醫(yī)院檢驗(yàn)科室質(zhì)量管理問題與對(duì)策

■ 劉興欣

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是運(yùn)用現(xiàn)代物理化學(xué)方法、手段進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷的一門學(xué)科，主要研究如何通過實(shí)驗(yàn)室技術(shù)、醫(yī)療儀器設(shè)備為臨床診斷、治療提供依據(jù)[1]。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在我國(guó)得到了快速發(fā)展，伴隨著新的檢驗(yàn)技術(shù)及儀器的引進(jìn)，檢驗(yàn)科室得到了迅速地發(fā)展與擴(kuò)張。檢驗(yàn)科在醫(yī)院疾病的診斷、治療以及康復(fù)等健康活動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用[2]。但是，目前檢驗(yàn)科室普遍缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)和完整的質(zhì)量管理體系，難以管理和控制其檢驗(yàn)質(zhì)量，檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性不能與其先進(jìn)的技術(shù)和儀器相匹配。同時(shí)，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不合理分布與醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張，導(dǎo)致其承擔(dān)了巨大的工作任務(wù)，使得提高檢驗(yàn)科的服務(wù)水平和檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，成為提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵。

1 檢驗(yàn)科的現(xiàn)狀及問題

1.1 檢驗(yàn)科硬件體系

檢驗(yàn)科的硬件體系主要包括檢驗(yàn)科室的布局、檢驗(yàn)環(huán)境以及設(shè)備儀器。目前，我國(guó)醫(yī)院的快速發(fā)展、新技術(shù)的引進(jìn)以及對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》相關(guān)規(guī)定的推行，促進(jìn)了檢驗(yàn)科室的布局、環(huán)境等規(guī)范化發(fā)展，建立了規(guī)范的防塵、隔離、消毒、防止交叉污染等措施，為檢驗(yàn)質(zhì)量控制與質(zhì)量管理提供了完備的硬件條件。同時(shí)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)儀器的快速發(fā)展也推動(dòng)了檢驗(yàn)水平的提高。精密的光電、電子智能儀器的引進(jìn)與應(yīng)用，促進(jìn)了檢驗(yàn)科室向自動(dòng)化和智能化的發(fā)展，減少了人為因素的影響，不同程度地提高了檢驗(yàn)效率與檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。但是，由于這些高端檢驗(yàn)設(shè)備對(duì)檢驗(yàn)員操作技能要求較高，而檢驗(yàn)人才相對(duì)缺乏，檢驗(yàn)儀器優(yōu)越性與先進(jìn)性往往得不到充分發(fā)揮。

1.2 檢驗(yàn)科軟件體系

全面的管理體系，檢驗(yàn)行為規(guī)范，檢驗(yàn)人員責(zé)任，組織結(jié)構(gòu)以及檢驗(yàn)技術(shù)等共同構(gòu)成了檢驗(yàn)科的軟件體系。目前，檢驗(yàn)科大都由微生物、血液、免疫、臨床檢驗(yàn)、生物化學(xué)等獨(dú)立部門所組成，各學(xué)科形成了較為成熟的技術(shù)體系，同時(shí)檢驗(yàn)科內(nèi)部多專業(yè)的相互合作交流，促進(jìn)了各類檢驗(yàn)工作的優(yōu)良發(fā)展[3]。除此之外，生化檢驗(yàn)等部分檢驗(yàn)項(xiàng)目已經(jīng)初步具備質(zhì)量管理機(jī)制，對(duì)于檢驗(yàn)質(zhì)量提高起到了積極的作用。然而，由于檢驗(yàn)科對(duì)人才的需求逐年增大，考慮成本原因，檢驗(yàn)科日益增加對(duì)合同制員工招收的比例，使得多種雇傭關(guān)系并存[4]。因而引起了同工不同酬等不公平的問題出現(xiàn)，導(dǎo)致部分檢驗(yàn)人員責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏積極性。軟件不如硬件那樣直觀地引人關(guān)注，所以常被人忽略。伴隨著硬件的快速進(jìn)步，傳統(tǒng)的軟件體系已難以符合現(xiàn)代化建設(shè)的要求。

