胸腔鏡手術教學探討※

施 超 陳曉輝

（安徽省蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸心外科，蚌埠233000）

胸腔鏡手術教學探討※

施 超 陳曉輝

（安徽省蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸心外科，蚌埠233000）

胸腔鏡；教學；手術

隨著胸外科手術技術的進步，手術影像系統(tǒng)及手術器械的發(fā)展，胸腔鏡技術越來越多地應用于臨床，當今，全電視胸腔鏡技術已經在三級甲等醫(yī)院普遍地應用［1-2］。手術不但包括簡單的肺大泡、手汗癥的外科治療，還包括肺葉根治性切除、食管癌根治性切除，甚至部分醫(yī)院已經開展了全電視胸腔鏡心內直視手術［3-6］。如何提高胸腔鏡技術的學習效率和效果，已經是擺在胸外科醫(yī)師面前的一個重要課題。胸腔鏡手術的教學對于臨床實習醫(yī)師及住院醫(yī)師提高業(yè)務知識技能具有重要的作用和意義。本文將就胸腔鏡手術的教學方式、方法做一探討。

1 胸腔鏡手術的理性認識

胸腔鏡手術是電視胸腔鏡手術（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）的簡稱。根據世界權威醫(yī)學專家聲稱，胸腔鏡手術的廣泛應用被認為是20世紀胸外科界一大技術突破［7］。①正確地認識胸腔鏡手術。要認識到電視胸腔鏡手術是歷史發(fā)展的必然；要認識到電視胸腔鏡手術的先進性；要客觀地評價電視胸腔鏡手術的地位。②理性地面對胸腔鏡手術。要具有扎實的基本功；要具備耐心、堅韌、塌實的作風；要不斷更新知識，認真總結經驗。

2 建立多樣化的胸腔鏡手術教學模式

2.1 加強基礎理論學習胸腔鏡手術是通過二至三個“鑰匙孔”，在電視影像（Video-assisted）監(jiān)視輔助下完成過去由傳統(tǒng)開胸進行的操作手術［8］。其本質是用“腔鏡”做手術，相對于傳統(tǒng)的開刀手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等技術特點，其本質與開刀手術的原理相同，但改變了傳統(tǒng)的手術入路、分離步驟、結扎與縫合方式以及手術過程中的觀察方式。在他們的想象中，電視胸腔鏡如同纖維支氣管鏡或胃鏡一樣，屬于只要進行訓練誰都可以掌握的技術。殊不知在開胸直視下都弄不明白胸內解剖，不會開胸手術的醫(yī)生焉能在熒光屏下完成胸腔病灶的切除或重建；他們怎能面對可能出現的大出血等術中意外狀況；他們哪里有信心和勇氣探索和開展難、新的胸腔鏡手術。需要學生明白胸腔鏡手術的基本原理、操作技能以及注意事項等，讓學生具有手術前必須的基礎理論知識，為下一步的臨床手術操作實踐奠定基礎。主要包括兩個方面：①觀看錄像。鑒于胸腔鏡便于錄像的優(yōu)勢，各類手術往往有配套的錄像，從觀看錄像學起，熟悉手術過程。了解手術步驟，再反復研習，這對減少不必要的動作及危險性動作很有幫助。②制作錄像。手術錄像剪輯是更理想的學習方式，可以節(jié)省學習者時間，還可以幫助學者掌握標準化操作流程。在剪輯錄像的過程中，需要反反復復觀看同一手術動作以截取具有代表性的操作場景。編輯過的錄像較短，可以方便交流及學習，能及時發(fā)現自己的不足并加以改進?？次唇浖糨嫷匿浵瘢私饷總€手術操作的細節(jié)。在學習過程中，發(fā)現有問題的地方再反復研究錄像，了解高難動作是如何完成的。

2.2 加強模擬訓練提高胸腔鏡手術教學效果作為胸腔鏡手術醫(yī)生，首要的也是必須的條件是：要具有扎實的開胸手術基本功，是能夠獨立開展常規(guī)胸腔手術的合格的胸外科醫(yī)生。

首先對學生進行模擬訓練箱基本操作培訓。通過訓練可幫助初學者開始適應從直視下的三維視覺過渡到監(jiān)視器的二維視覺，以便熟悉各種器械的操作技巧。模擬箱訓練的內容主要包括：拾豆訓練，遞線訓練，剪紙訓練，縫合打結訓練等，由易到難，逐步練習。

其次動物實驗訓練，主要目的是熟悉組織的分離、顯露、結扎、縫合、止血等基本技巧；熟悉各種特殊器械在活體上的使用方法，以及各種臟器的活體手術；進一步加強手術者與助手的操作配合。一般選用大型動物如豬或狗?？删毩曅厍荤R肺葉切除、食管切除等操作。在臨床上行胸腔鏡手術之前，帶領學生在被麻醉的豬或者狗身上進行貼近實際的模擬訓練，可以讓學生進一步熟悉胸腔鏡手術的器械操作、操作技巧和注意事項［9］。

