乳腺癌術(shù)后開始康復(fù)訓(xùn)練的時間對患肢功能恢復(fù)的影響①

焦俊琴，謝艷麗，王建新

乳腺癌術(shù)后開始康復(fù)訓(xùn)練的時間對患肢功能恢復(fù)的影響①

焦俊琴，謝艷麗，王建新

目的 探討乳腺癌術(shù)后開始康復(fù)訓(xùn)練的時間對患肢功能恢復(fù)的影響。方法乳腺癌改良根治術(shù)后患者90例，隨機分A、B、C組各30例。分別于術(shù)后第1天、第3天、第10天開始按統(tǒng)一制定的康復(fù)訓(xùn)練計劃實施功能鍛煉。術(shù)后第1、3、6個月末采用日本骨科協(xié)會(JOA)肩關(guān)節(jié)評分法進行評定。結(jié)果術(shù)后第1個月末，A組與B組JOA評分明顯高于C組(P＜0.01)；術(shù)后第3個月末A組JOA評分明顯高于B組和C組(P＜0.01)；術(shù)后第6個月末3組間JOA評分無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開始時間越早越好。

乳腺癌；改良根治術(shù)；肩關(guān)節(jié)；早期康復(fù)

[本文著錄格式]焦俊琴，謝艷麗，王建新.乳腺癌術(shù)后開始康復(fù)訓(xùn)練的時間對患肢功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2013,19(11):1093-1095.

乳腺癌是威脅我國女性生命的嚴(yán)重疾病之一，婦女乳腺癌的患病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，并有逐漸上升的趨勢[1]?，F(xiàn)階段主要是以手術(shù)治療為主的綜合治療[2]。手術(shù)對患者患側(cè)肢體的組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，常常導(dǎo)致患肢功能活動障礙，直接影響生活和工作。因此，康復(fù)訓(xùn)練對乳腺癌術(shù)后患肢功能的恢復(fù)意義重大。我們參照日本抗癌協(xié)會乳腺癌診療規(guī)約[3]，制定嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練方法，選擇不同開始時間對90例乳腺癌術(shù)后患者進行康復(fù)訓(xùn)練，探討乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的開始時間與康復(fù)效果之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年1月，在本院乳腺中心住院的乳腺癌患者90例。均為女性；年齡27～74歲；文化程度：小學(xué)9例，初中27例，高中33例，大專及以上21例；手術(shù)方式均為乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincoss法，保留胸大、小肌)；國際腫瘤TNM分期為Ⅱ或Ⅲ期；術(shù)前上肢功能正常；不伴有心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；術(shù)后化療4～6個療程根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況再行放射治療；同意按要求進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 分組與干預(yù)方法

1.2.1 分組方法 利用隨機數(shù)字表預(yù)先編制3組隨機號碼，隨機將90例行乳腺癌改良根治術(shù)患者分為A、B、C組，各30例。A組于術(shù)后第1天開始康復(fù)訓(xùn)練，B組于術(shù)后第3天開始，C組于術(shù)后第10天開始。3組患者在年齡、手術(shù)方式、TNM分期、文化程度、治療方法等方面比較，均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2.2 康復(fù)方法 術(shù)后3組按統(tǒng)一規(guī)程開展康復(fù)訓(xùn)練，B組和C組把三階段的訓(xùn)練分別向后順延3 d、10 d。

第一階段(術(shù)后1 d至拔除胸壁引流管，約1周)，主要以掌指腕肘關(guān)節(jié)運動為主，包括指關(guān)節(jié)屈伸運動、握彈力球運動、逐個交替屈指運動、腕關(guān)節(jié)屈伸運動和肘關(guān)節(jié)屈伸運動。每次15 min，每天4次。

第二階段(拔除胸壁引流管至術(shù)后1個月)，主要進行肩關(guān)節(jié)鍛煉。①肩的上下運動，運動時為保護患肢可使用健側(cè)手扶助。②壓球運動：兩手在胸前壓球，運動時患側(cè)肩部稍抬高。③梳頭運動：用患側(cè)手持梳子越過頭頂梳對側(cè)頭發(fā)，捫到對側(cè)耳朵。④風(fēng)車運動：雙上肢向兩側(cè)盡量伸直，反復(fù)上下翻動手掌。⑤手指爬墻：用健側(cè)手沿墻壁向上伸至最高點，以此作為目標(biāo)，面對墻壁，雙手從肩部水平開始沿墻向上爬，每天標(biāo)記高度，逐漸遞增幅度。每次15 min，每天4次。

