腦卒中后排尿障礙的中西醫(yī)治療①

劉蘭群，李惠蘭

腦卒中后排尿障礙的中西醫(yī)治療①

劉蘭群，李惠蘭

本文總結(jié)腦卒中后排尿功能障礙的流行情況及中西醫(yī)治療。

腦卒中；排尿障礙；尿失禁；治療；中西醫(yī)結(jié)合；綜述

[本文著錄格式]劉蘭群，李惠蘭.腦卒中后排尿障礙的中西醫(yī)治療[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(11):1036-1038.

腦卒中后排尿障礙臨床很常見，常表現(xiàn)為不同程度的尿失禁、尿急、尿頻等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，干擾患者的康復(fù)治療。

1 發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素

關(guān)于腦卒中后排尿障礙發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)在國外報(bào)道較多。排尿障礙的發(fā)病率與其定義相關(guān)。由于腦卒中后排尿障礙的定義不同、患者入選標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定時(shí)間不同，各組數(shù)據(jù)有一定差異。國外報(bào)道的腦卒中后尿失禁的發(fā)生率波動(dòng)在32%～79%[1-2]。Patel等以社區(qū)人群為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在發(fā)病后7～10 d、3個(gè)月、1年、2年時(shí)尿失禁的發(fā)生率分別為40%、19%、15%、10%[3]。這些研究表明，腦卒中患者的排尿障礙發(fā)生率很高，但隨著時(shí)間的推移，其發(fā)生率逐漸下降。排尿障礙可能是腦卒中急性期的一過性癥狀，隨著腦卒中患者腦神經(jīng)功能的修復(fù)，也能逐漸改善。

目前有關(guān)腦卒中患者排尿障礙發(fā)生的相關(guān)因素研究觀點(diǎn)不一。普遍認(rèn)為腦卒中后排尿障礙與年齡(≥75歲)、失語、病灶部位、病灶大小、卒中前尿道病變等因素相關(guān)。

年齡是腦卒中后尿失禁發(fā)生和恢復(fù)的不良因素，Patel等認(rèn)為，年齡＞75歲的患者出現(xiàn)尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)為＜50歲患者的15.9倍[4]。高齡導(dǎo)致尿路生理功能退行性改變，易出現(xiàn)尿路感染，均增加了尿失禁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

失語是判定腦卒中嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，失語患者易出現(xiàn)尿失禁[5]。

目前有關(guān)排尿障礙與腦卒中側(cè)別(優(yōu)勢(shì)與非優(yōu)勢(shì)大腦半球)有無顯著關(guān)系尚無定論。黃盤冰等報(bào)道，左半球病變的尿失禁發(fā)病率(43.2%)明顯高于右半球者(22.7%)[6]。胡曉芳等研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后的尿失禁與優(yōu)勢(shì)半球和非優(yōu)勢(shì)半球病變無顯著關(guān)系，而與病灶大小有關(guān)：病灶直徑每增加10 mm，尿失禁風(fēng)險(xiǎn)增加1～2倍[7]。腦卒中部位在額葉的患者更易出現(xiàn)尿失禁，且尿失禁恢復(fù)差。Sakakibara等研究了72例急性腦卒中患者的頭顱MRI，認(rèn)為排尿異常和額葉病變顯著相關(guān)[8]。近年來，正電子發(fā)射斷層(PET)研究發(fā)現(xiàn)，額葉的腦血流灌注排尿期較充盈期增加，證實(shí)了額葉為排尿控制的高級(jí)中樞。

伴有前列腺疾病的老年患者在發(fā)生急性腦卒中時(shí)，因受到突發(fā)的刺激，容易發(fā)生急性尿潴留；老年人輸尿管、膀胱容易形成憩室，導(dǎo)致細(xì)菌存留，易發(fā)生泌尿系感染，可加重尿失禁的發(fā)生[9-10]。

腦卒中的嚴(yán)重程度與尿失禁的發(fā)生一致，病情越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)排尿障礙，且影響尿失禁的恢復(fù)[11]。目前大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，腦卒中后排尿障礙與性別、糖尿病、高血壓病、心臟病、吸煙、飲酒無相關(guān)性[3]。

