規(guī)范化的體格檢查是診斷學教學中培養(yǎng)醫(yī)學生臨床基本技能的關(guān)鍵

孟 可，安蓮華，姚永華，趙 珩*

(1.吉林大學公共衛(wèi)生學院;2.吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

診斷學教學是醫(yī)學生由學生轉(zhuǎn)向臨床見習醫(yī)師的關(guān)鍵時期，注重醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng)，已成為我國醫(yī)學教育改革的一個主要趨勢。規(guī)范化的體格檢查是診斷學教學中培養(yǎng)醫(yī)學生臨床基本技能的重要手段之一。在實踐中我們體會到充分利用現(xiàn)有的教學技術(shù)和手段，進行規(guī)范的體格檢查訓練仍是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床基本技能的關(guān)鍵。

一、教學思維與方式的轉(zhuǎn)變

以往我們采用傳統(tǒng)的學習方法(Lecture-Based Learning)簡稱LBL教學模式，即以教師講授為中心，采用灌輸式的教學模式，忽視了學生興趣、愛好、接受能力及個體特征的差異，嚴重的束縛了學生學習的積極性及創(chuàng)造性思維的發(fā)展，學生單純注重知識的記憶，而忽視了綜合分析知識的技巧和知識發(fā)現(xiàn)的過程［1］。由美國的神經(jīng)病學教授Barrows首創(chuàng)的基于問題的學習(Problem-Based Learning，簡稱PBL，也稱作問題式學習)，最早起源于20世紀50年，現(xiàn)已成為國際上較流行的一種現(xiàn)代的教學方法。PBL打破了傳統(tǒng)的教學模式，注重圍繞問題而不是圍繞課程程序的學習，強調(diào)以學生自主學習為主，教師則退居其，僅在關(guān)鍵時刻起到點撥、引導作用。學生以提出問題為導向，以問題為學習的起點，圍繞如何解決問題，全面培養(yǎng)學生團隊合作、綜合研究、勇于創(chuàng)新的實踐能力，逐步形成解決問題的技能。在這個過程中，學生取得成功固然可喜，而失敗同樣也是寶貴的財富。教師應(yīng)允許學生失敗，應(yīng)善于引導鼓勵學生從失敗中汲取教訓、及時反思，并最終走向成功。這就要求教師在診斷學教學中提高學生的參與意識及提供實踐的機會，實行面向過程的考核方式，即重過程、輕結(jié)果，重點考核學生是否認真完整地走過了一個項目訓練過程。

二、構(gòu)建醫(yī)學模擬實驗教學體系

診斷學教學階段是醫(yī)學生由學生轉(zhuǎn)向臨床見習醫(yī)師的關(guān)鍵時期，臨床基本技能的實踐和培養(yǎng)極為重要。隨著人們對醫(yī)療需求水平的提高和病人維權(quán)和保護隱私意識的提高，越來越多的病人對醫(yī)學生在病人身上進行臨床實習技能操作的行為難以接受。同時為了規(guī)避不必要的醫(yī)療糾紛，許多醫(yī)學院也不敢輕易讓實習醫(yī)生在病人身上訓練。臨床技能培養(yǎng)面臨更加困難的局面，尋找一條行之有效的培養(yǎng)醫(yī)學生臨床動手能力的途徑就顯得非常重要。因此構(gòu)建醫(yī)學模擬實驗教學體系，借助模擬與虛擬技術(shù)是科學培育醫(yī)學生臨床基本技能的重要環(huán)節(jié)之一［2］。

模擬醫(yī)學是指運用多媒體心肺聽診觸、模擬器械、醫(yī)學教學模型、標準化病人(Standardized Patients，SP)等模擬技術(shù)，代替真實病人，創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，進行臨床教學和實踐的教育方法。目的是為了尋求醫(yī)學生臨床階段基本技能訓練難題的解決辦法，為學生創(chuàng)造和提供練習及掌握基本操作技能的機會。在近幾年診斷學教學的實踐中，運用模擬醫(yī)學進行診斷學教學改革，開拓了新的臨床實踐教學道路，臨床教學質(zhì)量獲得提高，取得了一定的經(jīng)驗，能起到了一定的示范作用。我們遵循的原則是:(1)專人負責制。診斷學教研室有專門教師負責，掌握同一的操作標準，專人帶教。(2)先進性、適用性原則。利用現(xiàn)代化科學技術(shù)，高起點、高標準來建設(shè)實訓室，使之更貼近臨床實際。(3)開放性原則。開放教研室醫(yī)學教學模型的使用，有利于學生隨時使用與實際操作能力。建設(shè)先進的臨床技能培訓中心是醫(yī)學生進行早期臨床實踐的重要場所［3］。

