我國(guó)兒童醫(yī)院運(yùn)行的問(wèn)題與困境

■ 馮 文

雖然我國(guó)兒科醫(yī)療服務(wù)體系在改革開(kāi)放以后得到發(fā)展，但有學(xué)者提出我國(guó)兒科醫(yī)師存在20萬(wàn)的缺口[1]，兒科服務(wù)難的呼聲也不斷出現(xiàn)[2-3]。為了解我國(guó)兒科醫(yī)療服務(wù)資源的運(yùn)行狀況，認(rèn)識(shí)影響資源配置的主要因素，從而制定有針對(duì)性的兒科醫(yī)療資源配置計(jì)劃，特進(jìn)行本次研究。本研究利用歷年國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)我國(guó)兒童醫(yī)院運(yùn)行狀況的分析，發(fā)現(xiàn)影響我國(guó)兒科醫(yī)療資源配置的問(wèn)題。

1 我國(guó)兒童醫(yī)院基本狀況

2009年，我國(guó)共有兒童醫(yī)院70家，包括縣級(jí)市兒童醫(yī)院7家和縣級(jí)醫(yī)院6家。兒童醫(yī)院共有衛(wèi)技人員27651人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師9219人（其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師9063人），注冊(cè)護(hù)士13063人，醫(yī)護(hù)比為1.42。政府投入是兒童醫(yī)院的主體，衛(wèi)生行政部門(mén)主辦46家，占兒童醫(yī)院總數(shù)66%；社會(huì)辦10家，個(gè)人辦14家。

表1 2009年各類(lèi)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師工作負(fù)荷

兒童醫(yī)院在各省分布不均。按地域劃分，46家政府舉辦的兒童醫(yī)院分布在全國(guó)39個(gè)城市，大部分集中在東部省份，北京、上海、哈爾濱、廣州、成都分別有2～3家兒童醫(yī)院。而內(nèi)蒙古、浙江、海南、重慶、廣西、貴州、甘肅、寧夏、新疆、西藏等十個(gè)省市自治區(qū)沒(méi)有一家政府舉辦的兒童醫(yī)院。

兒童醫(yī)院的分布與人口無(wú)關(guān)。人口規(guī)模超1000萬(wàn)的臨沂和南陽(yáng)兩市沒(méi)有兒童醫(yī)院。在49個(gè)人口在500萬(wàn)～1000萬(wàn)的地級(jí)市，大部分也沒(méi)有獨(dú)立設(shè)置的兒童醫(yī)院。

2 我國(guó)兒童醫(yī)院的運(yùn)行困境

2.1 醫(yī)師超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)

兒童醫(yī)院醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)在各類(lèi)醫(yī)院中最重，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次和年均負(fù)擔(dān)出院人次均超過(guò)其他各類(lèi)醫(yī)院。表1顯示，2009年綜合醫(yī)院醫(yī)師的日均診療人次為6.39人次，專(zhuān)科醫(yī)院平均為5.58人次，而兒童醫(yī)院為14.19人次，分別比綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院高122%和154%。兒童醫(yī)院醫(yī)師的年均出院人次為106.65人次，分別比綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院高43%和85%。

2.2 兒童醫(yī)院床位超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)

兒童醫(yī)院的住院床位持續(xù)處于超負(fù)荷狀態(tài)。表2顯示，在過(guò)去10年間，我國(guó)兒童醫(yī)院的病床使用率始終高于綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院的平均水平，而且差距在逐漸擴(kuò)大。2000年，兒童醫(yī)院的病床使用率（74%）只高于綜合醫(yī)院（6 5%）1 1 個(gè)百分點(diǎn)。2007年兒童醫(yī)院病床使用率超過(guò)100%，2009年兒童醫(yī)院的病床使用率甚至達(dá)到107.2%，高于綜合醫(yī)院（85.6%）21個(gè)百分點(diǎn)，高于專(zhuān)科醫(yī)院（83.5%）24個(gè)百分點(diǎn)。兒童醫(yī)院服務(wù)能力不足問(wèn)題嚴(yán)重。