1.3 檢驗(yàn)人員素質(zhì)

檢驗(yàn)人員是軟、硬件體系的制定者與執(zhí)行者。隨著檢驗(yàn)儀器的快速發(fā)展，自動(dòng)化和智能化程度不斷提高，檢驗(yàn)人員開始過分依賴于儀器檢驗(yàn)，而不注重自身專業(yè)素質(zhì)的提高。這個(gè)誤區(qū)背離了現(xiàn)代化檢驗(yàn)科室的人才要求。根據(jù)北京地區(qū)社區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告，在北京社區(qū)檢驗(yàn)人員中屬于檢驗(yàn)專業(yè)的人員只有75.6%，而大、中專水平的檢驗(yàn)人員占89.4%，且獲得醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)相應(yīng)資格認(rèn)證的檢驗(yàn)人員只有72.3%，說明了社區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員學(xué)歷水平相對(duì)較低[5]。比較社區(qū)檢驗(yàn)科室的情況，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科人才建設(shè)體制較為健全，培養(yǎng)了較多高素質(zhì)檢驗(yàn)人員，但是相對(duì)于醫(yī)院發(fā)展而言還是不足。

2 質(zhì)量管理問題存在的原因

2.1 檢驗(yàn)科管理體系不健全

2.1.1 檢驗(yàn)過程控制的缺陷。檢驗(yàn)質(zhì)量不是結(jié)果反應(yīng)出來(lái)的，而是對(duì)檢驗(yàn)過程中的各種因素進(jìn)行控制所保證。檢驗(yàn)過程中的影響因素包括檢驗(yàn)人員的專業(yè)素質(zhì)、儀器操作的熟練程度、檢驗(yàn)的技術(shù)控制以及誤差控制等。除此之外，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性還受到了患者的飲食、作息等生活習(xí)慣以及檢驗(yàn)儀器調(diào)試的影響。檢驗(yàn)過程中環(huán)節(jié)多，情況較為復(fù)雜。但是，目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)缺乏一套完整的管理體系以對(duì)檢驗(yàn)過程中的影響因素做規(guī)范化的管理，使得檢驗(yàn)結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，檢驗(yàn)質(zhì)量難以得到保證。

2.1.2 檢驗(yàn)結(jié)果管理不健全。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的結(jié)果主要受到檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量、存放時(shí)間以及實(shí)驗(yàn)操作等因素的影響[6]。檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量的影響因素包括服藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、情緒、采集操作等。檢驗(yàn)人員通常通過采集患者早晨空腹的標(biāo)本以減少晝夜變化的干擾。同時(shí)，標(biāo)本保存時(shí)間應(yīng)控制得當(dāng)，以免對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。如檢測(cè)血糖的標(biāo)本必須及時(shí)檢驗(yàn)，若放置時(shí)間過長(zhǎng)，檢驗(yàn)的結(jié)果指標(biāo)就會(huì)降低。其他的標(biāo)本如尿、便、痰、體液等都須要及時(shí)送檢[7]。同樣，檢驗(yàn)人員的實(shí)驗(yàn)操作水平也會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。然而，多數(shù)檢驗(yàn)科缺乏一套結(jié)果質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)來(lái)控制各因素的影響，例如沒有對(duì)病人檢驗(yàn)前的行為進(jìn)行控制管理，以至檢測(cè)結(jié)果的可靠性受到質(zhì)疑。

2.2 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人才短缺

檢驗(yàn)專業(yè)人才短缺已嚴(yán)重影響檢驗(yàn)科室的發(fā)展。伴隨著檢驗(yàn)科專業(yè)化與技術(shù)化程度的提高，科室對(duì)檢驗(yàn)人才的需求量不斷攀升。同時(shí)，高、精、尖的儀器設(shè)備的廣泛運(yùn)用[8,9]，需要檢驗(yàn)人員掌握嫻熟的操作技能，檢驗(yàn)員的基本素質(zhì)要求也更為嚴(yán)格。在醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)中，對(duì)樣品的抽取、報(bào)告的撰寫等基本操作都有嚴(yán)格的規(guī)范，任何失誤都可引起檢驗(yàn)結(jié)果的誤差。檢驗(yàn)人員素質(zhì)不符合現(xiàn)代化要求和專業(yè)人才短缺的問題已影響著檢驗(yàn)科的發(fā)展，不利于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量提升。

