“中途訓(xùn)練營”康復(fù)督導(dǎo)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的效果①

王玉珍，王玉龍，范佳進(jìn)，龍建軍，查甫兵，歐陽佩佩

·康復(fù)護(hù)理·

“中途訓(xùn)練營”康復(fù)督導(dǎo)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的效果①

王玉珍1，王玉龍1，范佳進(jìn)2，龍建軍1，查甫兵1，歐陽佩佩1

目的 探討全程康復(fù)督導(dǎo)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)的影響。方法參與“中途訓(xùn)練營”的51例腦卒中患者分為督導(dǎo)組(n=26)和對(duì)照組(n=25)，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)服務(wù)的模式；督導(dǎo)組在常規(guī)康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)上實(shí)施全程康復(fù)督導(dǎo)。共康復(fù)30 d。治療前后采用Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果兩組出營時(shí)BI均較入營時(shí)提高(P＜0.05)。出營后30 d，對(duì)照組BI與出營前比較無顯著性差異(P＞0.05)，督導(dǎo)組與出營前比較增加(P＜0.05)。結(jié)論實(shí)施全程康復(fù)督導(dǎo)可較長期地提高腦卒中患者ADL水平。

腦卒中；康復(fù)督導(dǎo)；日常生活活動(dòng)能力；中途訓(xùn)練營；社區(qū)康復(fù)

[本文著錄格式]王玉珍，王玉龍，范佳進(jìn)，等.“中途訓(xùn)練營”康復(fù)督導(dǎo)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(11):1090-1092.

“中途訓(xùn)練營”是2007年深圳市在創(chuàng)建殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”活動(dòng)[1]中創(chuàng)新實(shí)踐的一種康復(fù)服務(wù)形式。在殘聯(lián)付費(fèi)的條件下，我們利用社區(qū)醫(yī)院閑置的醫(yī)療資源，將從綜合性醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院，但生活不能自理的腦卒中偏癱患者集中起來，強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)訓(xùn)練，得到患者和中殘聯(lián)的高度評(píng)價(jià)。《加拿大卒中康復(fù)指南》指出，必須建立一種制度，保證患者及其看護(hù)者都參與到康復(fù)治療計(jì)劃的執(zhí)行與管理中來[2]。我們?cè)凇爸型居?xùn)練營”中，除作業(yè)治療師、心理咨詢師外，康復(fù)護(hù)士還實(shí)施了全程康復(fù)督導(dǎo)?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在深圳市某街道醫(yī)院和深圳市殘疾人康復(fù)中心舉辦了3期“中途訓(xùn)練營”，參營訓(xùn)練的腦卒中偏癱患者51例，均符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為缺血性或出血性腦卒中。入選標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，神智清楚，無言語障礙和認(rèn)知障礙；②從綜合性醫(yī)院出院30 d以內(nèi)；③簽署知情同意書。

按入營時(shí)報(bào)到的奇偶數(shù)分為兩組，然后通過投擲硬幣的方法確定奇數(shù)組為督導(dǎo)組(n=26)，偶數(shù)組為對(duì)照組(n=25)。兩組患者的性別、住院時(shí)間、年齡及偏癱肢體情況無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。督導(dǎo)組中18例來自三級(jí)醫(yī)院，8例來自二級(jí)醫(yī)院；對(duì)照組中21例來自三級(jí)醫(yī)院，4例來自二級(jí)醫(yī)院。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 “中途訓(xùn)練營”采取住院形式，集中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天上、下午訓(xùn)練1.5 h，每周訓(xùn)練6 d，共30 d。

兩組患者均接受ADL訓(xùn)練和社會(huì)能力訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括：①面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群訓(xùn)練，仰臥—床邊坐起訓(xùn)練，床—椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，上肢功能與手功能訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，站起與坐下訓(xùn)練，行走訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練；②進(jìn)食訓(xùn)練，清潔、刷牙、洗澡訓(xùn)練，穿脫衣、褲訓(xùn)練；③打電話，上網(wǎng)、發(fā)送電子郵件訓(xùn)練，主題思想表達(dá)訓(xùn)練；④與其他患者、與醫(yī)護(hù)人員及到社區(qū)與健康人群溝通訓(xùn)練[4]。

