農村殘疾人醫(yī)療保障狀況及體制機制完善的思考

薄紹曄

（中國殘疾人聯(lián)合會 北京 100034）

1 農村殘疾人口基本狀況及醫(yī)療保障需求

在我國社會各類困難群體中，殘疾人仍是貧困人口中貧困程度最重、扶持難度最大、返貧率最高的特困群體。殘疾人家庭人均收入僅為全國平均水平的60%左右。殘疾人家庭恩格爾系數(shù)比全國居民家庭恩格爾系數(shù)高出8.1 個百分點。農村殘疾人的貧困程度更甚，醫(yī)療保健負擔最重，人均醫(yī)療保健支出是全國人均支出的2.09 倍。

根據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調查，在全國8296 萬殘疾人口中，農村殘疾人口占75%以上，按照國家2300 元貧困線標準，農村殘疾人中有2000 萬以上生活在貧困線以下。他們貧困程度最重，缺少基本生活保障，看病就醫(yī)難是突出問題之一，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象普遍。中國殘疾人狀況及小康進程監(jiān)測報告顯示，2007-2012 年度，醫(yī)療救助始終是城鄉(xiāng)殘疾人最迫切的需求之一，其中2012 年度農村62.3%的殘疾人有醫(yī)療救助需求；農村殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出為884.4 元，是全國農村居民家庭人均醫(yī)療保健支出的1.72 倍；農村殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出占全部消費支出的比重為17.0%，比全國農村居民平均水平高出8.3 個百分點。醫(yī)療費用一直是貧困殘疾人家庭的沉重負擔。

新農合制度是目前解決農村殘疾人醫(yī)療困難問題的主要保障。在國家和社會的幫助下，大部分農村殘疾人已參加新農合，但殘疾人在醫(yī)療保障方面仍存在“大病保不了、小病不能報”的突出問題，國家關于殘疾人參合的有關規(guī)定未得到完全落實，對殘疾人的困難和需求缺少有針對性的解決措施。

2 農村殘疾人醫(yī)療保障存在的問題

2.1 對殘疾人參加新農合狀況缺少統(tǒng)計資料

殘疾人參加新農合情況未列入衛(wèi)生部門新農合管理系統(tǒng)統(tǒng)計項目，一些部門自行統(tǒng)計的信息來源不明，沒有形成完善的數(shù)據(jù)資料，與殘疾人參合情況差別較大，相關數(shù)據(jù)不能反映殘疾人醫(yī)療保障方面的實際狀況。直觀地看，這是信息統(tǒng)計技術問題，實際上是對殘疾人的困難和需求缺乏全面客觀的了解。經筆者查詢，有關部門公布了截至2011年底，全國1474.3 萬殘疾人參加新型農村合作醫(yī)療，參合率達到96%。但根據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調查主要數(shù)據(jù)公報（第二號），全國農村殘疾人口為6225 萬人，全國僅有不足1500 萬農村殘疾人參加新農合，參合率卻達到96%，這表明對農村殘疾人參合狀況缺少準確全面的統(tǒng)計分析。

2.2 政府資助殘疾人參合規(guī)定未得到全面落實

2011 年4 月下發(fā)的衛(wèi)生部、民政部、財政部《關于做好2011 年新型農村合作醫(yī)療有關工作的通知》(國辦發(fā)[2011]8 號)中，要求“將農村重度殘疾人的個人參合費用納入農村醫(yī)療救助資助范圍”。但是一些地區(qū)沒有落實該規(guī)定，只是為納入低保、五保供養(yǎng)或低收入家庭的殘疾人代繳參合費。資助殘疾人參合的規(guī)定落實不到位，殘疾人參合負擔加重，是新農合制度仍未實現(xiàn)全覆蓋的主要原因。

根據(jù)民政部發(fā)布的《2011 年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》和《2012 年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》，2011 年度，民政部門資助參加新型農村合作醫(yī)療4825.3 萬人次，人均資助參合水平45.6 元，各級財政共支出救助資金22 億元；2012 年度，民政部門資助參加新型農村合作醫(yī)療4490.4萬人次，人均資助參合水平57.5 元，各級財政共支出救助資金25.82 億元。這表明，國家對資助困難群體的相關財政資金已作出安排，但一些地方仍未落實資助重度殘疾人參合的有關規(guī)定，沒有做到“應保盡?！薄?/p>

2.3 現(xiàn)行醫(yī)保制度未能解決殘疾人的突出困難

2.3.1 住院押金是殘疾人就醫(yī)的主要障礙。許多地方規(guī)定，參合人員住院須先交押金。殘疾人患重特大疾病無力交住院押金，不能及時接受住院治療，導致殘疾人即使加入了新農合，也不能得到相應的保障。為減輕參合人員墊付資金的壓力，一些地方出臺政策，對享受低保和低收入救助人員的住院押金予以部分減免，對農村五保供養(yǎng)人員的住院押金實行全部免除。這解決或緩解了這部分群眾的醫(yī)療負擔，而相當一部分生活困難的殘疾人同樣需要免除押金的扶持，卻沒有得到扶持。

2.3.2 報銷起付線仍然是殘疾人的醫(yī)療負擔。新農合在門診和住院治療報銷規(guī)定中都設定了起付線，起付線以內的自付費用仍然是殘疾人等困難群體的不小的醫(yī)療負擔，使新農合制度的保障作用不能充分發(fā)揮。一些地方規(guī)定，農村低保、五保及參照低保管理人員在定點醫(yī)院住院報銷不設起付線。對普通人和沒有經濟困難的群體來說，起付線并不是壓力，但對殘疾人特別是重度殘疾人卻是較重的負擔。因此，住院報銷起付線的救助范圍應當擴展到包括殘疾人在內的其他困難群體。