2.3 檢驗(yàn)科與臨床科室溝通不暢

檢驗(yàn)與臨床診斷、治療、康復(fù)等活動(dòng)有著緊密的聯(lián)系，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性與特異性一定程度上決定了臨床診斷的正確性。例如通過綜合分析患者的血象和骨髓象，就可對(duì)白血病進(jìn)行確診。同時(shí)檢驗(yàn)科的發(fā)展，也依賴于臨床科室的支持。然而，檢驗(yàn)科與臨床科室之間常處于一種脫節(jié)狀態(tài)，缺乏交流，對(duì)相互之間的情況都互不了解。醫(yī)師不了解檢驗(yàn)科的新檢測(cè)項(xiàng)目、新技術(shù)與新儀器，這樣就引發(fā)了開展工作的矛盾。由于檢驗(yàn)科的工作貫穿于疾病治療的全過程，與臨床之間的溝通不暢將影響著檢驗(yàn)科的良好發(fā)展與診療服務(wù)質(zhì)量的提高。

3 加強(qiáng)質(zhì)量管理對(duì)策

3.1 貫徹臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法

醫(yī)院要全面貫徹衛(wèi)生部頒布的《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，并且落實(shí)相關(guān)的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)技科室的管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科室的改進(jìn)。根據(jù)該辦法傳達(dá)的精神，檢驗(yàn)科應(yīng)結(jié)合實(shí)際的情況，制定具體的科室管理措施與制度。通過強(qiáng)化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的工作來(lái)提高檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量，以此保證醫(yī)院診療服務(wù)水平的提升。

3.2 建立檢驗(yàn)質(zhì)控小組

建立檢驗(yàn)質(zhì)控小組，由檢驗(yàn)科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員涉及生化、理化、血液、免疫等各專業(yè)負(fù)責(zé)人[10]。引入個(gè)人負(fù)責(zé)制，小組成員需要對(duì)自己所在檢驗(yàn)單位的質(zhì)量負(fù)責(zé)。各項(xiàng)目之間進(jìn)行相互監(jiān)督與合作，定期對(duì)各檢測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)量進(jìn)行抽檢，并且形成質(zhì)量報(bào)告，抽檢的結(jié)果與該項(xiàng)目的檢驗(yàn)人員的績(jī)效掛鉤。如果質(zhì)控小組發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)質(zhì)量問題，應(yīng)采取內(nèi)部討論的方式，共同協(xié)商解決。

3.3 強(qiáng)化檢驗(yàn)前質(zhì)量管理

檢驗(yàn)前的質(zhì)量管理指自臨床醫(yī)師提出檢驗(yàn)申請(qǐng)起，對(duì)包括標(biāo)本采集、運(yùn)送以及標(biāo)本實(shí)驗(yàn)前處理等過程的管理。據(jù)調(diào)查，70%的檢驗(yàn)誤差來(lái)自于檢驗(yàn)前[11]。因此，強(qiáng)化檢驗(yàn)前的質(zhì)量管理，對(duì)減少檢驗(yàn)誤差尤為重要。