1.2.2 康復(fù)督導(dǎo) 督導(dǎo)組同時(shí)采用以下方法。選擇具有康復(fù)?？浦R(shí)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師為康復(fù)督導(dǎo)員，隨時(shí)與患者及家屬溝通，進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)的健康教育；指導(dǎo)家屬或照料者全程參與患者的康復(fù)治療，協(xié)助治療師完成每天的康復(fù)訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者改變腦卒中后的依賴習(xí)慣，形成自我主動(dòng)護(hù)理理念；傳授如何預(yù)防意外發(fā)生的方法，如防墜床、防跌倒、防燙傷等；根據(jù)ADL開展多種形式的康復(fù)督導(dǎo)[5]：如在病室內(nèi)開展床上體位變換、Bobath握手等定時(shí)督導(dǎo)訓(xùn)練；對(duì)依賴輪椅生活的患者開展轉(zhuǎn)移督導(dǎo)；具有行走能力的患者注意步行訓(xùn)練的即時(shí)督導(dǎo)，如患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制、步行姿勢或重心轉(zhuǎn)移等；積極開展環(huán)境改造與人際交流的促進(jìn)督導(dǎo)，如組織腦卒中懇談會(huì)。

1.3 評(píng)定方法

所有患者在入營后24 h內(nèi)、出營前24 h內(nèi)和出營后30 d，由專人應(yīng)用Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用Office個(gè)人版(6.6.0.2877)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。其中，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

督導(dǎo)組BI入營后和出營前比較、出營前和出營后比較，均有顯著性差異(P＜0.05)。對(duì)照組入營后和出營前比較有顯著性差異(P＜0.05)，出營前和出營后比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)BI比較

3 討論

腦卒中存活者中70%以上遺留不同程度功能殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。早期康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善其功能。

腦卒中患者的功能恢復(fù)是漸進(jìn)的，如果沒有足夠的康復(fù)時(shí)間，功能康復(fù)難以滿足生活自理的要求。國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道認(rèn)為，腦梗死短期住院(平均16 d)患者進(jìn)行早期康復(fù)治療只能提高功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)中的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)得分，對(duì)提高患者整體ADL并無積極意義。住院時(shí)間過短不利于腦梗死患者康復(fù)效益的提高。國內(nèi)外報(bào)道中均將康復(fù)治療的參考時(shí)間設(shè)定為1個(gè)月[6]。實(shí)際上，目前我國腦卒中患者在綜合性醫(yī)院的住院時(shí)間多數(shù)超過上述限制，甚至于超過40 d。

但是，隨著我國老年化進(jìn)程的加快與醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受的壓力越來越大。加快醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率已經(jīng)成為政府和醫(yī)務(wù)工作者的共識(shí)。衛(wèi)生部在《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范(修訂稿)》中明確指出：“三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的平均住院日不超過28天，二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的平均住院日不超過35天?！盵7]這樣，客觀上存在相當(dāng)一部分腦卒中患者在住院期間不能實(shí)現(xiàn)生活自理的目標(biāo)。

對(duì)于生活不能自理而又必須出院的腦卒中患者，我們嘗試?yán)谩爸型居?xùn)練營”的形式予以幫助?！爸型居?xùn)練營”著重強(qiáng)化訓(xùn)練患者的ADL能力和社會(huì)參與能力。

據(jù)英國報(bào)道，出院后的腦卒中患者多數(shù)依賴非正式看護(hù)，通常由家庭成員提供援助，幫助其完成日常生活活動(dòng)，包括洗澡、穿衣和如廁等；而很多照料者準(zhǔn)備不足[8]。通過系統(tǒng)的基本能力培訓(xùn)方案，尤其是含有護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，可以明顯地改善照料者的照料效果，提高患者的身體和心理結(jié)局。

