偏癱患者上肢功能測評工具的研究進展①

孟娣娟，徐桂華，孫蓉，張敏

偏癱患者上肢功能測評工具的研究進展①

孟娣娟1，徐桂華1，孫蓉1，張敏2

偏癱是急性腦血管病如腦卒中等的常見癥狀，患者的肢體功能特別是上肢功能障礙是腦卒中后最常見的殘障，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量。本文對近年來出現(xiàn)的偏癱患者上肢功能的測評工具進行總結(jié)。

上肢功能；偏癱；測評；綜述

[本文著錄格式]孟娣娟，徐桂華，孫蓉，等.偏癱患者上肢功能測評工具的研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(11): 1032-1035.

偏癱是急性腦血管病，如腦卒中等的常見癥狀，表現(xiàn)為患者的肢體功能障礙，其中上肢功能障礙是腦卒中后最常見的殘疾，約30%～66%的腦卒中幸存者有持續(xù)上肢運動障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。近年來，針對偏癱患者上肢功能障礙有多種新的康復(fù)治療，而有效評估康復(fù)后患者上肢功能的變化對制定科學(xué)合理的康復(fù)方案至關(guān)重要。目前文獻中出現(xiàn)了大量測評偏癱患者上肢功能的研究工具，但它們的側(cè)重點不同，目前還缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。

1 上肢運動功能評定量表

這類工具需要研究者或臨床醫(yī)生、康復(fù)師在實驗室、醫(yī)院等環(huán)境中采用客觀方法對患者的上肢局部功能進行測評，測評的對象是肌肉或肌肉群完成各種上肢任務(wù)的能力。

1.1 上肢動作研究量表(Action ResearchArm Test,ARAT)

ARAT是1981年Lyle基于Caroll上肢功能測試(Upper Extremity Function Test)發(fā)展而來，主要用于評估偏癱患者上肢功能狀況。該量表包括4個方面(抓、握、捏以及粗大運動)，共19項任務(wù)，每項任務(wù)的完成質(zhì)量采用4級法(0～3分)，0分代表無法完成動作，3分代表可正常完成動作；一側(cè)上肢的評分范圍為0～57分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好。每個受試者所需的評測時間約10 min左右。這個量表主要評估患者對不同大小、重量以及形狀物體的操作能力。量表可以評出3個評分：抓、握、捏運動評分(ARAT-grasp,-grip,-pinch)，粗大運動評分(ARAT-Gross Movement)以及總分(ARAT-Total)[3]。近年來，A RAT廣泛應(yīng)用于腦卒中康復(fù)研究領(lǐng)域[4-6]，并被翻譯成多種語言；國外學(xué)者已充分驗證了ARAT信度、效度和反應(yīng)性[7-9]。甕長水等的研究證實，ARAT對中國腦卒中患者具有良好的評價者內(nèi)信度、評價者間信度以及良好的會聚效度、區(qū)分效度和同時效度[10-11]。目前還缺乏反應(yīng)性的研究。

1.2 Wolf運動功能量表(Wolf Motor Function Test,WMFT)

WMFT共有17個項目，包括6個關(guān)節(jié)部分運動項目，9個綜合功能運動項目和2個力量項目。對患者完成每個任務(wù)的能力進行0～5分評分，用患者完成每個項目評分的平均分(WMFT-Mean)進行統(tǒng)計分析。該量表還要求記錄患者完成任務(wù)的時間，從發(fā)出口令“開始”起嚴(yán)格計時，最多不超過120 s，如果不能在120 s內(nèi)完成，則停止作業(yè)活動，功能評分計1分，作業(yè)活動時間計時120 s[12]。該量表有很好的信度和效度[13-14]，是目前國際上廣泛應(yīng)用于評估強制性運動療法改善上肢功能效果測評的首選量表。吳媛媛等將其進行漢化，發(fā)現(xiàn)WMFT總分和Fugl-Meyer評定法(Fugl-MeyerAssessment,FMA)上肢功能評分高度相關(guān)，組間相關(guān)系數(shù)和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)都比較高[15]。畢勝等[16]的研究也證實了這一點。

