醫(yī)療損害鑒定中的病歷問題

岳 霞，喬東訪，譚曉輝，王慧君

（南方醫(yī)科大學 司法鑒定中心，廣東 廣州510515）

醫(yī)療損害鑒定中的病歷問題

岳 霞，喬東訪，譚曉輝，王慧君

（南方醫(yī)科大學 司法鑒定中心，廣東 廣州510515）

病歷作為醫(yī)療損害司法鑒定的主要鑒定依據，對于鑒定意見有著至關重要的作用，也是解決醫(yī)療糾紛的關鍵。我國相關法律法規(guī)對于病歷書寫、復印、封存和啟封、保存等均有相對具體的規(guī)定。如果醫(yī)療機構能夠嚴格履行法律條例的規(guī)定，在病歷資料相關問題上善盡義務和權力，對防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理均有極其重要的意義。在此對醫(yī)療損害司法鑒定中常見的病歷資料相關問題提出看法，以期能為醫(yī)療糾紛的預防和醫(yī)療損害司法鑒定提供參考意見。關鍵詞：醫(yī)療糾紛；司法鑒定；醫(yī)療損害；病歷缺陷；病歷管理

我國的醫(yī)療糾紛鑒定實行“雙軌制”，但無論是醫(yī)療事故技術鑒定還是醫(yī)療損害司法鑒定，病歷資料作為反映患者病情、醫(yī)務人員診療工作情況的唯一客觀、真實存在的文字記錄，是進行醫(yī)療事故、醫(yī)療過失認定的依據?，F行法律法規(guī)中，《醫(yī)療事故處理條例》明確了病歷在醫(yī)療事故爭議處理中的重要證據作用，《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》也提出了醫(yī)務工作者對于病歷書寫質量、病歷管理的要求。法律賦予病歷資料的舉證依據，使病歷資料在解決醫(yī)療糾紛中發(fā)揮著重要作用。

筆者在鑒定實踐過程中，遭遇的由病歷相關問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛非常普遍。實際上目前我國相關法律法規(guī)在對病歷書寫、復印、封存和啟封、保存等重要環(huán)節(jié)，均有著相對具體的規(guī)范性規(guī)定。如果醫(yī)療機構能夠嚴格履行法律法規(guī)的規(guī)定，善盡義務和權力，對防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)療糾紛后的處理會均起到極其重要的作用。

1 病歷書寫的常見問題

部分臨床醫(yī)務人員由于法律意識相對淡薄、臨床工作繁忙等諸多主客觀原因，對病歷書寫不夠重視，病歷書寫的瑕疵常引起患方對于醫(yī)療行為的嚴重質疑。但在司法鑒定實踐中，對于病歷資料的爭議問題，應該區(qū)分情況進行處理。

1．1 病歷資料涂改問題

按照《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的權利與義務。

如上級醫(yī)生在審核下級醫(yī)師病歷記錄時按照相關規(guī)范的原則進行，對于診斷性的修改在不改動原有記錄的情況下，予以補充說明，則該修改符合規(guī)范的要求，不應屬于病歷瑕疵。

1．2 病歷書寫瑕疵

病歷書寫僅存在錯別字或未按病歷規(guī)范格式書寫等形式性瑕疵的，不影響對病歷資料的真實性認定，不影響鑒定的繼續(xù)，且病歷書寫瑕疵與損害后果不存在因果關系。

1．3 病歷資料不完整

如沒有按照規(guī)定將與病人有關的各種檢查報告收入病歷中，但缺漏的檢查報告不足以影響鑒定的，可繼續(xù)鑒定。如術前告知或病情告知義務未盡的，則應追究其未盡告知義務、侵犯患者知情權的過失，告知義務與損害后果的因果關系則需有關專業(yè)的專家分析、評定。

1．4 病程記錄不及時

若手術記錄和搶救記錄沒有在規(guī)定時間內完成，而病人病情又突然發(fā)生變化，在沒有相關記錄的情況下，患方容易認為是沒有及時搶救，很容易引起醫(yī)療糾紛。但如果是封存時未能完善病歷記錄的，在規(guī)定時間內進行補記并有情況說明及上級醫(yī)師簽字的，應認定病歷資料的真實性，可以繼續(xù)鑒定。

1．5 病歷資料存在前后記錄矛盾

例如病程記錄和護理記錄矛盾、麻醉記錄和手術記錄矛盾等情況。如制作方可以做出合理解釋的，或雙方就矛盾部分達成一致意見的，可以繼續(xù)鑒定。根據客觀情況，瑕疵部分不能作為鑒定依據，或采信雙方就矛盾部分達成的一致意見作為鑒定依據。

1．6 病歷資料不真實

醫(yī)生為了符合診斷或其他原因而進行的不實描述，應根據其不實描述對診斷和治療的影響，由臨床和法醫(yī)專家進行判定。

1．7 病歷資料內容存在明顯矛盾和嚴重錯誤

偽造、篡改、銷毀或以其他不正當方式改變病歷資料內容，而醫(yī)方不能做出合理解釋，導致無法認定診療行為有無過錯或與損害后果是否存在因果關系的，按照《侵權責任法》的有關規(guī)定，法院可以推定過錯責任。

2 病歷復印中的常見問題

根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構可以為申請人復印的病歷資料僅包括“客觀病歷”?？陀^病歷是指患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的記錄資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)療文書資料。而以上規(guī)定同時要求發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或專（兼）職人員應當在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。但根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》和《司法鑒定程序通則》的規(guī)定，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后進行鑒定時，委托方應提交真實、完整、充分的鑒定材料，需提供的病歷資料包括主觀病歷和客觀病歷在內的全套病歷資料。