本研究顯示，無論是對(duì)照組還是督導(dǎo)組，通過在“中途訓(xùn)練營”中的強(qiáng)化訓(xùn)練，ADL均有提高。

在作業(yè)治療師實(shí)施康復(fù)服務(wù)的過程中，由護(hù)理人員實(shí)施康復(fù)督導(dǎo)，對(duì)殘疾人、家屬或照料者進(jìn)行ADL相關(guān)知識(shí)的教育，保障康復(fù)訓(xùn)練的有效落實(shí)；在尊重患者生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上，不僅關(guān)注ADL訓(xùn)練的安全性、社會(huì)性和文化性[9]，還要降低或消除患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的恐懼情緒，調(diào)動(dòng)患者和家屬或照料者的主動(dòng)性；幫助患者摒棄傳統(tǒng)的“替代”護(hù)理模式，督促患者從被動(dòng)活動(dòng)開始，通過輔助運(yùn)動(dòng)逐步過渡到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練[10]。這樣，患者不僅在治療師服務(wù)時(shí)有正確的指導(dǎo)，而且在非治療時(shí)間也能夠得到指導(dǎo)和督促，促進(jìn)功能向能力轉(zhuǎn)化。如糾正不良姿勢、最大限度地按照作業(yè)治療師的要求完成日常生活活動(dòng)的動(dòng)作，以及在治療師缺位的情況下也能夠正確地完成日常生活活動(dòng)。本研究顯示，通過介入康復(fù)督導(dǎo)，出營后督導(dǎo)組患者的ADL能力還能夠得到提高。

綜上所述，“中途訓(xùn)練營”有效利用了社會(huì)醫(yī)療資源，有利于腦卒中偏癱患者的ADL的提高。隨著專業(yè)康復(fù)督導(dǎo)的全程參與，不僅豐富了“中途訓(xùn)練營”的康復(fù)訓(xùn)練模式，也有效促進(jìn)了腦卒中偏癱患者的ADL持續(xù)提升。

[1]衛(wèi)生部,財(cái)政部,民政部,等.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人康復(fù)工作的意見[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002,17(6):324-325.

[2]勵(lì)建安.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)適應(yīng)的理論與實(shí)踐[C].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)第十三屆腦血管病康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議,2010:3-9.

[3]王玉龍.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 366-387.

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[5]葉洪青,鄭彩娥,林偉,等.RNADL評(píng)定量表在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(6): 357-359.

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[10]蘇莉,王桂榮.跟進(jìn)式家庭服務(wù)對(duì)偏癱患者ADL的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(26):4537-4538.

Effect of Rehabilitation Nursing on Activities of Daily Living of Patients with Stroke in Midway-training Course

WANG Yu-zhen, WANG Yu-long,FAN Jia-Jin,et al.Department of Rehabilitation Medicine,The Second People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035, Guangdong,China

ObjectiveTo observe the effect of rehabilitation nursing on activities of daily living(ADL)of patients with stroke in Midway-training Course.Methods51 stroke patients were divided into control group(n=26)and supervision group(n=25).The control group received routine rehabilitation service,and the supervision group received rehabilitation nursing supervisor in addition.They were assessed with Barthel Index(BI)before and after the course.ResultsThe BI increased after course in both groups(P＜0.05),and increased in the supervision group(P＜0.05)after 30 d,but not in the control group(P＞0.05).ConclusionRehabilitation nursing during Midway-training Course can improve recovery of theADL of patients with stroke.

stroke;rehabilitation nursing supervision;activities of daily living;Midway-training Course;community-based rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2013)11-1090-03

2013-01-31

2013-03-20)

書訊

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃課題(No.2011BAI08B11)。

1.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院(深圳市第二人民醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳市518035；2.深圳市殘疾人聯(lián)合會(huì)康復(fù)中心，廣東深圳市518036。作者簡介：王玉珍(1965-)，女，安徽蕪湖市人，主任護(hù)師，長期從事臨床神經(jīng)康復(fù)護(hù)理工作。通訊作者：王玉龍(1964-)，男，主任醫(yī)師，長期從事臨床康復(fù)與教學(xué)工作。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.027

由中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科廖利民教授編著的《尿動(dòng)力學(xué)》一書已于2012年10月由人民軍醫(yī)出版社出版，該書依據(jù)大量臨床實(shí)際圖像，生動(dòng)詳實(shí)地闡述了尿動(dòng)力學(xué)的基本概念、方法與質(zhì)量控制。各地書店及網(wǎng)絡(luò)書店均有售。全書約64萬字，定價(jià)180元。

由中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科廖利民教授與付光主任醫(yī)師主編的《尿失禁診斷治療學(xué)》一書已于2012年10月由人民軍醫(yī)出版社出版，該書組織了7位歐美著名專家，以及國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，深入闡述了尿失禁相關(guān)的基本理論、診斷與治療現(xiàn)狀和進(jìn)展。各地書店及網(wǎng)絡(luò)書店均有售。全書約81萬字，定價(jià)199元。