某男，46歲，皮膚瘙癢。周身皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作3年，冬春季節(jié)加重，影響工作及睡眠。查體見全身皮膚有大片搔抓痕、血痂，背部有成片色素沉著。就診時病人不斷搔抓周身，苔脈正常。證屬風邪入腠、久稽不解、內(nèi)舍于絡(luò)、與氣血搏結(jié)，治宜宣發(fā)深伏之風邪，佐以養(yǎng)血。方用桂枝二麻黃一湯為主方加當歸、雞血藤、蟬蛻、全蝎。囑停服其他藥物，忌煙酒、油膩之物，服5劑后癥狀緩解。效不更方，鞏固治療半個月，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。［5］

按:皮膚瘙癢屬神經(jīng)功能障礙性皮膚病，發(fā)病原因尚不明確。中醫(yī)認為多因營衛(wèi)不和，血虛風燥，肌膚失養(yǎng)或風濕蘊于肌膚不得泄而致，所以取桂枝二麻黃一湯扶正而兼散邪，小發(fā)其汗，加強深入血脈透邪外出，在疏風通脈的基礎(chǔ)上給予補氣、補血等藥物，再結(jié)合辨證施治適當加減而收良效。此法也正是做到了對麻黃湯發(fā)汗程度的精確把控，使病情得以迅速緩解。

4 結(jié)語

麻黃湯臨床運用范圍十分廣泛，并不局于表證范疇，本文僅列舉了幾則典型驗案，卻足以體現(xiàn)麻黃湯的妙處。臨證時須以《傷寒論》為綱，通過把握腠理閉塞的程度調(diào)整用量，從而實現(xiàn)發(fā)汗程度的不同，改善不同程度的風寒郁閉，在內(nèi)傷雜病中也可充分發(fā)揮其溫經(jīng)散寒之功效，驅(qū)頑固之寒氣，此為活用麻黃湯之關(guān)鍵所在。

［1］陳亦人.傷寒論譯釋［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2010: 13.

［2］吳謙等.醫(yī)宗金鑒［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1973:547.

［3］柯琴.傷寒來蘇集［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011: 41.

［4］林曉波.麻黃湯的臨床新用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，8(18):423.

［5］王中琳，席加秋.麻黃湯［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2009:185.

Analysis of the new role of Mahuang Decoction in Shanghan Lun

WANG Yi1，ZHOU Chun-xiang1，2△
(1．Basic Medicine College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China; 2．Nanjing BenQ Teaching Hospital，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210036，China)

Through Collating the ancient literatures and related clinical data，to explore the use of Mahuang Decoction，and its the applicable scope and today′s guiding significance.The use of Mahuang Decoction has far above exterior syndrome.It has good curative in a variety of medicine and surgery diseases.Implementation of degree sweating through justified dosage according to the degree of Striae occlusion.Eventually improve the role of different degrees of wind and cold blockage.

Zhang zhong-jing;Mahuang Decoction;Shang han;marvelous role

R289.5

:A

:1006-3250(2015)09-1165-02

2015-02-16

國家自然科學資助項目(81273639)-基于三物白散逆轉(zhuǎn)荷瘤機體Th1/Th2漂移探討“祛邪以扶正”治則應(yīng)用規(guī)律

王 一(1990-)，男，江蘇南京人，醫(yī)學碩士，從事《傷寒論》理法方藥研究。

△通訊作者:周春祥(1964-)，男，江蘇揚州人，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事《傷寒論》理法方藥及抗腫瘤、抗炎及免疫調(diào)節(jié)的臨床與作用機制研究，Tel:025-85811926，E-mail:chunxiangzhou@hotmail.com。