2.3 兒童醫(yī)院專(zhuān)科化發(fā)展不足

每百門(mén)急診入院人數(shù)反映醫(yī)院門(mén)急診和住院服務(wù)的關(guān)系，數(shù)值越高表示接受該醫(yī)院門(mén)診服務(wù)的患者更多地需要接受進(jìn)一步的住院治療服務(wù)。在不考慮誘導(dǎo)服務(wù)的情況下，每百門(mén)急診入院人數(shù)越多，表明該醫(yī)院的功能是更多提供需要多專(zhuān)業(yè)協(xié)作的復(fù)雜醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。表3顯示，從2003年到2009年，兒童醫(yī)院是每百門(mén)急診入院人數(shù)增加了1.29%，而綜合醫(yī)院增加了24.86%，專(zhuān)科醫(yī)院增加了10.53%。說(shuō)明與其他類(lèi)型醫(yī)院相比，兒童醫(yī)院沒(méi)有朝向提供更多復(fù)雜技術(shù)服務(wù)的專(zhuān)科化方向發(fā)展，專(zhuān)業(yè)化發(fā)展不足。

2.4 兒童醫(yī)院的政府籌資能力相對(duì)較低

表2 2000-2010年我國(guó)不同類(lèi)型醫(yī)院的病床使用率（%）

表3 2003-2009年我國(guó)各類(lèi)醫(yī)院每百門(mén)急診入院人數(shù)

表4 2004-2009年各種類(lèi)型醫(yī)院財(cái)政收入、上級(jí)補(bǔ)助收入占總收入比例（%）

兒童醫(yī)院獲得的政府投入比例較 低。表4 可 見(jiàn)，2 0 0 9 年7 0 家 兒 童醫(yī)院共獲得財(cái)政和上級(jí)補(bǔ)助共10億元，占醫(yī)院總收入8.40%，低于醫(yī)院（8.42%）、中醫(yī)院（9.90%）和專(zhuān)科醫(yī)院的平均水平（11.10%）。也低于婦產(chǎn)醫(yī)院（8.96%）、婦幼保健院（14.99%）等專(zhuān)科機(jī)構(gòu)。從2004-2009年，兒童醫(yī)院的財(cái)政投入、上級(jí)補(bǔ)助收入保持在總收入7%左右，持續(xù)低于專(zhuān)科醫(yī)院11%總體水平。同樣承擔(dān)婦幼保健功能，兒童醫(yī)院的財(cái)政投入增長(zhǎng)在6年里僅增長(zhǎng)了6%，遠(yuǎn)低于婦產(chǎn)醫(yī)院的32%。因此，兒童醫(yī)院獲得的政府扶持力度相對(duì)較弱，只能更多地依賴(lài)市場(chǎng)籌資。

3 討論

3.1 兒童醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況反映了國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)療服務(wù)體系存在的普遍問(wèn)題

本研究通過(guò)對(duì)兒童醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)狀況的分析，揭示了我國(guó)兒科醫(yī)療服務(wù)供給體系存在的普遍問(wèn)題。兒童醫(yī)院雖然只是兒科醫(yī)療服務(wù)供給體系的一個(gè)部分，但有著所有兒科服務(wù)共同面臨的制度環(huán)境。兒科醫(yī)療服務(wù)資源配置不足的問(wèn)題，并不僅僅是兒童醫(yī)院的問(wèn)題，而是我國(guó)整個(gè)兒科醫(yī)療服務(wù)資源的問(wèn)題。

3.2 超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)導(dǎo)致兒科服務(wù)出現(xiàn)系列問(wèn)題

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童醫(yī)院醫(yī)師和床位資源都處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，而政府補(bǔ)償?shù)乃接植蛔?。這不僅阻礙醫(yī)療資源分配至兒科服務(wù)，而且導(dǎo)致已有的兒科資源流失。超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)增加兒科醫(yī)務(wù)人員的工作壓力[4-6]、增加兒科醫(yī)患糾紛[7]、導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員流失[8-9]。此外，影響兒科的實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教和住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)[10-11]。進(jìn)而導(dǎo)致一些兒科服務(wù)設(shè)施關(guān)閉，特別是基層醫(yī)院[1]，并最終導(dǎo)致兒科醫(yī)療服務(wù)資源不足。

3.3 改善兒科醫(yī)療服務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)狀況是引導(dǎo)資源配置的前提