2.3.3 支付限額限制了殘疾人病有所醫(yī)。新農合規(guī)定了報銷比例和最高支付限額，個人承擔部分仍然是貧困殘疾人難以承受的沉重負擔，許多殘疾人因此放棄治療。2010 和2012 年，中國殘聯(lián)在農村殘疾人工作調研中了解到，某省一戶殘疾人家庭，兒子已24 歲，因腦癱致殘，生活完全不能自理；妻子患尿毒癥，個人需要墊付透析醫(yī)療費用數(shù)千元，當醫(yī)療費用接近報銷上限后，醫(yī)院就不再為其透析，通知其明年再來。新農合報銷后，個人仍然要承擔近萬元的醫(yī)療費用，而全家包括低保補助在內，年收入也不足5000 元。其妻2011 年透析后，至2012 年7 月份殘聯(lián)去調研時，因為經濟原因尚未進行透析。其父患膽結石，本來不是疑難雜癥，也因為經濟原因沒去看病，身體疼痛時就休息一會，癥狀緩解了再接著干活。筆者無意否定設置報銷比例和支付限額，但透析治療的費用如此高，就沒有辦法降低了嗎？長春等地的醫(yī)保部門，通過與醫(yī)療機構的議價談判，在保證質量的前提下，將透析費用降到個人一年只拿幾百元。由此看來，經辦管理機構的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力能夠對調控醫(yī)療費用發(fā)揮關鍵作用。

3 完善農村殘疾人醫(yī)療保障的思考

綜上所述，完善農村殘疾人醫(yī)療保障，其根本出路在于體制改革和機制創(chuàng)新。

3.1 加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與整合進程，提升公平性

雖然絕大多數(shù)農村殘疾人已加入新農合，但目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度分設，同一地區(qū)的城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、就醫(yī)選擇、保障范圍、待遇水平等方面因城鄉(xiāng)之別而存在明顯差異，不能體現(xiàn)社會保險制度的公平性。其中，農村殘疾人大部分在當?shù)鼐幼?、生活，外出務工的殘疾人所占比例相對較小，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險差別對廣大農村殘疾人更不公平。城鄉(xiāng)基本醫(yī)保分別由不同部門管理和經辦，導致經辦管理水平存在差異，新農合政策在不同地區(qū)落實情況差別較大，管理的規(guī)范性、科學性有待提高，對殘疾人辦理參保、報銷等手續(xù)應當更加規(guī)范和簡便。

據(jù)了解，目前全國已有6 個省級地區(qū)和另外40 多個地市、160 多個縣實行了居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，通過整合制度、統(tǒng)一管理，在提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險公平性方面邁出了重要一步。實踐證明，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是促進公平的必由之路，建議加快城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌和整合進程，在整合中充分考慮殘疾人的困難和需求，將原有城鄉(xiāng)分別規(guī)定的優(yōu)惠措施進一步整合與優(yōu)化，切實幫助殘疾人解決實際困難。

3.2 落實重度殘疾人財政補助政策，實現(xiàn)應保盡保

《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20 號）提出，對喪失勞動能力的重度殘疾人等困難居民參保所需家庭繳費部分，由政府給予補助。2011 年4 月6 日，衛(wèi)生部、民政部、財政部下發(fā)的《關于做好2011 年新型農村合作醫(yī)療有關工作的通知》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)[2011]27 號）中，要求“將農村重度殘疾人的個人參合費用納入農村醫(yī)療救助資助范圍”。筆者要強調的是，財政資助重度殘疾人參保政策要落實到每一個人身上，同時在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后分檔繳費的地區(qū)，能夠根據(jù)殘疾人的需求相應提高財政補助檔次。

3.3 發(fā)揮團購談判的優(yōu)勢，降低醫(yī)療費用

新農合經辦管理機構要加快支付制度改革，發(fā)揮團購談判機制的優(yōu)勢，形成醫(yī)保（新農合）合理控費和醫(yī)療服務提供方主動控費的新格局，實現(xiàn)“三升一降”：基金使用效率、醫(yī)療服務質量、群眾滿意度提升，有效降低醫(yī)療費用個人負擔。重特大疾病保障要向收入低、花費大的殘疾人等困難群體傾斜，實行有差別的支付政策，按個人、家庭和醫(yī)療費用等綜合狀況確定補償比例或數(shù)額，并將與殘疾人治療和康復有關的項目納入醫(yī)療保險報銷范圍。取消住院押金等規(guī)定，加快推進即時結算，讓殘疾人只支付自付部分，不再墊付統(tǒng)籌基金應該支付的醫(yī)療費用。

3.4 加強新農合與醫(yī)療救助制度的銜接

醫(yī)療救助是新農合的“托底”性制度安排。各級財政對醫(yī)療救助的投入越來越大，僅2011、2012 年，就分別支出救助資金93.58 億元、107.1 億元。相關部門應當完善政策措施，充分發(fā)揮醫(yī)療救助資金的使用效率，提高醫(yī)療救助審批的公平性和透明度，使最困難的群體能夠及時得到救助。同時建立針對殘疾人等困難群體的專項醫(yī)療救助基金，重點對新農合報銷后個人自付部分進行救助，切實減輕殘疾人患重特大疾病的醫(yī)療負擔。

3.5 在醫(yī)保管理系統(tǒng)設立殘疾人統(tǒng)計項目

在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障過程中，建立全國統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，把殘疾人列為統(tǒng)計項目之一，便于了解殘疾人參保情況，以全面、客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎，制定落實殘疾人參保資助規(guī)定和報銷優(yōu)惠措施。

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