改良蘭氏法合并腭帆提肌重建修復腭裂的臨床研究

李海如 吳蕾 華春清 張濤 唐夢霓

先天性腭裂是口腔頜面部發(fā)育畸形最為常見的疾病, 常與唇裂并發(fā), 其腭部裂開的發(fā)生造成構成語言的器官—軟腭不能完成腭咽閉合, 出現語言不清, 給患者的學習、生活、社會交流和心理帶來嚴重影響［1］。目前手術仍然是先天性腭裂最主要的治療手段。由于手術既要達到恢復患者語言功能的目的, 又要盡量避免手術并發(fā)癥的發(fā)生, 以及避免嚴重創(chuàng)傷對患者頜面骨發(fā)育的影響。因此手術方法的選擇就非常重要。江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科自2009年1月起應用改良蘭氏法合并Sommerlad腭帆提肌重建術對208例腭裂患兒進行功能性修復,與傳統的二瓣法相比, 不僅創(chuàng)傷小, 且術中、術后并發(fā)癥也大大減少?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組208例腭裂患兒中, 男112例,女96例, 年齡11~40月, 平均23月。單側完全性腭裂101例, 雙側完全性腭裂9例, 硬軟腭裂64例,軟腭裂21例, 懸雍垂裂13例, 其中131例伴有唇裂,均已在3~8月修復。

1.2 手術方法 208例患兒手術方法均采用蘭氏法合并Sommerlad腭帆提肌重建術, 根據裂隙的寬度、咽腔大小、軟腭形態(tài)特點靈活改變手術方式, 其中軟腭一側或兩側發(fā)育不良36例, 均利用反向雙Z瓣交叉法延長軟腭。單側完全性腭裂101例中, 一側斷前蒂26例, 其余兩側均不斷前蒂；雙側完全性腭裂9例中, 一側斷前蒂3例, 雙側斷前蒂2例, 4例兩側均不斷前蒂；硬軟腭裂64例中, 一側減張切口切開10例, 其余均兩側均切開；軟腭裂21例中,一側切開5例, 兩側切開10例, 兩側均不切開6例；懸雍垂裂13例中, 一側切開2例, 兩側切開3例,兩側均不切開8例。

1.3 手術步驟 ①全麻經口腔內氣管插管成功后,上開口器, 口腔消毒沖洗, 用含有1:100000腎上腺素的1%利多卡因行局部浸潤麻醉。②沿兩側齦膜界切開減張切口并延長至上頜結節(jié)后部, 沿兩側從牙槽嵴至懸雍垂切開裂隙緣黏膜, 剝離鼻側及口腔側粘骨膜瓣, 斷翼鉤, 游離腭大神經血管束至粘骨膜瓣向中線拉攏時無張力。③解剖腭帆提肌, 首先找到腭帆提肌, 順其輪廓及肌纖維方向分離器口腔側黏膜以及外側的腭帆張肌和內側的腭咽肌、腭垂肌, 切斷腭帆提肌在硬腭后緣的異常附著, 在該肌與鼻腔黏膜之間進行充分分離, 充分解剖雙側腭帆提肌, 使其下降至懸雍垂根部。④縫合, 先縫合鼻側黏膜(也可縫合鼻側黏膜后再分離腭帆提肌), 然后精確對位縫合腭帆提肌, 肌層縫合時不能前后錯位扭曲；懸雍垂縫合時除精確對位外黏膜下要帶腭垂肌以增加抗力, 最后縫合口腔側黏膜, 縫合時在硬軟腭交界處用水平褥式加縫3~4針以消除該處張力。完全性腭裂牙槽嵴處裂隙較寬時將一側或兩側粘骨膜瓣前蒂斷開, 將斷蒂的粘骨膜瓣靠近中線縫合。⑤對單側或雙側軟腭發(fā)育過短的患兒可在口腔及鼻腔兩層黏膜各做一對偶三角組織瓣(雙層三角瓣反向)即反向雙Z瓣交叉法以有效延長軟腭。對裂隙頂部較寬的腭裂可利用裂隙頂部口腔側小三角瓣反折修復鼻側黏膜以消除鼻側張力, 有效防止腭瘺的發(fā)生。⑥減張切口不做處理, 在粘骨膜瓣徹底分離后即不再進入減張切口, 以血塊自然填塞止血。

2 結果

208例腭裂手術中, 手術時間為40~100 min, 術中出血約40~60 ml, 平均住院時間8 d；2例術后發(fā)生腭瘺, 無一例術后減張切口出血、窒息、喉頭水腫、呼吸困難、傷口裂開, 懸雍垂形成良好, 軟腭活動度滿意。術后一年復診, 主觀測試語言功能均恢復良好。因患兒年齡較小, 均未進行鼻咽鏡檢查腭咽閉合情況, 遠期語言功能恢復效果尚需進一步觀察。

3 討論

腭裂修復術屬口內手術, 解剖復雜、位置特殊,術前術后并發(fā)癥較多, 風險較大, 因此腭裂修復術不但要考慮手術的成功(無并發(fā)癥、語音功能恢復、減少創(chuàng)傷對患兒發(fā)育的影響), 更重要的是要考慮患兒的安全, 甚至要把安全放在第一位。因此, 手術設計和操作的靈活改進對減少并發(fā)癥和術后的安全起到了重要作用。術者采用蘭氏法與Sommerlad腭帆提肌分離重建術結合從而達到以最小的創(chuàng)傷獲得最大程度的功能恢復［2］。