最后是臨床訓練，是耗時最長，也是最艱苦的訓練部分。讓學生擔任一助。從扶鏡手做起，熟悉手術的操作流程，然后逐漸過渡到助手，幫助術者牽引顯露，更深一層次體會兩維視野下的操作。一助也可以在術者指導下先進行一些簡單的操作，比如做切口、分離粘連、游離下肺韌帶，慢慢過渡到游離下肺靜脈等。在食管癌切除中，可以先從游離下段食管學起。在術者指導下，盡量避免誤傷，同時有術者保駕護航，保證手術的安全性［10］。

3 討論

胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小、美觀等優(yōu)點。胸腔鏡手術已經被絕大多數人所接受。目前，胸腔鏡下肺葉切除、食管癌切除、全胸腺切除等已經逐漸成熟并在全國廣泛推廣應用。部分醫(yī)院甚至已經把全電視胸腔鏡技術常規(guī)應用于心內直視手術中。普胸外科近年來最大的進步就是胸腔鏡手術的發(fā)展，隨著胸腔鏡的普及，操作箱訓練及動物實驗學習形式逐漸減少，而臨床實踐成為胸腔鏡學習的主要方式。

目前越來越多的醫(yī)院廣泛開展胸腔鏡手術，以往的“常規(guī)開胸-胸腔鏡”的學習模式已經受到挑戰(zhàn)。如何在不損害病人安全的情況下，直接通過臨床實踐學習胸腔鏡技術已經成為一個重要的課題，筆者認為主要遵循由難到易學習原則。初學者在觀摩一定數量的手術錄像和手術后，可進行一組、二組工作，先選擇手汗癥、肺大皰等簡單的手術病例，主要目的為鍛煉眼和手術的配合，適應二維空間下的空間定位，遠近的判斷力，明白主刀醫(yī)師的手術操作意圖。等情況熟悉后可配合主刀進行肺葉切除，食管癌切除等胸外科手術，通過長時間磨練，掌握各解剖結構和空間上的關系，熟悉手術程序，熟練掌握解剖部位的胸腔鏡下定位。獨立主刀手術也要從簡單到復雜入手，胸腔鏡是一種治療手段，而不是治療的最終目的，在手術中如果碰到疑難、復雜情況，如解剖部位模糊，出血而止血不是很有信心時，可以輔助小切口，或者中轉成常規(guī)開放手術。學習中要不斷總結經驗、教訓以便指導實踐。

總之，近年來胸腔鏡手術由于其創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、術后恢復快、瘢痕小、住院時間短等特點，取得了很快的發(fā)展［9］。胸腔鏡手術對外科實習醫(yī)生提出較高的要求，要求他們具有扎實的基本功，具備耐心，堅韌、塌實的作風，不斷更新知識，認真總結經驗。由于胸腔鏡手術屬于新興學科，目前手術器械遠不能滿足臨床要求，手術方法還需進一步改進，手術經驗也需要積累和豐富，這對于當代胸外科醫(yī)生來說是挑戰(zhàn)更是機遇，以確?；颊咴谥委煏r能夠安全、有效，使患者能夠順利康復。

［1］李劍鋒，李運，王俊，等．全胸腔鏡下肺葉切除技術要點分析［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：30-32．

［2］王述民，曲家騏，侯維平，等．完全電視胸腔鏡和胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術481例［J］．中華胸心血管外科雜志，2010，26（5）：310-312．

［3］熊剛，邱陽，王海東，等．32例電視胸腔鏡胸交感神經干切除術治療手汗癥報道［J］．重慶醫(yī)學，2008，37（4）：348-350．

［4］馮明祥，譚黎杰，蔣偉，等．電視胸腔鏡食管癌根治性切除術20例［J］．復旦學報（醫(yī)學版），2007，34（6）：856-858．

［5］李劍鋒，王俊，張克錄，等．電視胸腔鏡治療胸腺瘤和重癥肌無力［J］．中華胸心血管外科雜志，2003，19（2）：17-19，77-79．

［6］程云閣，王躍軍，張泉，等．完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術674例臨床分析［J］．中華外科雜志，2007，45（22）：1521-1523．

［7］Liu L，Che G，Pu Q，et al．A new concept of endoscopic lung cancer resection：Single-direction t horacoscopic lobectomy［J］．Surg Oncol，2009，（3）：1-7．

［8］劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲強，等．單向式全胸腔鏡肺葉切除術［J］．中華胸心血管外科雜志，2008，24（3）：156-158．

［9］周足力，李運，趙輝，等．全胸腔鏡下肺葉切除手術的扶鏡技巧［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：320-321，328．

［10］趙輝，王俊，劉軍，等．胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的學習曲線［J］．中華胸心血管外科雜志，2009，25（1）：23-25．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.037

1672-2779（2013）-09-0060-03

蘇 玲

2013-04-27）

安徽省教育廳教學研究課題資助［No：20100592］