基本醫(yī)療保險化解困難群體疾病風(fēng)險實證分析——以百色市為例

蒙 海

（廣西百色市醫(yī)療保險管理中心 百色 533000）

1 基本醫(yī)保制度實施背景

百色市位于廣西壯族自治區(qū)西部，是1929 年鄧小平、張云逸等老一輩無產(chǎn)階級革命家領(lǐng)導(dǎo)百色起義的地方。轄區(qū)有11 個縣和1 個區(qū)，全市總?cè)丝?00 萬，其中城鎮(zhèn)人口50 萬。2001 年，全市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并同步建立大額醫(yī)療費補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等多層次醫(yī)療保障制度。2008 年，啟動實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度，并同步實行市級統(tǒng)籌管理。2010 年1月，全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理，全市12 個縣（區(qū)）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一建立醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，發(fā)放國家標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡，實現(xiàn)“一卡通”。至2010 年底，實現(xiàn)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度全覆蓋。到2013 年6 月底，參保職工達(dá)25.11 萬人，參保率達(dá)100%。城鎮(zhèn)居民參保27.38 萬人，參保率達(dá)100%?；踞t(yī)療保險制度的實施為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展發(fā)揮其重要作用，給困難群體帶來曙光。通過政府補助等形式，全市困難群體全部參加基本醫(yī)保，疾病風(fēng)險得以化解。

2 困難群體情況

2.1 經(jīng)濟發(fā)展和居民收入情況

百色市是一個集革命老區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)、邊境地區(qū)、大石山區(qū)、貧困地區(qū)、水庫移民區(qū)“六位一體”的特殊區(qū)域，屬經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)。據(jù)統(tǒng)計，至2010 年底，全市有貧困人口59.26 萬人。2009-2012年，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入分別為14542 元、15976 元、17384 元、19561 元。盡管每年都在增長，但與全國平均水平還有較大差距。國家統(tǒng)計局發(fā)布的2012 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2012 年，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565 元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)為21986 元。百色距中位數(shù)還差2425元。

2.2 困難群體人數(shù)及參保補助情況

2.2.1 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的困難群體人數(shù)及補助標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)統(tǒng)計，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)中，屬于低保對象和低收入家庭老年人的人數(shù)為15267人，其中未成年居民974 人，成年居民14293 人；屬于低保對象中“三無”(指無生活來源，無勞動能力，無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民，下同)人員或重度殘疾人的為1192 人，其中未成年居民247 人、成年居民945 人。政府對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險困難群體的補助政策是：隨著經(jīng)濟發(fā)展和居民收入水平的提高而不斷提高補助標(biāo)準(zhǔn)，如2012 年每人每年240 元，2013 年提高到每人每年280 元。二是對困難群體的個人繳費進行部分補助或全額補助。其中，重度殘疾人員、低保對象中的“三無” 人員個人不繳費，由政府全額補助；低收入家庭老年人、低保對象中的成年人每年只需繳納40 元、未成年每人每年繳納20 元，其余由政府補助。除中央和自治區(qū)財政補助外，2009－2012年地方財政對這部分群體的補助總金額為4000 多萬元。

2.2.2 職工基本醫(yī)保中的困難群體人數(shù)及補助標(biāo)準(zhǔn)。為了解決關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員參加職工基本醫(yī)保，2010 年底通過政府補助和醫(yī)保結(jié)存基金調(diào)劑，一次性解決14096 名困難企業(yè)退休人員參保問題。具體補助政策如下：關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)和困難企業(yè)退休人員按每人1.26 萬元計算，醫(yī)?；鹫{(diào)劑7700 多萬元，在中央和自治區(qū)財政補助的基礎(chǔ)上，地方財政按每人3150 元給予補助，地方財政共補助3500 多萬元（分三年到位）。

2.3 困難群體就醫(yī)情況

困難群體的就診率、住院率、醫(yī)療費用均高于參保人員平均數(shù)。據(jù)統(tǒng)計，2011-2012 年間，困難群體住院人次為9771 人次，門診人次為39616 人次。住院和門診的主要重病有；腎功能衰竭、高血壓、腦梗塞、冠心病、肺癌等。這些疾病療程長，費用高。由于過去沒有醫(yī)療保障，困難群體患重病不敢去住院，自從有了醫(yī)保后，大部分醫(yī)療費可以納入醫(yī)保報銷范圍，有病敢去住院了。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，2011—2012 年，困難群體就診率高于參?？?cè)藬?shù)平均就診率的20%，住院率比參?？?cè)藬?shù)平均住院率高出2 個百分點；統(tǒng)籌基金支出方面，困難群體年人均支出比參?？?cè)藬?shù)的年人均支出高54 元，年人均醫(yī)療費用支出為1062 元。個人醫(yī)療費用，年最高為215651 元，最低為912 元。

3 保障效果

3.1 通過政府補助，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。政府補助是居民醫(yī)保得以快速發(fā)展的決定因素，具有經(jīng)濟、政治、社會三重意義。從經(jīng)濟意義上說，沒有政府補助，困難群體就難以參加醫(yī)保；從政治意義上說，對困難群體給予全額或部分參保補助，體現(xiàn)了政府的民生情懷和政府責(zé)任，密切了政府與老百姓的關(guān)系；從社會意義上說，困難群體是社會的弱者，幫助弱者特別是經(jīng)濟上的弱者，體現(xiàn)了社會文明，促進了社會和諧。對重度殘疾人員，經(jīng)辦機構(gòu)從殘聯(lián)取得名單后，直接發(fā)證，讓這部分人一個不漏的有了基本保障。關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員參保問題，一直是信訪和“維穩(wěn)”的頭號工作。2010 年政府統(tǒng)一制定政策，一次性解決了這個難題，得到困難人員的普遍贊譽。到2012 年底，全市參保人員中有困難群體29363 人，參保率為100%，實現(xiàn)了名副其實的應(yīng)保盡保。