第三階段(術(shù)后1個月后)，此期切口已拆線愈合，應(yīng)逐漸擴大肩關(guān)節(jié)的活動范圍，以上肢旋轉(zhuǎn)、后側(cè)運動為主。①轉(zhuǎn)繩運動：將繩子一端綁至門上，用患側(cè)手握另一端，沿垂直面轉(zhuǎn)動繩子。②滑繩運動：將一繩置于頭頂晾衣桿上，雙手握繩兩端，用健手拉繩，以拉伸患肢肩關(guān)節(jié)。③舉杠運動：雙手抓杠，相距60 cm將杠舉高過頭頂，彎曲肘部將杠放于頭后方；反方向?qū)⒏芘e至頭頂，再回至原位。④利用肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練器鍛煉肩關(guān)節(jié)的運動幅度，直至患肢功能康復(fù)。

以口頭、演示、書面、網(wǎng)絡(luò)或電話等方式落實3個階段的指導(dǎo)工作，使患者能按要求完成各階段的康復(fù)訓(xùn)練計劃。

1.3 評價方法

1.3.1 康復(fù)訓(xùn)練計劃完成量 評價2個月末時3組在接受康復(fù)護理指導(dǎo)后完成規(guī)定動作的量。設(shè)定完成規(guī)定動作90%以上為優(yōu)，80%～89%為良，70%～79%為中，小于70%為差。

1.3.2 患肢功能評定 于術(shù)后第1、3、6個月末采用日本骨科協(xié)會(JOA)肩關(guān)節(jié)評分[4]評價肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、活動度3個方面，總計100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄患者皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行分析?？祻?fù)訓(xùn)練計劃完成量應(yīng)用多個獨立樣本的χ2檢驗，JOA肩關(guān)節(jié)評分采用方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

三組間康復(fù)訓(xùn)練計劃完成量無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

術(shù)后第1個月末，A組與B組JOA評分明顯高于C組(P＜0.01)；術(shù)后第3個月末，A組JOA評分明顯高于B組和C組(P＜0.01)；術(shù)后第6個月末，3組間JOA評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

除在訓(xùn)練時有不同程度牽扯痛外，無皮下積液、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 各組第2個月末康復(fù)訓(xùn)練功能鍛煉計劃完成量比較(n)

表2 各組術(shù)后患肢JOA肩關(guān)節(jié)評分比較

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌的主要方法之一，具有切除腫瘤徹底、手術(shù)效果可靠、轉(zhuǎn)移率低等優(yōu)點。但因手術(shù)需要切除乳房并進行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后可能會引起上肢腫脹、上臂活動受限等功能障礙[5]。為了提高手術(shù)療效及患者術(shù)后生活質(zhì)量，康復(fù)治療已成為不可缺少的部分。

對于開始鍛煉時間，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)教科書對術(shù)后患者患肢活動時限定為24 h[6]，也有術(shù)后3 d內(nèi)制動的提法[7]。劉慶芬等認(rèn)為，乳腺癌根治術(shù)后7 d開始進行患肢功能鍛煉對上肢功能恢復(fù)無影響，而且有利于減少急性期并發(fā)癥，提高患者功能鍛煉的依從性和生活質(zhì)量[8]。但術(shù)后早期適當(dāng)?shù)腻憻?，可促進血液循環(huán)和凝血塊吸收，減少瘢痕形成，鍛煉患肢殘余肌力，使受影響的患側(cè)三角肌、斜方肌、背闊肌重建肌力，預(yù)防患肢廢用性萎縮[9]。進行早期功能鍛煉的患者，患肢抬舉和外展功能可能得到較好的恢復(fù)[10]。因此乳腺癌術(shù)后何時開始康復(fù)訓(xùn)練，怎樣進行鍛煉，是每個乳腺癌患者手術(shù)后所面臨的一個實際問題。

本研究顯示，術(shù)后1 d、3 d開始康復(fù)訓(xùn)練對縮短患肢功能康復(fù)時間有意義；而術(shù)后1 d為最佳康復(fù)訓(xùn)練時間。但臨床上有些患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、心理壓力及身體情況等因素，不能保證術(shù)后第1天就開始康復(fù)訓(xùn)練。有學(xué)者認(rèn)為，預(yù)防乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙，護士在術(shù)后早期干預(yù)是必須的[11]。本研究顯示，盡管A組和B組在術(shù)后第3個月末肩功能存在差異，但在護士督促指導(dǎo)下患者堅持了有效的康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后第6個月末，兩組之間差異逐漸消失(t=0.754,P＞0.05)。它提示，術(shù)后1～3 d，無需硬性規(guī)定康復(fù)訓(xùn)練從哪一天開始，可根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)患者在術(shù)后3 d內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練。這樣既體現(xiàn)人文關(guān)懷，又不影響效果。