由于醫(yī)院內(nèi)部的科室設(shè)置更多地取決于醫(yī)院的內(nèi)部決策，規(guī)范科室設(shè)置的政策就更需要契合機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本規(guī)律。因此，改善兒科的運(yùn)行狀況是引導(dǎo)資源投入的前提條件[12]。2010年9月，北京市衛(wèi)生局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)綜合醫(yī)院兒科建設(shè)工作的通知》，要求：“未設(shè)置兒科的16所綜合醫(yī)院于2011年底前完成兒科設(shè)置；只開(kāi)設(shè)兒科門(mén)診、尚未設(shè)置兒科病房的29所綜合醫(yī)院應(yīng)于2012年底前開(kāi)放兒科病房”。2011年，政策調(diào)整為“遠(yuǎn)郊區(qū)縣的11家區(qū)域醫(yī)療中心和城區(qū)內(nèi)作為區(qū)域醫(yī)療中心的二級(jí)醫(yī)院必須全部恢復(fù)兒科”，其他二級(jí)醫(yī)院不再要求全部開(kāi)設(shè)兒科。政策調(diào)整說(shuō)明強(qiáng)制性的兒科設(shè)置目標(biāo)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，就更加表明需要在認(rèn)識(shí)和理解兒科現(xiàn)狀的前提下制定改善資源配置政策。

3.4 兒科醫(yī)療服務(wù)供給的縱向體系不完善

本研究顯示，作為專(zhuān)科醫(yī)院的兒童醫(yī)院仍然停留在大量提供門(mén)診服務(wù)上，說(shuō)明我國(guó)兒科服務(wù)領(lǐng)域的縱向轉(zhuǎn)診結(jié)構(gòu)沒(méi)有形成?；鶎觾嚎品?wù)日漸萎縮[1,12]；社區(qū)力量薄弱，無(wú)法形成不同類(lèi)型機(jī)構(gòu)之間縱向分工、協(xié)作的機(jī)構(gòu)間關(guān)系，無(wú)法建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系[13]?；颊卟坏貌恢苯舆M(jìn)入專(zhuān)科醫(yī)院，表現(xiàn)為造成個(gè)別兒童醫(yī)院人滿(mǎn)為患[14]。

專(zhuān)科醫(yī)院不僅需要的資源投入水平高，而且資源投入產(chǎn)生的沉沒(méi)成本相對(duì)較大，是一種相對(duì)昂貴的資源投入模式。而綜合醫(yī)院則存在投入規(guī)模較小、易轉(zhuǎn)型等優(yōu)勢(shì)，更容易適應(yīng)人口變化帶來(lái)的醫(yī)療需求變化。另一方面，患兒大量集中到兒童醫(yī)院，一方面增加了就醫(yī)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，另一方面使得本應(yīng)專(zhuān)注解決疑難雜癥的專(zhuān)科醫(yī)院和醫(yī)師，不得不陷入數(shù)量龐大的常見(jiàn)病、多發(fā)病。因此，應(yīng)鼓勵(lì)發(fā)展多層次服務(wù)，保證不同需求層次的兒科服務(wù)。

4 政策建議

4.1 運(yùn)用政策手段改善兒科運(yùn)營(yíng)狀況

首先應(yīng)建立有針對(duì)性的發(fā)展政策。應(yīng)建立有針對(duì)性的經(jīng)濟(jì)管理政策，緩解兒科服務(wù)的經(jīng)濟(jì)困境，維護(hù)兒科服務(wù)的基本工作條件，鼓勵(lì)并吸引更多資源投入到兒科服務(wù)。

4.2 降低兒科工作負(fù)荷應(yīng)該成為調(diào)整兒科資源配置的目標(biāo)之一

我國(guó)兒科醫(yī)師不僅存在嚴(yán)重的數(shù)量缺口，而且有嚴(yán)重的流失問(wèn)題，這與兒科醫(yī)師的工作壓力、工作待遇和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)有關(guān)。應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)管理政策，降低工作負(fù)荷，保證醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定，通過(guò)對(duì)特定的培養(yǎng)和扶持政策，鼓勵(lì)更多的醫(yī)務(wù)人員從事兒科服務(wù)。

4.3 不同類(lèi)型兒科服務(wù)資源協(xié)調(diào)發(fā)展

不同類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)供給體系中發(fā)揮的作用不同，機(jī)構(gòu)之 間通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系形成完整的縱向服務(wù)體系[15]。因此，我國(guó)兒科醫(yī)療服務(wù)資源的配置調(diào)整，應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)供給體系的整體效果為目標(biāo)，通過(guò)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，形成層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功能到位的醫(yī)療體系，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)提供體系的整體功能，提高資源利用效率。

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