大額補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資方式及保障效果——基于文山州職工醫(yī)保的實(shí)踐

何仕高

（文山州醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 文山州 663000）

1 基本情況

云南文山州職工基本醫(yī)保原有9個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。2001 年1 月實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、個(gè)人承受能力和醫(yī)療需求狀況，分別建立了職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2012年底，全州參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工人數(shù)達(dá)17.5 萬(wàn)人，占參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的98%。2012 年，職工參?；颊咦≡哼_(dá)31542 人次，占參保人數(shù)的18%，其中進(jìn)入大額補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的3241 人次，占住院患者總?cè)藬?shù)的10%，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)基金累計(jì)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用2900 萬(wàn)元，平均每人近9000 元。

2 主要做法

2.1 實(shí)行“四個(gè)統(tǒng)一”

2010 年10 月，州人民政府出臺(tái)職工大額補(bǔ)充醫(yī)保州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法，主要內(nèi)容是實(shí)行“四個(gè)統(tǒng)一”：統(tǒng)一制度，全州實(shí)行統(tǒng)一的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行統(tǒng)一的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、待遇調(diào)整等政策標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一管理，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一編制和組織實(shí)施基金收支預(yù)決算，執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)；統(tǒng)一結(jié)算，即由州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

2.2 創(chuàng)新征繳方式

縣級(jí)統(tǒng)籌模式下，各統(tǒng)籌地區(qū)在籌資政策、征繳方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面均存在差異，導(dǎo)致職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)參保手續(xù)繁瑣，征繳率不高，2011 年以前征繳率平均維持在86%。按照本州2012 年的參保人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，征繳率每降低1 個(gè)百分點(diǎn)，則少收保費(fèi)22 萬(wàn)元，相差14個(gè)百分點(diǎn)意味著每年少收300 多萬(wàn)元。這無(wú)疑削弱了大額補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的保障功能。按照2012 年的大額償付標(biāo)準(zhǔn)，少收的保費(fèi)可解決300多名重病患者的醫(yī)療費(fèi)用。

從2011 年1 月起按照州級(jí)統(tǒng)籌模式，執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付政策，基金實(shí)行全額集中管理。大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位向征收機(jī)關(guān)繳納，并代扣代繳個(gè)人應(yīng)繳納的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但是，由于退休人員和靈活就業(yè)人員居住分散，用人單位代繳代扣個(gè)人應(yīng)繳納的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)難以做到。于是，從2012 年1 月起，個(gè)人繳納部分改為從個(gè)人賬戶中劃繳，年繳納額為84元。單位繳納部分由用人單位按上年社平工資的0.4%繳納，隨著社平工資的增長(zhǎng)，年繳費(fèi)額由2012 年每人120 元增至2013 年每人135 元。

同時(shí)，統(tǒng)一劃賬時(shí)間。每年年初由人社、財(cái)政部門根據(jù)上年社平工資聯(lián)合下達(dá)繳費(fèi)基數(shù)通知，軟件開發(fā)商做好繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)工作，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照確定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核對(duì)單位繳費(fèi)基數(shù)。在每年的4-6 月采取集中劃繳的方式，統(tǒng)一扣繳個(gè)人應(yīng)繳部分。當(dāng)月個(gè)人賬戶余額不足的，下月繼續(xù)扣繳，直到扣足個(gè)人應(yīng)繳保費(fèi)。

2.3 完善信息系統(tǒng)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，統(tǒng)一由軟件公司開發(fā)適用軟件。經(jīng)過反復(fù)研究和多次測(cè)試，開發(fā)出既適用單位征繳，又適用靈活就業(yè)人員、退休異地居住個(gè)人從個(gè)人賬戶劃繳的應(yīng)用軟件。同時(shí)兼顧生成財(cái)務(wù)記賬數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)征繳系統(tǒng)與財(cái)務(wù)記賬系統(tǒng)相互對(duì)接，做到了資源共享，保證了個(gè)人劃賬與財(cái)務(wù)記賬數(shù)據(jù)真實(shí)完整。

3 主要效果

3.1 籌資效果

一是征繳率明顯提高。2012 年應(yīng)征收大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)3570 萬(wàn)元，實(shí)際征收3482 萬(wàn)元，征繳率96%，與往年平均86%的征繳率相比提高10 個(gè)百分點(diǎn)。其中單位應(yīng)繳2100萬(wàn)元，實(shí)繳2012 萬(wàn)元，征繳率為96%；個(gè)人應(yīng)繳1470 萬(wàn)元，從個(gè)人賬戶劃繳1470 萬(wàn)元，個(gè)人繳費(fèi)率為100%。二是征繳效率高、成本低。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“一鍵式”征繳，省時(shí)省力。

3.2 保障效果

基本保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)同步建立，可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共同發(fā)展的作用。全州參加職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)人數(shù)與參加基本醫(yī)保人數(shù)基本一致，參保率均達(dá)98%。11 年來(lái)共收取大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)13617 萬(wàn)元，支出12882 萬(wàn)元，數(shù)以千計(jì)的重病患者減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，化解了因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。

案例：腦出血患者沙某某，2012 年住院總費(fèi)用226226.52 元，基本醫(yī)保按最高支付限額報(bào)銷45000元，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷160000 元，個(gè)人負(fù)擔(dān)21226.52 元，個(gè)人自負(fù)率占醫(yī)療總費(fèi)用的9.3%。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，享受大額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇的職工達(dá)1.2 萬(wàn)人次，為7000 多個(gè)家庭解決了因重病造成的實(shí)際困難，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。

4 實(shí)行“費(fèi)用”判定標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)是按醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)劃分的。2013 年4 月30日以前，凡基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金超過4.5 萬(wàn)元最高支付限額的即進(jìn)入大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的最高支付限額為12 萬(wàn)元。從5 月1 日起，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到6.5 萬(wàn)元，超過6.5 萬(wàn)元的即進(jìn)入大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，報(bào)銷比例95%，年內(nèi)累計(jì)最高支付限額16 萬(wàn)元。加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保患者一個(gè)年度內(nèi)最高可報(bào)銷22.5 萬(wàn)元。

以2012 年為例，如果是按“病種”劃分，全州只有1271 人次能享受大額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。按“費(fèi)用”標(biāo)準(zhǔn)判定后，有3241 人次享受到大額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。實(shí)行費(fèi)用判定標(biāo)準(zhǔn)，能體現(xiàn)“權(quán)利和義務(wù)對(duì)等”的保險(xiǎn)原則，增加享受人次，提升大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保障功能。

[1]文山州人民政府.文山州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(文政發(fā)〔2010〕90號(hào))[Z].2010.

[2]烏日?qǐng)D.關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,52（1）:13－15.

[3]張曉.在基本醫(yī)保制度中對(duì)重特大疾病進(jìn)行政策界定[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6):42.

[4]高小莉.“大病”以醫(yī)療費(fèi)用為判定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)公平[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6):43.

[5]仇雨臨.“大病保險(xiǎn)”終歸是一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的概念[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6):44.

[6]朱曉文.按費(fèi)用確定“大病”保障范圍更趨公平[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6):45.