膀胱正常的排尿活動(dòng)由排尿中樞控制，通過神經(jīng)反射完成。排尿初級(jí)中樞位于骶髓、腰髓內(nèi)，與支配膀胱的交感、副交感神經(jīng)及陰部神經(jīng)形成反射弧；排尿高位中樞位于大腦中央旁小葉及額葉前部，對(duì)初級(jí)中樞施加興奮或抑制性影響，以控制排尿反射活動(dòng)[12-14]。

2 治療

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 針刺治療

2.1.1.1 頭體針 王中鐸等采用頭針治療腦卒中伴尿失禁21例。針刺部位由前頂穴平行旁開1.5寸向后斜刺至后頂穴，進(jìn)針深度達(dá)帽狀腱膜層，快速捻轉(zhuǎn)持續(xù)5 min，使患者有脹沉感，留針40 min，緩慢起針，每天1次，共10次，總有效率100%[15]。李小軍采用頭穴滯提法治療腦卒中后尿失禁40例。取穴：百會(huì)、雙足運(yùn)感區(qū)。用28號(hào)2寸毫針沿頭皮斜刺入帽狀腱膜下，向前單向捻針，邊捻針邊注意手下針感，待有沉滯感后提拉針柄，患者自覺局部或整個(gè)頭部發(fā)脹感，留針5 min后向后捻針，自覺針下松動(dòng)，重復(fù)操作，如此3～5次。每天1次，共20次，總有效率95%[16]。呂祺美運(yùn)用上下配穴治療腦卒中后尿失禁56例。取穴：百會(huì)、四神聰、太溪。每天1次，每次30 min，共10次，總有效率92.86%[17]。楊泉魚等針刺百會(huì)穴為主治療腦卒中后尿失禁100例。取穴：百會(huì)、命門、次髎、合谷、三陰交、氣海、關(guān)元、陰陵泉。每天1次，每次30 min，共30次，總有效率96.0%[18]。

2.1.1.2 電針 楊濤等用電針次髎、會(huì)陽穴治療神經(jīng)源性二便失禁30例，其中20例為腦卒中后尿失禁，共5次，有效率70%[19]。楊續(xù)艷等電針治療腦卒中后尿失禁30例。取穴：四神聰、腎俞、會(huì)陽。腎俞、會(huì)陽采用電針療法，同側(cè)相連，正極接腎俞，負(fù)極接會(huì)陽。每天1次，留針30 min，6次后休息1日；對(duì)照組30例予金匱腎氣丸，每次6 g，每天2次。2組均2周后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果治療組愈顯率86.71%，對(duì)照組愈顯率13.3%(P＜0.05)[20]。趙建安等電針俞募穴位治療腦卒中尿失禁56例。治療組主穴取膀胱俞、中極，配穴取四神聰、申脈、三陰交、陰陵泉、石門。主穴采用電針治療。對(duì)照組54例取穴相同，常規(guī)針刺。2組均平補(bǔ)平瀉，隔10 min行針1次，留針30 min。每天1次，共30次，治療組總有效率80%，對(duì)照組總有效率70%(P＜0.05)[21]。

2.1.1.3 其他 鄧寧用針刺配合耳穴貼壓治療腦卒中后尿失禁80例。主穴：百會(huì)、關(guān)元、三陰交、次髎、列缺、曲泉。配穴：脾腎兩虛型加脾俞、腎俞；肝經(jīng)濕熱型加大敦、行間。其中主穴以補(bǔ)法為主，關(guān)元用燒山火手法，留針30 min。耳穴：腎、膀胱、尿道、枕、緣中、額、興奮點(diǎn)。兩耳交替貼壓，每天按壓3次，以耳廓發(fā)紅自覺發(fā)熱為度。療程10～40 d。有效率90%[22]。劉鳳云等采用激光穴位照射配合耳穴貼壓治療腦卒中后尿失禁50例。主穴：百會(huì)、關(guān)元、三陰交、次髎、列缺、曲泉。配穴：脾俞、腎俞、大敦、行間。采用氦-氖激光治療儀，原光束直接照射穴位，每次治療主穴取3個(gè)，配穴取2個(gè)，每穴照射5 min。每天1次，10次為1個(gè)療程，療程間隔5 d。耳穴取穴：腎、膀胱、尿道、額、興奮點(diǎn)，粘貼0.5×0.5 cm消炎鎮(zhèn)痛膏置于穴位上，兩耳交替貼壓，每天1～2次，以有微痛為度。4個(gè)療程后總有效率94%[23]。