首先，選擇正確的檢驗(yàn)項(xiàng)目是對(duì)高質(zhì)量的檢驗(yàn)結(jié)果的保證。隨著更多新檢驗(yàn)項(xiàng)目的引進(jìn)，醫(yī)院需要加強(qiáng)臨床與檢驗(yàn)科的交流，以確保醫(yī)師對(duì)新檢驗(yàn)項(xiàng)目的及時(shí)了解，并指導(dǎo)其做出正確的選擇。同時(shí)，良好的檢測(cè)結(jié)果需要有一個(gè)合格的檢驗(yàn)標(biāo)本。高質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)本的采取需要得到患者的充分配合。然而患者的準(zhǔn)備正確與否很大程度上影響了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性：檢驗(yàn)人員取樣時(shí)，患者應(yīng)處于休息平靜狀態(tài)，防止情緒心波動(dòng)對(duì)標(biāo)本的影響；控制患者飲食，采樣時(shí)最好保持空腹；掌握病人的用藥情況，必要時(shí)須及時(shí)停止患者服藥；采集標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格控制采集時(shí)間，原則上在早上空腹時(shí)采集標(biāo)本，以避免晝夜節(jié)律帶來(lái)的影響，便于與參考值進(jìn)行比較；但某些疾病也需要特殊時(shí)間的標(biāo)本，如病毒性抗體檢查需要在急診期及恢復(fù)期采集雙份血清進(jìn)行檢查?？傊?，檢驗(yàn)人員要熟悉《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，掌握正確的操作方法，以確保對(duì)檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制。

3.4 構(gòu)建學(xué)習(xí)型科室 大力開展人才建設(shè)

檢驗(yàn)人員是生產(chǎn)要素中的主動(dòng)因素?，F(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)強(qiáng)調(diào)人員教育、培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)三者結(jié)合起來(lái)要足以勝任自己的崗位工作，對(duì)其技術(shù)水平與專業(yè)素質(zhì)有更加嚴(yán)格的要求。近年來(lái)，檢驗(yàn)技術(shù)與儀器發(fā)展迅速，自動(dòng)化、智能化逐漸成為了檢驗(yàn)科室的發(fā)展趨勢(shì)。新檢驗(yàn)項(xiàng)目的不斷引進(jìn)，使得檢驗(yàn)科對(duì)高素質(zhì)人員的需求越來(lái)越大。因此，構(gòu)建學(xué)習(xí)型的科室，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)與再教育成為促進(jìn)科室發(fā)展的重要任務(wù)。鼓勵(lì)檢驗(yàn)新人進(jìn)行大量的觀察和試驗(yàn)，通過充分的實(shí)踐，來(lái)鍛煉他們的專業(yè)技能。同時(shí)，組織員工參加各種形式的學(xué)術(shù)交流、教育培訓(xùn)、出國(guó)進(jìn)修等，以此提高檢驗(yàn)人員的專業(yè)素質(zhì)。除此之外，科室還要堅(jiān)持人才建設(shè)，通過人才引進(jìn)，以增加新鮮的血液。完善人事制度，充分發(fā)揮激勵(lì)的作用調(diào)動(dòng)檢驗(yàn)人員的積極性。因材施教，人才分級(jí)培訓(xùn)，將對(duì)人員的教育、培訓(xùn)以及使用情況與科室的績(jī)效掛鉤，完善檢驗(yàn)科室人才隊(duì)伍建設(shè)。

3.5 加強(qiáng)臨床交流與協(xié)作

檢驗(yàn)科應(yīng)重視提升檢驗(yàn)人員自身的業(yè)務(wù)能力和溝通能力。加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床的溝通交流，促進(jìn)臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)人員對(duì)相互部門與學(xué)科的了解。由于臨床醫(yī)師對(duì)新項(xiàng)目的不了解，檢驗(yàn)科室有責(zé)任指導(dǎo)建議臨床醫(yī)師合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，同時(shí)鼓勵(lì)檢驗(yàn)人員參加臨床查房和病例討論[12]。在接收檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)，檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目與患者情況有異議，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行意見交流。醫(yī)院可以通過組織知識(shí)講座等活動(dòng)來(lái)增進(jìn)檢驗(yàn)科與臨床交流協(xié)作的機(jī)會(huì)。檢驗(yàn)員的業(yè)務(wù)水平在與臨床的交流協(xié)作中得到不斷鍛煉，有利于檢驗(yàn)質(zhì)量的提升和科室的良好發(fā)展。

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