3.2 提高報銷比例，保障基本醫(yī)療需求。目前，百色市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最高支付限額是30 萬元，其中，基本醫(yī)保最高支付限額為10萬元，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的職工大額醫(yī)療費補助最高限額為20 萬元，參保人員的基本醫(yī)療需求得到確保，重病風(fēng)險得到化解。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最高支付限額是10 萬元。住院起付線很低，報銷比例逐年提高，居民醫(yī)保在三級醫(yī)院報銷比例為45%，二級醫(yī)院為65%，一級醫(yī)院為90%，總體報銷比例已達(dá)70%。職工醫(yī)保總體報銷比例達(dá)到82%，還有公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險再報銷一部分。困難群體還通過醫(yī)療救助獲得一部分補助，個人負(fù)擔(dān)減輕。

孫某某，低收入家庭成員，因腎功能衰竭，2005—2012 年醫(yī)療總費用991086 元，平均每年12 萬多元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付715090 元，總體報銷比例72.2%，2010 年以后，報銷比例達(dá)80%以上，并申請到醫(yī)療救助。

金某某，72 歲，困難企業(yè)退休人員，2012 年4 月患腦血管疾病，住院醫(yī)療費用總額200283.15 元，統(tǒng)籌基金支付161416.09 元，報銷比例為81%。本人感激地說“多虧有了醫(yī)療保險，看病輕松多了，政府關(guān)心弱勢群體我是最大受益者”。

2011-2012 年， 困 難 群 體 住院患者共有9771 人次，次均住院費用達(dá)6689 元，醫(yī)保報銷比例為72.5%，加上醫(yī)療救助，個人負(fù)擔(dān)約10%。像孫某某、金某某這樣的參保人員，既是困難群體又是重病患者，但高額醫(yī)療費用沒有導(dǎo)致因病致貧，充分體現(xiàn)基本醫(yī)療保險發(fā)揮了化解重病風(fēng)險的作用。

4 體會與思考

4.1 堅守?；镜姆结?，做強基本醫(yī)療保險。實踐證明，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不僅在化解重病風(fēng)險方面發(fā)揮了基礎(chǔ)作用或主體作用，而且在關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員參加職工基本醫(yī)保方面大顯身手，利用結(jié)存基金承擔(dān)了大部分調(diào)劑資金。提示我們，做強基本醫(yī)保，是整個醫(yī)療保障體系的基石，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的看家本領(lǐng)。因此，經(jīng)辦機構(gòu)的著力點應(yīng)該始終放在堅持基本方針上，通過“強基本來實現(xiàn)?；尽薄娀?，離不開強擴面、實現(xiàn)應(yīng)保盡保，強征繳、實現(xiàn)應(yīng)收盡收。百色醫(yī)保一直將擴面征繳作為建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡幕A(chǔ)工作來抓，2009—2013 年，職工醫(yī)保參保人數(shù)由16.5 萬人增加到25.11 萬人，職工醫(yī)療保險費征繳由15000 萬元增加到43000 萬元，征繳率一直保持在100%。我們體會，擴面征繳是制度可持續(xù)的基礎(chǔ)工作，千萬不可因為“從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量”而放松擴面征繳。持之以恒地實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳，這恰恰是提升質(zhì)量的必然要求。

4.2 實現(xiàn)“3+1”的整合與銜接，提升保障功能。職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合及醫(yī)療救助，都是基本保障范疇。3+1，合則利，分則害。就現(xiàn)狀而言，存在兩個方面的問題：一是整合的進程推進太慢，城鄉(xiāng)居民兩項制度的整合，越快越早越主動，損失越小，重復(fù)參保造成的重復(fù)補貼、重復(fù)報銷等浪費現(xiàn)象就可以迎刃而解，反之亦然。二是既要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，又要將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保進行有效銜接，或?qū)⑨t(yī)?；鹋c救助基金實行一體化管理。目前，城鄉(xiāng)群眾對醫(yī)療救助的知曉度遠(yuǎn)不及醫(yī)療保險，究其原因，除了宣傳不到位之外，更重要的是申請程序復(fù)雜，得到救助很難，享受人群極少，救助的實踐效應(yīng)太小。改變“難、少、小”的現(xiàn)狀，亟待將其與基本醫(yī)療保險進行一體化整合。因為醫(yī)療救助很難靠自身的力量化解重特大疾病風(fēng)險，只有整合，才能充分發(fā)揮救助功效。

4.3 建立重特大疾病保障機制，健全制度體系。目前的醫(yī)保政策中，對困難群體僅在繳費時給予參保補助或減免，而在享受待遇時囿于權(quán)利義務(wù)對等的保險原則，只能與其他參保人承擔(dān)相同的自付比例，造成負(fù)擔(dān)過重。為此，除發(fā)揮醫(yī)療救助的作用外，還需要建立重特大疾病保障機制，通過個人繳費、社會捐贈和政府資助等建立重特大疾病基金和相應(yīng)的經(jīng)辦管理體系，專門解決災(zāi)難性高額醫(yī)療費用問題。

[1]王東進.堅守與創(chuàng)新—全民醫(yī)保建立到健全[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2012.

[2]百色統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國統(tǒng)計出版社,2010.

[3]百色統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國統(tǒng)計出版社,2011.

[4]百色統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國統(tǒng)計出版社,2012.

[5]王東進.建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題[J].中國醫(yī)療保險,2013,55(4):5-8.