上述法律規(guī)定的目的清晰。但在法律對于病歷資料的復印、封存、提交鑒定方的不同且規(guī)定復雜的同時（客觀病歷允許患方復印，主觀病歷需要雙方封存，但鑒定時需要主觀和客觀病歷等全套資料），因患者對于醫(yī)療糾紛案件的敏感和對于相關法律法規(guī)的知識了解甚少，就更加容易引發(fā)患方認為醫(yī)方有意“隱瞞病歷、隱匿病歷”的懷疑，繼而加深醫(yī)患雙方的矛盾。

因此，醫(yī)療機構在按照相關規(guī)定對病歷檔案進行留存并委派專人保管之外，在患者要求復印病歷時，應向患者出示“病歷復印制度”，將相關法律對于病歷復印的規(guī)定告知患方。并告知患方當鑒定需要時，法律規(guī)定可以復印之外的其他資料，由醫(yī)療機構妥善保存并負責提供給醫(yī)學會或法院。

3 病歷封存的常見問題

如上所述，根據相關法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機構應當在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。這項措施保證了主觀病歷部分的真實性，對于還原醫(yī)療行為和病人的病情有非常重要的意義。

但根據《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成；因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。很多醫(yī)療糾紛發(fā)生后，在患方的要求下立即對病歷進行封存，此時醫(yī)方還來不及對病程記錄或搶救記錄等加以補記。有的醫(yī)院在封存全部病歷后再將封存病歷取出補記，這就導致了患者手中的復印件和封存病歷不一致的情況。這種方式嚴重違反了對于病歷封存和啟封的規(guī)定，容易引起病人對于病歷資料真實性的質疑，導致糾紛。筆者認為正確的處理方式應該是按照規(guī)定提供給病人客觀病歷部分的復印件，對于主觀病歷部分封存復印件，并對患者說明相關法律規(guī)定，對病歷原件及時進行補記。在醫(yī)學會或法院要求提交病歷時，將封存件與經過補充的原件一并提供。

當患者在法律規(guī)定的訴訟時效內仍不提起訴訟，醫(yī)療機構有權利對病歷進行正常程序的保存與保管工作。

4 病歷啟封的常見問題

醫(yī)方負有保管病歷資料的義務，故如果醫(yī)療機構提供的病歷資料被認為是不完整、不真實的，鑒定機構則可能無法進行鑒定，醫(yī)療機構可能因此被法院推定為存在過失。無論是對病歷資料的封存還是啟封，醫(yī)療機構在保管過程中必需保證其真實性和完整性，這對于醫(yī)療機構自身亦是非常重要的。

根據《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，病歷應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。故不僅醫(yī)方沒有權利私自啟封，并且醫(yī)學會、法院、司法鑒定機構等都沒有權利私自啟封病歷，一定要在醫(yī)患雙方在場或醫(yī)患雙方書面授權的情況下進行。對于鑒定機構或法院私自啟封病歷后，醫(yī)患的任何一方不予認定病歷資料的真實性，私自啟封病歷方應對此進行負責。故不僅醫(yī)患雙方、辦案單位和鑒定機構對于病歷的啟封均應該重視程序。且鑒定機構對于鑒定所需的病歷資料原件，應予以妥善保存，在鑒定完成后返還給提交方。

5 病歷保存的常見問題

關于病歷的保存期，《醫(yī)療機構管理條例細則》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》有明確的規(guī)定。即門（急）診病歷保存期不少于十五年，住院病歷保存期不少于三十年。文字資料檔案相對容易管理，但對于影像學資料（X 線、CT、MRI等）的管理相對薄弱。

一般情況下，醫(yī)療機構會在患者離院時交予一份影像學膠片，但由于患方對醫(yī)學知識的不理解、不重視，容易發(fā)生沒有帶走或丟失的情況。但對于醫(yī)療糾紛的鑒定，特別是涉及死亡但未進行尸體解剖的案件，影像學資料（圖像）往往非常重要。故醫(yī)療糾紛鑒定后所需的影像學資料原則上應由醫(yī)療機構提交，醫(yī)療機構必需盡到保存的義務，不能借口“找不著”等理由不予提供。

綜上所述，病歷資料既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷資料肩負著醫(yī)療機構的舉證責任，是證明其有無醫(yī)療過失的重要證據；也體現了患方對于診療過程的知情權，亦為患方提供舉證依據。病歷資料是醫(yī)療事故及醫(yī)療過失認定的重要和直接依據，在一定程度上，可能也是唯一依據。隨著《侵權責任法》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》的實施，病歷資料成了醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛爭議進行認定的焦點，甚至成為了相關部門和人員的舉證證據和法律文書。因此，病歷記錄的客觀、真實、完整和及時，病歷資料的復印、保存，對于處理醫(yī)療糾紛的舉證依據是首要材料。醫(yī)務人員應當主動應用法律手段維護醫(yī)患雙方的合法權益，避免違法違規(guī)行為，明白病歷資料是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據，養(yǎng)成遵守法律法規(guī)的習慣，盡量避免、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，也需按照相關法律規(guī)定妥善解決病歷相關問題，為糾紛的順利解決提供證據。

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.028

1671-2072-（2013）02-0117-03

2012-12-14

岳霞（1981—），女，講師，博士，主要從事法醫(yī)臨床學、法醫(yī)病理學研究。E-mail：yiluyangguang@163.com。

夏文濤）

鑒定論壇Forensic Forum