2.1.2 灸法 灸法治療主要有溫針灸、溫灸和隔藥餅灸等。孫毓等灸氣海、關(guān)元治療腦卒中后尿失禁26例。治療次數(shù)最少8次，最多28次，總有效率92%[24]。李虹用針刺加艾灸治療腦卒中后尿失禁36例。頭穴取頭針有效點(diǎn)(百會(huì)下0.5寸、左右旁開0.5寸，向下斜刺)、足運(yùn)感區(qū)；體穴取腎俞、命門、膀胱俞、秩邊、中極、氣海、關(guān)元、歸來、三陰交、內(nèi)踝有效點(diǎn)(足內(nèi)踝下1/3處)。頭針用電針，體針施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，艾絨放于艾灸儀灸頭內(nèi)，將艾灸頭置于氣海、關(guān)元(貼針旁，勿壓針)、內(nèi)踝有效點(diǎn)之上，灸30 min左右，令皮膚潮紅、有熱感透入少腹為度。每天1次，共10次，有效率100%[25]。劉慧林等采用隔姜隔鹽灸治療腦卒中后排尿功能障礙39例。用食鹽填滿肚臍(神闕穴)，把生姜切成厚約0.7～0.8 cm近圓形姜片，最小直徑≥4 cm，將艾絨捏成底面直徑約3 cm、高約3 cm的圓錐體，置于生姜片之上，再將生姜片和艾絨置于填滿食鹽的神闕穴上，點(diǎn)燃艾絨，待其全部燃盡，連續(xù)灸2壯，每天1次?；颊咄瑫r(shí)接受針對(duì)卒中的常規(guī)針刺治療，取曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、三陰交為主穴加減，平補(bǔ)平瀉手法。每周5次，連續(xù)治療3周。對(duì)照組單純予常規(guī)針刺治療。結(jié)果隔姜隔鹽灸法在改善患者日平均排尿次數(shù)、護(hù)理人員夜間平均被叫起次數(shù)、患者白日平均急迫性尿失禁次數(shù)、患者夜間尿失禁次數(shù)等排尿障礙癥狀方面，以及提高尿失禁等級(jí)方面治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)于預(yù)防泌尿系感染，兩組無顯著性差異[26]。

2.1.3 中藥治療 單純中藥治療方面研究較少，馬萬千用中藥治療腦卒中后尿失禁30例?；痉剑阂嬷侨?、山藥、烏藥、桑螵蛸、山茱萸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黃芪。加減：兼有大便失禁加肉豆蔻、吳茱萸、五味子；言語不利加石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、膽南星；面色萎黃，神疲乏力，肢體癱瘓加重黃芪用量，另加桃仁、紅花、地龍、赤芍藥?？傆行?6%[27]。

2.1.4 針、藥、灸綜合治療 楊望新等針、藥、灸三法并用治療腦卒中后尿失禁52例，以自擬益腎活血縮尿湯(芡實(shí)、益智仁、桑螵蛸、山茱萸、肉蓯蓉、遠(yuǎn)志、黃芪、丹參、熟地黃、當(dāng)歸、石菖蒲、牛膝、何首烏、白術(shù)、紅花)加頭皮針(足運(yùn)感區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)上中點(diǎn))及隔姜灸(神闕、關(guān)元、氣海)治療20～30 d，總有效率86.5%[28]。

2.2 西醫(yī)治療

目前尚無針對(duì)腦卒中后尿失禁的特效藥物，最常用的藥物有膀胱松弛劑，包括抗膽堿能藥物，如普魯本辛；鈣通道阻滯劑，如維拉帕米；膽堿酯酶抑制劑，如石杉?jí)A甲。楊曉陽等用石杉?jí)A甲治療腦卒中后尿失禁38例，每次200 μg，每天2次，療程1個(gè)月，有效率71.1%[29]。他們認(rèn)為，腦卒中引起的各項(xiàng)高級(jí)認(rèn)知功能受損，也是造成腦卒中后尿失禁的重要因素。