有學(xué)者提出，WMFT的Cronbach's α值很高，除了提示其內(nèi)部一致性高以外，也說明該量表項目過多，可以簡化[17]。Nijland等的研究顯示，其與ARAT有很高的同時效度；但根據(jù)布蘭德-奧特曼差異圖(Bland Altman plot for agreement)，WMFT與ARAT的測試者間一致性低于測試者內(nèi)部一致性，提示使用這兩個量表前應(yīng)對測試者進行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，以提高量表使用的統(tǒng)一性；與ARAT相比，WMFT評分的穩(wěn)定性稍差[18]。

1.3 Fugl-Meyer上肢功能評定法(Fugl-Meyer Assessment of the Upper Extremity,FMA-UE)

FMA是目前國際采用最廣泛的運動功能障礙評定法，是一種綜合的身體功能評價法。不足之處是項目過多，檢查需較長時間，在臨床使用有一定困難。為此，1975年推出了簡式Fugl-Meyer評定量表，其中評價上肢功能的FMA-UE主要包括4個部分，33個項目，采用3級評分(0～2分)，分別評估上肢每個關(guān)節(jié)及其5個功能：屈曲、協(xié)同能力、關(guān)節(jié)活動度(ROM)、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性。FMA常用于預(yù)測腦卒中后患者的功能水平。從這個量表可以得到3個評分：總分(FMA-total)，上肢近端肩、肘、前臂分(FMA-Proximal)以及上肢遠(yuǎn)端腕、手分(FMA-Distal)。該量表的特點是內(nèi)容詳細(xì)且簡單，易于掌握，對腦卒中后殘疾較重患者運動功能恢復(fù)的分辨率較高[19-21]。

1.4 簡易上肢功能評定量表(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)

STEF由日本學(xué)者金子翼[22]創(chuàng)立，在日本得到廣泛應(yīng)用。檢測者將一個標(biāo)準(zhǔn)化的80×40 cm模具放在桌上，患者通過抓握或捏將物體撿起，移動到模板上的標(biāo)準(zhǔn)位置。具體包括10項任務(wù)，作業(yè)活動難度逐漸增加。患者先用非癱瘓側(cè)上肢熟悉各項目，再用癱瘓側(cè)上肢完成項目。根據(jù)完成作業(yè)活動所需時間進行評分，共分為11個等級，每級評分0～10分。完成作業(yè)活動所需時間越短，評分越高；如果患者不能完成作業(yè)活動，評分為0分。將患者10個項目總分進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 需上肢完成的日?；顒幽芰υu定量表

目前無論是在醫(yī)學(xué)臨床還是科研領(lǐng)域，功能評估過程越來越重視患者的自我報告結(jié)局(patient-reported outcome,PRO)，上肢功能的評估也不例外。目前越來越多的研究者以患者完成需上肢的日?；顒幽芰碓u定患者的上肢功能。Doward和McKenna稱之為“以需求為基礎(chǔ)的方法”，這可以有助于臨床針對患者的康復(fù)方案的制定。

2.1 動作活動日志(MotorActivity Log,MAL)

MAL最早由Taub等開發(fā)，其把在實驗室和臨床環(huán)境的測評轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境中，了解受試者在真實環(huán)境中偏癱上肢的使用頻率和動作質(zhì)量情況。因為這個特點，MAL成為重要的上肢功能評價工具，在康復(fù)研究中廣泛應(yīng)用。

在不同研究中，MAL的項目構(gòu)成和數(shù)量不同，有14、20、26、28和30個項目的MAL版本。原始的MAL為半結(jié)構(gòu)化面談問卷，評估日常環(huán)境中常見的30個活動的主觀描述，包含完成活動的患側(cè)上肢使用頻率的使用量量表(amount of use,AOU)和完成活動的動作質(zhì)量量表(quality of movement, QOM)兩部分。AOU和QOM評價分為0～5級，以總分分別除以執(zhí)行的活動項目數(shù)進行統(tǒng)計分析，AOU平均值越高代表使用量越多，QOM平均值越高代表動作質(zhì)量越好。此量表有良好的評價者間一致性信度[23-28]。

2.2 臂、肩、手功能障礙問卷(Disabilities of Arm,Shoulder and Hand Questionnaire,DASH)