C組在術(shù)后第1個月末康復(fù)效果最差，但由于介入康復(fù)訓(xùn)練，這種差異隨著時間的推移逐漸消失。首先是術(shù)后第3個月末，B、C組間無顯著性差異，而第6個月末，三組間均無顯著性差異。提示如因某種原因?qū)е驴祻?fù)訓(xùn)練開始得較晚，也不會影響患肢功能恢復(fù)。但不應(yīng)忽視功能訓(xùn)練開始晚，患肢功能恢復(fù)相對較晚的事實。因此，無論術(shù)后何種原因影響了康復(fù)訓(xùn)練的開始時間，在問題解決后應(yīng)立即開始實施，以盡快獲得理想的康復(fù)效果。

3組在康復(fù)過程中均無發(fā)生明顯的并發(fā)癥，提示只要訓(xùn)練方法得當(dāng)，并發(fā)癥是可以避免的。

乳腺癌術(shù)后患肢功能康復(fù)是一個長期循序漸進的鍛煉過程，需要醫(yī)護人員高水平的指導(dǎo)和幫助。有研究認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后功能訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)6個月以上，前3個月尤為重要[12]。因此，不管是早期還是晚期開始康復(fù)訓(xùn)練，都要鼓勵、督促患者每天堅持完成康復(fù)計劃，以最大限度恢復(fù)患肢功能，提高患者生活質(zhì)量。

[1]侯秀珍.循證護理在預(yù)防乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2011,27(22):24-25.

[2]李忠芹.早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練在乳腺癌根治術(shù)病人中的應(yīng)用效果研究[J].護理實踐與研究,2012,7(9):11-12.

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[4]劉云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002:199-203.

[5]張玲玲,賈金芳,閆妍.自制手指爬墻尺在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2010,25(20):1883-1884.

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《社區(qū)康復(fù)指南》選讀

Empowerment is the final component of the community-based rehabilitation(CBR)matrix and is a cross-cutting theme.While the first four components of the matrix relate to key development sectors(i.e.health,education,livelihood,and social sectors),the empowerment component focuses on the importance of empowering people with disabilities,their family members and communities to facilitate the mainstreaming of disability across each sector and to ensure that everybody is able to access their rights and entitlements.

The word empowerment has different meanings in different contexts and is not easily translated into all languages. Simple descriptions of empowerment include:having a say and being listened to,self-power,own decision-making,having control or gaining further control,being free,independence,being capable of fighting for one's rights,and being recognized and respected as equal citizens and human beings with a contribution to make.

Community-based Rehabilitation:CBR Guidelines.Empowerment component

〖參考譯文〗 賦能是社區(qū)康復(fù)結(jié)構(gòu)圖中的最后一個部分，它是跨門類的主題。前四個部分與關(guān)鍵發(fā)展層面（即健康、教育、生計和社會層面）有關(guān)，而賦能則強調(diào)提高殘疾人、他們的家庭，以及社區(qū)能力的重要性，以促進殘疾人在各個層面加入主流社會，并保證人人享有公正和權(quán)利。

賦能這個詞在不同的情形下具有不同的意義，很難完全用語言表達出來。簡而言之，它包括：使殘疾人能夠有發(fā)言權(quán)、意見得到尊重、自力、自主、自控、自由、獨立、有能力爭取自己的權(quán)益、作為能對社會做貢獻的平等公民和人，能被認(rèn)可、被尊重。

——《社區(qū)康復(fù)指南·賦能篇》中文版

Time to Start Rehabilitation after Mastectomy for Affected Limb Function

JIAO Jun-qin,XIE Yan-li,WANG Jian-xin.Breast Center of the Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050035,Hebei,China

ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation training start time after mastectomy on the recovery of the affected limb function.Methods90 patients who received modified radical mastectomy were divided into groupsA,B and C randomly.All the patients accepted the unified rehabilitation program,but started 1,3 and 10 d after the operation respectively.They were evaluated with the Japanese Orthopaedics Association(JOA)assessment for affected shoulder 1,3 and 6 months after operation.ResultsThe score of JOA was the least in the group C(P＜0.01)1 month after operation,and was the most in the group A 3 months after operation(P＜0.01).At the end of the 6th month,there was no difference among these groups(P＞0.05).ConclusionThe rehabilitation training can be started as early as possible.

breast cancer;modified radical mastectomy;shoulder joint;early rehabilitation

R737.9

A

1006-9771(2013)11-1093-03

2013-02-01

2013-02-28)

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺中心，河北石家莊市050035。作者簡介：焦俊琴(1965-)，女，滿族，河北平山縣人，副主任護師，主要研究方向：腫瘤護理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.028