三、規(guī)范化教學，在實踐中培養(yǎng)學生的臨床基本技能

實踐性強是臨床診斷學教學最重要的特征，在實踐中逐步培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床基本技能，使其將掌握的理論知識在醫(yī)療實踐過程中得以驗證、完善，同時補充理論知識，以獲得更多有實際價值的經(jīng)驗。我們的具體做法如下。

1.提高帶教教師的水平，統(tǒng)一規(guī)范體格檢查的手法與考核標準。為避免帶教教師體格檢查手法不統(tǒng)一，技巧性參差不齊等不足，應(yīng)對每一位帶教教師上崗前進行培訓，統(tǒng)一體格檢查手法及技巧，統(tǒng)一考核標準。

2.采用PBL教學法，充分發(fā)揮學生的主觀能動性。在以學生為主體的教學理念指導下采取學生課前預(yù)習，提出問題，讓學生帶著問題來聽課，圍繞問題的解決展開討論，充分使課堂上每個理論的掌握都與實踐相結(jié)合。比如:在講授“心臟聽診”這一節(jié)時，學生提出了:為什么心臟病變時可通過聽診而得知?什么樣的病變會產(chǎn)生什么樣的心音和雜音?學生通過討論解答這些問題，就完全掌握了心音、雜音產(chǎn)生的機制和臨床所見，這種方法可以在學習中展開思路，激發(fā)學習興趣，提高分析和解決問題的實踐能力。最后教師做總結(jié)發(fā)言，歸納重點、難點，啟發(fā)學生的創(chuàng)新性思維。

3.充分利用多媒體技術(shù)、教學模型與學生之間互相查體相結(jié)合。把教學內(nèi)容用文字、圖像、聲音、動畫、體格檢查操作錄像、教學模型實際操作等多種教學形式展現(xiàn)在學生面前，具有很強的直觀性和真實感，使學生既能掌握正常體格檢查表現(xiàn)，又能掌握異常狀態(tài)下病人的體格檢查特征。在教學中應(yīng)用頭部檢查訓練模型、心肺聽診觸診電子模擬人、腹部觸診電子模擬人等多種高科技現(xiàn)代的教學模型［4］。例如:心肺聽診觸診電子模擬人可模擬心音的變化，各種雜音等，完全解決了對異常體征的體格檢查訓練問題。在這一過程中，極大地提高了學生的學習興趣，可以反復訓練，加深了理論知識的理解與記憶，提高查體技巧與實際操作能力。

4.多種方法考核、評價學習效果。本著注重實踐技能培養(yǎng)的診斷學教學準則，診斷學體格檢查的考核采取綜合評價的方法。考核學生操作技巧以抽簽方式進行，這樣既可以避免教師考核負擔過重，又能使考核內(nèi)容覆蓋面廣。考核中規(guī)定統(tǒng)一、嚴格的評判標準，細化每一項體格檢查的要求，每一個手法的要點及扣分細則均打印分發(fā)到每一個監(jiān)考老師，每個教師負責考核固定的內(nèi)容，保證考試的公平和公正。考核中注重學生在實踐活動中的表現(xiàn)，能否自覺的給其他學生做模特，是否具備良好的協(xié)作精神，嚴謹?shù)膶W習態(tài)度等占10%，理論考試占30%，體格檢查考試占60%(其中以學生為模特正常人的體格檢查占35%，以患者或教學模型做模特的異常體格檢查占25%)。采用上述方法后學生掌握規(guī)范化的體格檢查手法和技能明顯提高。

現(xiàn)在社會對醫(yī)療工作者的要求越來越高，診斷學作為醫(yī)學生進入臨床課程教育的第一步有著重要的意義。只有在教學過程中施行系統(tǒng)、規(guī)范的教學方式，才能培養(yǎng)出醫(yī)療技術(shù)過硬、醫(yī)德高尚的醫(yī)學生。

［1］何 劍，周京國.我國醫(yī)學教育現(xiàn)狀分析及建議［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(12):941-942.

［2］劉 理，鄭維揚.以臨床技能中心建設(shè)為契機加強臨床實踐教學改革［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8(8):971-972.

［3］樊 潔，賈建國，李大蓉.加強臨床技能考核中心建設(shè)構(gòu)建完善的培訓考核體系［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19(21):3352-3355.

［4］蔡巧玲，胡大一.醫(yī)學模擬技術(shù)在臨床教學中的應(yīng)用［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45(5):357-358.