30個項目的DASH在臨床應(yīng)用中顯示了很好的效度，并在多個國家廣泛應(yīng)用。為避免項目冗長和減少應(yīng)答負(fù)擔(dān)，已有學(xué)者發(fā)展了一維9個項目QuickDASH[29]，并證實與30個項目的原量表有很好的一致性，包括開罐子、做重體力家務(wù)活、提包、用刀子、使用上肢力量的娛樂活動等9項需要上肢完成的活動，采用Likert 5級評分，從不能完成到毫無困難地完成分為0～4分，總分越高，上肢功能越好。

2.3 ABILHAND

ABILHAND是一個以Rasch模型為基礎(chǔ)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談方式收集資料的測評工具，評估患者在沒有任何幫助的情況下完成23項日常生活活動的能力，采用3級評分：0表示不可能完成，1表示有一定的困難，2表示很容易完成。與目前許多量表或是在人工環(huán)境下進行測評，或是只評測單側(cè)肢體功能不同，該量表的特點是評測患者使用雙上肢完成日?；顒?，如洗手、擠牙膏等的能力。由于偏癱患者在做很多日?；顒訒r都會用健側(cè)上肢幫忙，ABILHAND評估患者使用雙側(cè)上肢的能力反映了他們在真實生活中的情況，因此越來越多的研究采用ABILHAND進行康復(fù)訓(xùn)練結(jié)局評價[30-31]。

2.4 Leeds痙攣影響量表(Leeds Adult Spasticity Impact Scale,LASIS)

LASIS是為了測評患側(cè)手臂痙攣對于偏癱患者日常生活的影響而設(shè)計的。采用半結(jié)構(gòu)式訪談，由臨床醫(yī)生填寫，可以詢問患者，也可以詢問照護者，共12個項目，采用5級評分(0～4分)。評估患者在過去7 d里做相應(yīng)工作，如洗手的困難，包括有沒有嘗試過、大多數(shù)情況下由誰來做這件事、遇到的困難有多大[32]。

2.5 其他

手臂功能活動測試(Arm Motor Ability Test,AMAT)由13個日常生活活動任務(wù)共28個動作組成，對動作的評價在攝像下進行，評價內(nèi)容包括動作完成時間、動作能力和動作質(zhì)量[33]。

上肢功能指數(shù)(Upper Limb Functional Index,ULFI)包括25個項目，是一個由患者匯報結(jié)局的上肢功能評價問卷，采用Likert 3級評分[34]。

3 日常生活活動能力評定量表

由于日常生活的大部分活動是由上肢，特別是手完成的，因此一些研究者以患者完成日常生活的能力來評價其上肢功能。除了常用的Barthel指數(shù)(Barthel Index)外，在康復(fù)研究中常用的量表如下。

3.1 Rivermead日常生活量表(Rivermead Activities of Daily Living Scale)

該量表1980年由Whiting和Lincoln首先提出，內(nèi)容既包括生活自理能力(16項)，也包括日常家務(wù)活動及相關(guān)轉(zhuǎn)移能力(兩部分共15項)，以患者的實際表現(xiàn)為評定依據(jù)，評分等級分為依賴、僅需言語提示及獨立3個等級，分別評為1～3分。Rivermead日常生活量表具有較好的重測信度。Rossier等對40例神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者進行評定，結(jié)果顯示重測信度r=0.97，與Barthel指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.83[35]。由于其沒有包括如工作、社會交往、休閑娛樂等日常生活的其他方面，故在應(yīng)用上受到一定限制。但Rivermead日常生活量表在家務(wù)勞動方面的評定項目較為詳細(xì)，在評定及預(yù)測患者在社區(qū)內(nèi)的活動能力，尤其是家內(nèi)活動能力具有一定優(yōu)勢。與Barthel指數(shù)相比，它的項目更細(xì)致，并且對患者能力的順序性有一定要求，患者需能夠按上述順序完成規(guī)定任務(wù)，并且至少能夠按順序完成連續(xù)3項方能得分。這種順序性為患者的日常生活活動能力方面的訓(xùn)練提供了一定的指導(dǎo)[36]。

