膽脂瘤型中耳炎細(xì)菌檢測(cè)及耐藥性分析

陳妙兒 劉春玲 利顯民

廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東深圳 518000

在膽脂瘤型中耳炎的治療過(guò)程中，除了手術(shù)治療外，也必須針對(duì)其化膿進(jìn)行常規(guī)的抗菌抗炎治療，但是往往效果不佳，容易發(fā)生細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥，發(fā)生反復(fù)現(xiàn)象。該文旨在從膽脂瘤型中耳炎細(xì)菌的檢測(cè)和其常見(jiàn)的耐藥現(xiàn)象入手，研究膽脂瘤型中耳炎的流膿癥狀和膽脂瘤型中耳炎耐藥可能機(jī)制，對(duì)臨床用藥做出參考?，F(xiàn)回顧性分析2010年6月—2012年5月該院收治的74例膽脂瘤型中耳炎患者耳部流膿標(biāo)本的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇74例到該院進(jìn)行檢查并診斷明確的膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎住院患者，其中男性病例34例，女性病例40例，年齡分布在23～65歲間，平均年齡是（45.3±2.1）歲。所有患者中單發(fā)一側(cè)耳朵病例56例，雙側(cè)耳朵發(fā)病18例，病程為3個(gè)月～37年，平均病程時(shí)間為（159.7±7.8）個(gè)月。所有患者均發(fā)現(xiàn)患側(cè)耳部流奇臭膿液，45例患者伴隨發(fā)熱癥狀，體溫測(cè)定值分布在38.6～40.1℃，未見(jiàn)昏迷休克癥狀。進(jìn)一步檢查可見(jiàn)所有患者均出現(xiàn)不同程度聽(tīng)力下降情況，其中53例患者單純氣導(dǎo)閾值增高，21例患者出現(xiàn)骨導(dǎo)、氣導(dǎo)閾值均增高現(xiàn)象。在基礎(chǔ)疾病檢查中，74例患者有呼吸道疾病者38例，循環(huán)系統(tǒng)疾病者21例，神經(jīng)功能障礙者8例，未見(jiàn)嚴(yán)重腦膿腫病例。

1.2 方法

①菌株采集：所有74例患者均在進(jìn)行藥物治療前或者在停藥48 h后開(kāi)始進(jìn)行病原菌的采集，在采集過(guò)程中先對(duì)患者外耳道常規(guī)消毒，后用無(wú)菌的棉拭子采取患者耳部分泌物，采集過(guò)程中注意無(wú)菌操作原則，避免雜菌污染。采集完成后盡快送檢，對(duì)于未能及時(shí)送檢的標(biāo)本，保存在4℃低溫環(huán)境下，但是對(duì)于需進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)的菌株，則必須馬上送檢。②細(xì)菌鑒定：將采集到的菌株標(biāo)本分別在血瓊脂培養(yǎng)基、苯唑、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基等培養(yǎng)基上進(jìn)行需氧菌的培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間通常為1 d。在厭氧菌培養(yǎng)過(guò)程中，以巧克力色血平板作為培養(yǎng)基，在二氧化碳培養(yǎng)箱制作的無(wú)氧環(huán)境進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間一般為2 d。如果標(biāo)本兩種培養(yǎng)方式均不能獲得菌株，則懷疑可能有真菌感染情況，進(jìn)行真菌培養(yǎng)鑒定。菌株培養(yǎng)完成后，用HX-21全自動(dòng)基本型細(xì)菌鑒定藥敏分析儀鑒定標(biāo)本菌落種類。③生物膜半定量測(cè)定：菌落在剛果紅培養(yǎng)基完成培養(yǎng)后轉(zhuǎn)移到血平板，在轉(zhuǎn)移到適合濃度的TSB 0.25%Glu、TSB2%Alc、TSB4%NaCl上培養(yǎng)， 最后使用 96孔板半定量生物膜，記錄所獲得的比色數(shù)值。④藥敏檢測(cè)：細(xì)菌藥敏性檢測(cè)采用瓊脂擴(kuò)散法，用青霉素、頭孢他啶、紅霉素等抗菌藥敏試紙檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌鑒定結(jié)果

所有74例患者標(biāo)本中培養(yǎng)出細(xì)菌的送檢標(biāo)本為51例，其中需氧菌株被培養(yǎng)出67株，未發(fā)現(xiàn)厭氧菌株，真菌培養(yǎng)數(shù)量為1株。68株培養(yǎng)出來(lái)的菌株中革蘭氏陽(yáng)性菌株數(shù)量為41株，革蘭氏陰性菌株數(shù)量為26株，主要的菌株分布為金黃色葡萄球菌25株，表皮葡萄球菌8株，銅綠假單胞菌19株，由高到低排列分別為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌。

2.2 生物膜半定量測(cè)定結(jié)果

3種主要菌株平均光密度OD測(cè)得值從高到低依次為：銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，具體數(shù)值為0.5,0.25,0.1。

2.3 藥敏檢測(cè)結(jié)果

對(duì)于銅綠假單胞菌來(lái)說(shuō)，檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)普遍的有生物膜的比沒(méi)有生物膜的對(duì)先鋒霉素V、阿米卡星、慶大霉素耐藥情形嚴(yán)重，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對(duì)于葡萄球菌來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生物膜的葡萄球菌總體上也比未產(chǎn)生物膜的葡萄球菌耐藥性強(qiáng)，并且二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 產(chǎn)生物膜葡萄球菌與未產(chǎn)生物膜葡萄球菌耐藥率比較（%）