減張切口的處理：沿齦膜界切開減張切口, 不進入粘骨膜橫紋區(qū), 創(chuàng)緣破壞的僅是毛細血管, 術后創(chuàng)緣即使不處理也很少出血, 分離粘骨膜瓣時一定要在骨膜下, 減少出血。因此減張切口不填塞碘仿紗條, 以血塊自然填塞止血, 粘骨膜瓣徹底分離機腭大神經血管束游離后, 任何器械均不再進入減張切口。本組208例手術中無一例出現術后出血,且減張切口愈合較快, 2~3 d后減張切口即可變平。傳統的二瓣法是應用碘仿紗條填塞減張切口來止血, 雖然有效防止了術后出血, 但也造成了減張切口的延期愈合, 瘢痕形成過厚面積過大, 此將嚴重影響上頜骨的生長發(fā)育［3］。對于軟腭裂(包括懸雍垂裂)及部分硬軟腭裂, 如果裂隙不寬, 也完全可以只切開一側減張切口, 甚至兩側均不切開, 這樣患兒出血會更少, 創(chuàng)傷會更小。

裂隙緣的切開及縫合：利用鐮狀刀刨開硬腭裂隙緣黏膜, 只保留1 mm寬的口腔側黏膜于鼻側以抵抗鼻側黏膜縫合時的張力, 只要鼻側黏膜及梨骨瓣徹底分離, 即使較寬的裂隙鼻側黏膜的嚴密縫合也不會困難。過多將口腔側黏膜保留于鼻側會使粘骨膜瓣變得狹窄, 增加壞死風險；向中線縫合后減張切口處骨面暴露面積較大, 瘢痕嚴重, 影響頜骨發(fā)育；同時會使粘骨膜瓣與鼻側黏膜之間空間過大,愈合后瘢痕較厚, 腭穹窿變平, 使活動受限。作者做法的目的還在于盡量保留粘骨膜瓣的寬度, 防止粘骨膜瓣的壞死, 減少骨面暴露, 基本保持正常的腭穹窿形態(tài), 同時也可避免粘骨膜瓣縫合時的多大張力?？谇火つたp合需消除三個位置的張力：齒槽嵴處、硬軟腭交界處和懸雍垂根部。在齒槽嵴縫合時, 可將一側粘骨膜瓣前蒂斷開(雙側完全性腭裂有時也可行兩側前蒂斷開), 然后向中線做無張力縫合；硬軟腭交界處黏膜薄, 張力大時縫合后極易造成此處裂開或形成腭瘺, 為此可在該處行3~4針水平褥式加縫以消除該處張力, 使該處在無張力的情況下愈合, 這樣可消滅腭瘺；懸雍垂根部是裂最寬的位置, 此處縫合的不堅固極易造成懸雍垂或軟腭裂開, 因此該處肌肉不易過分刨開, 將根部肌肉層堅固縫合, 有效地消除該處張力, 使得懸雍垂外形良好。上述三處黏膜有效的處理后腭瘺基本不會出現。

反向雙Z瓣交叉法的應用：對于軟腭發(fā)育不良、一側或兩側過短、甚至軟腭發(fā)育萎縮的患兒, 單純分離腭帆提肌并重建亦難以達到腭咽閉合, 作者應用反向雙Z瓣交叉法使軟腭有效延長, 在口腔及鼻腔兩層黏膜各做一對偶三角組織瓣(雙層三角瓣反向)交叉對位縫合。與傳統的反向雙Z瓣交叉法不同的是同時進行腭帆提肌分離重建, 不僅延長了軟腭, 又恢復了腭咽閉合功能。

腭帆提肌的重建：腭帆提肌是直接參與腭咽閉合的肌肉, 腭裂時軟腭的垂直肌鏈斷裂, 腭帆提肌斷裂后在兩側裂隙緣附著于硬腭后緣、鼻后嵴, 如不能將其解剖復位并重建, 即使關閉裂隙, 該肌也不能有效的參與腭咽閉合, 術后的語音功能恢復率也較低。將腭帆提肌分離、復位并重建, 恢復期腭咽閉合功能, 使得腭裂術后腭咽閉合功能恢復率大大提高。因此腭帆提肌的分離重建是腭裂修復術的質的飛躍。由于腭帆提肌的分離相對復雜, 分離時要精心細致, 裂隙緣刨開時不要過深, 否則會將腭帆提肌刨開, 分離時不好辨認, 刨開黏膜后能正好暴露腭帆提肌纖維束, 沿纖維束向后向外分離口腔側及鼻側黏膜, 然后再硬腭后緣切斷腭帆提肌及部分腭帆張肌附麗, 沿纖維束方向分離腭帆提肌直至懸雍垂根部, 在該處將其對位縫合重建。

4 結論

在腭帆提肌分離功能重建的肌層上手術方法越簡單越好, 在操作步驟上盡量精簡, 減張切口能不切開就不切開, 粘骨膜瓣前蒂不到萬不得已, 能不斷就不斷。這樣不僅會大大減少并發(fā)癥的發(fā)生,而且保證安全。在黏膜切開時應合理利用腭部黏膜, 將鼻腔黏膜和口腔側黏膜基本平均分配, 避免口腔側骨面暴露過多, 瘢痕過大過厚, 并根據個體發(fā)育和畸形的差異對手術進行靈活改進, 從而達到最佳的修復效果。

［1］ 石冰.唇腭裂臨床相關問題的思考與處置.口腔頜面外科雜志, 2005,15(2):125-127.

［2］ 石冰, 鄭謙, 李盛, 等.唇腭裂臨床治療準則初探.華西空去醫(yī)學雜志, 2008, 26(3):287-290.

［3］ 魯勇, 石冰, 鄭謙, 等.Sommerlad腭帆提肌重建術后松弛切口情況的研究.華西口腔醫(yī)院雜志, 2009, 27(4):326-328.