2.3 康復(fù)及其他治療

腦卒中后排尿障礙的康復(fù)訓(xùn)練包括水出入量控制訓(xùn)練、盆底肌張力訓(xùn)練、留置導(dǎo)尿管、自身清潔間歇導(dǎo)尿、手法排尿訓(xùn)練等。楊玉峰等對(duì)105例腦卒中尿失禁患者按膀胱功能障礙進(jìn)行分類，對(duì)逼尿肌、括約肌反射亢進(jìn)者采用間斷導(dǎo)尿、觸發(fā)排尿、留置導(dǎo)尿等方法治療，對(duì)逼尿肌、括約肌反射減弱或無反射者采用外尿道集尿裝置、膀胱按壓法治療。出院時(shí)尿失禁患者減至25例[30]。他們認(rèn)為，間斷導(dǎo)尿?qū)ε趴瞻螂?、避免膀胱過度膨脹、減少殘余尿量、預(yù)防泌尿系感染有積極作用，定期觸發(fā)排尿能恢復(fù)對(duì)反射性膀胱的控制，外尿道集尿使小便管理更衛(wèi)生，膀胱按壓能促進(jìn)膀胱排尿。這些方法較傳統(tǒng)的留置導(dǎo)尿管有明顯改進(jìn)，但需要較多的人力，操作繁瑣，膀胱按壓還會(huì)引起膀胱壓力增高、尿液向前列腺和精囊腺流入等缺點(diǎn)。

此外還有生物反饋技術(shù)、神經(jīng)肌肉電刺激方法，以及心理干預(yù)和手術(shù)治療等[31]。王東生用生物電反饋加超聲波治療腦卒中后急迫性尿失禁93例，痊愈率達(dá)89%[32]。認(rèn)為用生物電刺激盆底肌可使尿道張力逐漸提高并超過逼尿肌的張力，從而抑制尿液的外溢；而利用超聲波對(duì)骶神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可使高張力的逼尿肌逐漸松弛，從而滿足儲(chǔ)尿的要求。

3 結(jié)論與展望

縱觀近10年來中西醫(yī)治療腦卒中后尿失禁的研究現(xiàn)狀，中醫(yī)針灸治療對(duì)腦卒中后尿失禁取得了一定的療效，臨床觀察例數(shù)和治療方法較多，有效率達(dá)70%～100%；單純中藥治療方面研究極少，也局限于健腦、補(bǔ)腎、固攝法。西藥治療由于存在副作用大、遠(yuǎn)期療效差、難以長期堅(jiān)持等不足，故臨床使用受到限制。康復(fù)治療目前限于對(duì)癥治療，對(duì)因治療不足，治療方法上存在操作繁瑣、需要較多的人力、治療時(shí)間和療程較長等問題。中西醫(yī)結(jié)合治療方面研究較少。

當(dāng)前有許多實(shí)際問題亟待解決：①缺乏可供參考的國內(nèi)流行病學(xué)資料；②缺乏理論和實(shí)驗(yàn)研究；③臨床研究缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究；④缺乏治療機(jī)制研究；⑤沒有統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性差；⑥缺乏規(guī)范化治療方法。這些都需要我們?cè)诮窈蟮难芯恐懈雨P(guān)注。

[1]Athwal BS,Berkley KJ,Hussain I,et al.Brain responses to changes in bladder volume and urge to void in healthy men[J]. Brain,2001,124(2):369-377.

[2]Thomas LH,Barrett J,Cross S,et al.Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,20(3):CD004462.

[3]Patel M,Coshall C,Rudd AG,et al.Natural history and effects on 2-year outcomes of urinary incontinence after stroke[J]. Stroke,2001,32(1):122-127.

[4]Patel M,Coshall C,Lawrence E,et al.Recovery from poststroke urinary incontinence:associated factors and impact on outcome[J].JAm Geriatr Soc,2001,49(9):1229-1233.

[5]蘇雅茹,王堅(jiān),蔣雨平.腦卒中后尿失禁發(fā)生率、預(yù)后及其危險(xiǎn)因素的前瞻性研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2004,21(6): 518-520.

[6]黃盤冰.急性大腦半球梗死后尿失禁臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1999,19(6):349.

[7]胡曉芳,孟冬婭,羅軍,等.腦卒中后尿失禁的相關(guān)性討論[J].中國臨床康復(fù),2002,6(11):1603.