3 討論

膽脂瘤型中耳炎是慢性化膿性中耳炎中最嚴(yán)重的一種，并且極易造成并發(fā)癥損害。膽脂瘤型中耳炎的危害主要是因?yàn)槠湫纬蛇^(guò)程中會(huì)不斷造成上皮細(xì)胞的堆積，在狹小的耳道中不得排出從而形成對(duì)周邊組織的壓迫性傷害。這種破壞如果向耳道上方、向耳道內(nèi)側(cè)或者向耳道后方發(fā)展都會(huì)直接影響到機(jī)體重要的血管和中樞神經(jīng)[1]。當(dāng)這種堆積向顱內(nèi)擴(kuò)張時(shí)，細(xì)菌會(huì)侵害腦內(nèi)組織，形成膿腫等并發(fā)癥，則危害不僅僅是中耳結(jié)構(gòu)破壞、聽(tīng)力下降，而是直接威脅到患者的生命安全,所以目前臨床主張一旦發(fā)現(xiàn)患者耳部有持續(xù)發(fā)生的長(zhǎng)期的惡臭流膿現(xiàn)象，應(yīng)該進(jìn)一步確診膽脂瘤型中耳炎基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。

膽脂瘤型中耳炎手術(shù)治療的主要目的是清除病灶、獲得干耳，在此基礎(chǔ)上提高聽(tīng)力。要獲得干耳，除手術(shù)要完全清除病灶外，藥物治療仍是不可缺少的一部分。不過(guò)在對(duì)膽脂瘤型中耳炎細(xì)菌的研究中，一項(xiàng)研究顯示膽脂瘤型中耳炎的病原菌種類繁多，該研究中，由高到低排列分別為金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，被葡萄球菌。不過(guò)本次對(duì)膽脂瘤型中耳炎細(xì)菌及以往類似的研究中，有分析顯示膽脂瘤型中耳炎病原菌致病譜不斷改變,并且隨“三間”改變而改變的特點(diǎn)[2]。比如一項(xiàng)針對(duì)1992～1997年的研究顯示[3]，在檢出的104株菌株中，出現(xiàn)率最高的前3位是銅綠假單胞菌、惡嗅假單胞菌、大腸桿菌。而同一研究單位2008～2010年對(duì)檢出的195例菌株的統(tǒng)計(jì)顯示前3位分別為銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、金黃色葡萄球菌，兩個(gè)結(jié)果與該研究所得均不同。因此對(duì)患者進(jìn)行膿液菌株檢測(cè)和細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)，獲得比較確切的感染菌株情況，避免抗生素濫用，增加抗生素治療的效果，顯得尤為重要。

另外在細(xì)菌耐藥性觀察中，對(duì)于銅綠假單胞菌來(lái)說(shuō)，檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)普遍的有生物膜的比沒(méi)有生物膜的對(duì)先鋒霉素V、阿米卡星、慶大霉素耐藥情形嚴(yán)重，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。對(duì)于葡萄球菌來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生物膜的葡萄球菌總體上也比未產(chǎn)生物膜的葡萄球菌耐藥性強(qiáng)，并且二者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。細(xì)菌生物膜是細(xì)菌在非流動(dòng)固體表面通過(guò)多糖—蛋白復(fù)合物形成的組織結(jié)構(gòu)，為Bayston和Penny在1972年首通過(guò)掃描電鏡發(fā)現(xiàn)，并且在近年以來(lái)成為細(xì)菌耐藥機(jī)制方面被廣泛研究的熱點(diǎn)，有望成為細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的一個(gè)突破點(diǎn)。細(xì)菌生物膜的主要成分是高達(dá)97%的水、菌體、細(xì)菌分泌的大分子多聚物、吸附的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物及細(xì)菌裂解產(chǎn)物等，具有與高等生物類似的組織結(jié)構(gòu)。其耐藥機(jī)制目前認(rèn)為是通過(guò)分泌胞外多糖聚合物，使細(xì)菌以非常精細(xì)的方式相互粘連，形成的結(jié)構(gòu)緊密的膜狀物，發(fā)揮屏障和占位性保護(hù)作用，抵御包括抗生素等物質(zhì)的破壞，并在繁殖到一定數(shù)量通過(guò)調(diào)控機(jī)制釋放內(nèi)部細(xì)菌，造成機(jī)體反復(fù)、慢性的感染[4]。

綜上所述，目前膽脂瘤型中耳炎細(xì)菌的致病原已經(jīng)發(fā)生一定程度的改變，產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性的原因可能包括抗生素濫用和生物膜的抵抗作用，不過(guò)由于受該研究技術(shù)手段和研究對(duì)象不充分的限制，確切的研究成果仍然需要做進(jìn)一步努力。

[1]徐潔，李朝軍.膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2003,6（3）：218-219.

[2]Lazar RH，Younis RT，Long TE .Functional endonasal sinus surgery in adults and children[J].Laryngoscope,1993,103（1）:1-5.

[3]阿不都如蘇力，程秀琴，柯星星.膽脂瘤型中耳炎細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16（5）:388-390.

[4]張麗萍,李清,古麗娜依明，等.葡萄球菌生物膜檢測(cè)及與耐藥性的關(guān)系[J].右江醫(yī)學(xué),2008,36(3):252-254.