3.2 Nottingham日常生活能力量表(Nottingham Extended Activities of Daily Living Questionnaire,NEADL)

NEADL除了評定患者的日常生活活動，還評估患者與其周圍環(huán)境及社區(qū)的互動(社會交往、休閑娛樂等)，受試者報告在過去1周他們是否做過此類活動，如果他們做過該活動，則進一步詢問所需要的幫助，并據(jù)此進行3級評分[37-38]。

3.3 Frenchay活動指數(shù)(FrenchayActivities Index)

Frenchay活動指數(shù)于1983年由Holbrook和Skilbeck首先提出，包括15個項目，涵蓋了家務(wù)勞動、工作/休閑和戶外活動三大方面。每項均根據(jù)患者在最近3個月或6個月實際完成活動的頻率進行評分(1～4分)。Frenchay活動指數(shù)既可以訪談的方式進行評定，也可用郵件的方式由患者進行自評[39]。此外，該量表也可以由看護者協(xié)助完成。Segal等對38對腦卒中患者及其照護者應(yīng)用Frenchay活動指數(shù)進行評定，結(jié)果顯示照護者的評定與患者的自評之間存在很好的一致性[40]。

4 對特定人群的上肢功能評定量表

在評估神經(jīng)系統(tǒng)損傷嬰兒的上肢功能時，研究者常選用嬰兒運動表現(xiàn)測試(Test of Infant Motor Performance)[41]、Alberta嬰兒運動量表(Alberta Infant Motor Scale)[42]等，MAL、ABILHAND也有專門用于測試兒童上肢功能的版本。

目前還有針對特定病種人群的上肢功能評定，如腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale,SIS)，這是一個專門用于腦卒中患者的量表，采用5級評分評估腦卒中后患者8個方面的日?；顒幽芰?。

5 小結(jié)

隨著疾病的進程，部分偏癱患者可一定程度恢復(fù)上肢功能，而許多患者偏癱側(cè)肢體則只能被動地由患者本人及其照護者照顧。針對偏癱患者上肢康復(fù)的干預(yù)目標(biāo)大不相同。我們需要根據(jù)患者的實際情況，在科研以及臨床工作中選擇合適的、信效度好的量表進行評估。

5.1 根據(jù)患者的情況選擇合適的量表

對于患肢主動功能恢復(fù)可能性較小的患者，康復(fù)的重點在于改善患者的被動功能，如減輕患肢的護理困難、減少護理時間，或減少護理所需人數(shù)。可以采用諸如LASIS來評價患者的依賴性或護理人員的負(fù)擔(dān)[43]。MAL、ABILHAND等量表則更多用來評估患者完成一些綜合性主動活動的能力。在患者肢體存在選擇性自主運動能力，但肌肉過度活動限制了主動功能(如影響了運動質(zhì)量和速度)的情況下，可以用局部運動功能評定來進行評價。常用的上肢局部功能評定方法包括ARAT、WMFT等。

5.2 考慮患者的體驗

總體來說，用評價患者總體健康狀況或生活質(zhì)量的量表來評價康復(fù)治療是否有效，不是一個理想的方式。但還是要設(shè)法了解患者的體驗，方法包括：用文字描述的評定量表或直觀模擬評定量表對患者的受益進行總體評價；患者和照護人員對康復(fù)治療的滿意度調(diào)查。也可以考慮用一些定性研究了解康復(fù)過程中患者的體驗。

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Advance in Tools for Evaluation of Upper Limb Function in Hemiplegics(review)

MENG Di-juan,XU Gui-hua,SUN Rong,et al. School of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,Jiangsu,China

Hemiplegia is a common dysfunction after neurological impairment,such as acute cerebrovascular diseases,presenting as limbs functional loss especially the upper limbs,which strongly affected the activities of daily living and quality of life.This paper summarized the present tools for evaluating the upper limbs function of hemiplegics.

upper limb function;hemiplegia;measure;review

R493

A

1006-9771(2013)11-1032-04

2013-02-14

2013-03-24)

江蘇省“六大高峰人才”第六批資助項目(No.2009-D-37)。

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，江蘇南京市210023；2.江蘇大學(xué)護理系，江蘇鎮(zhèn)江市212013。作者簡介：孟娣娟(1977-)，女，江蘇漣水縣人，碩士，講師，主要研究方向：慢性病護理和老年康復(fù)。通訊作者：徐桂華，博士生導(dǎo)師。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.009