[8]Sakakibara R,Hattori T,Yasuda K,et al.Micturitional disturbance and the pontine tegmental lesion:urodynamic and MRI analyses of vascular cases[J].J Neurol Sci,1996,141(1-2): 105-110.

[9]Liu CJ,Andrews GR.Prevalence and incidence of urinary incontinence in the elderly:a longitudinal study in South Australia[J].Chin Med J,2002,11(5):119-122.

[10]Van Geelen JM,Hunskaar S.The epidemiology of female urinary incontinence[J].Eur Clinics Obstet Gynaecol,2005,1(1): 3-11.

[11]黃茂盛,洪震,曾軍,等.90年代上海社區(qū)腦卒中發(fā)病率、死亡率及其危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2001,22 (3):198-201.

[12]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1994:378.

[13]杜斯.劉宗惠,譯.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)[M].2版.北京:海洋出版社,1995:292.

[14]周衍椒,張鏡如.生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993: 335.

[15]王中鐸,趙秀麗.頭針治療中風(fēng)伴尿失禁21例[J].中國中醫(yī)急癥,2002,11(5):372.

[16]李小軍.頭穴滯提法治療腦中風(fēng)后尿失禁的療效觀察[J].江西中醫(yī)藥,2004,35(1):59-60.

[17]呂祺美.上下配穴治療中風(fēng)后尿失禁56例[J].上海針灸雜志,2006,25(9):36.

[18]楊泉魚,孫建峰.百會(huì)穴為主針灸治療腦卒中后尿失禁100例[J].中國針灸,2007,27(5):394.

[19]楊濤,劉志順,劉元石.電針次髎、會(huì)陽穴治療神經(jīng)源性二便失禁30例[J].新中醫(yī),2001,33(12):43.

[20]楊續(xù)艷,高維濱.電針治療腦卒中后尿失禁的臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2006,22(6):33-34.

[21]趙建安,蘇同生,劉敏.俞募穴位電針治療腦卒中尿失禁56例[J].陜西中醫(yī),2007,28(10):1383-1384.

[22]鄧寧.針刺配合耳穴貼壓治療中風(fēng)后尿失禁80例[J].中國針灸,2004,24(2):138.

[23]劉鳳云,宋文欣.激光穴位照射配合耳穴貼壓治療中風(fēng)后尿失禁50例[J].激光雜志,2006,27(3):9.

[24]孫毓,張志剛,趙素杰.灸氣海關(guān)元穴治療中風(fēng)后尿失禁臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2005,21(2):51.

[25]李虹.針刺加艾灸治療中風(fēng)后尿失禁36例[J].中國針灸, 2005,25(6):432.

[26]劉慧林,王麟鵬.隔姜隔鹽灸治療中風(fēng)后排尿功能障礙對(duì)照研究[J].中國針灸,2006,26(9):621-624.

[27]馬萬千.中風(fēng)后尿失禁30例治驗(yàn)[J].北京中醫(yī),1997,16(2): 55.

[28]楊望新,張?zhí)m琴,董淑萍.針?biāo)幘娜ㄖ委熌X中風(fēng)性尿失禁[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,10(23):2293-2294.

[29]楊曉陽,張宏穎.石杉?jí)A甲治療腦卒中后尿失禁的療效觀察[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(5):77.

[30]楊玉峰,李玉嶺.腦卒中后尿失禁105例康復(fù)治療[J].中國臨床康復(fù),2003,7(3):420.

[31]Capelinli MV,Riccetto CL,Dambros M,et al.Pelvic floor exercises with biofeedback for stress urinary incontinence[J].Int Braz J Urol,2006,32(4):462-469.

[32]王東生.生物電反饋加超聲波治療腦卒中后急迫性尿失禁93例[J].中國臨床康復(fù),2003,7(25):3514.

Management of Chinese and Western Medicine for Voiding Disorders after Stroke(review)

LIU Lan-qun,LI Hui-lan.Department of Traditional Chinese Medcine,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

This paper summarized the epidemiology and management of Chinese and Western Medicine for voiding disorders.

stroke;voiding disorders;incontinence;treatment;Integrated Traditional and Western Medicine;review

R743.3

A

1006-9771(2013)11-1036-03

2012-12-19

2013-04-07)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，北京市100068。作者簡介：劉蘭群(1981-)，女，北京市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腦卒中康復(fù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.010