外感發(fā)熱（上呼吸道感染、流行性感冒）診療方案

奚肇慶 余婉蓉 劉清泉 崔詠梅

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；4.國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科辦公室，北京 100027）

1 診斷

1.1 疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。 ①診斷要點(diǎn)：發(fā)熱，初起常伴惡寒、咳嗽、頭身疼痛；有感受外邪病史；理化檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例增高。②主要癥狀：鼻和喉部燒灼感，咽癢或痛、鼻塞、打噴嚏、流涕、惡寒發(fā)熱、無(wú)汗或少汗、頭痛、全身不適、肌肉酸痛。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。癥狀：惡寒發(fā)熱，鼻咽部不適、疼痛。主要體征：鼻黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部充血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。（3）流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）。①診斷要點(diǎn)：在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道癥狀；在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史—如患者發(fā)病前7 d內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來(lái)等。②確診標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診為流感，包括：流感病毒核酸檢測(cè)、流感病毒快速抗原檢測(cè)、流感病毒分離培養(yǎng)、急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

1.2 證候診斷 （1）風(fēng)寒束表證：惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，鼻塞聲重，鼻涕清稀，或有咽癢咳嗽，痰白稀，口不渴，肢節(jié)酸痛，舌苔薄白，脈浮緊。（2）風(fēng)熱犯表證：發(fā)熱重，微惡風(fēng)寒，鼻塞流黃濁涕，身熱有汗或無(wú)汗，頭痛，咽痛，口渴欲飲或有咳嗽痰黃，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。（3）暑濕襲表證：惡寒發(fā)熱，頭重，胸腹悶脹，惡嘔腹瀉，肢倦神疲，或口中黏膩，渴不多飲，舌苔白膩，脈濡滑。（4）衛(wèi)氣同病證：自覺(jué)發(fā)熱重，煩渴，小便短赤，舌紅苔黃；惡寒或惡風(fēng)，或高熱寒戰(zhàn)，流涕，咽癢咽痛，頭痛頭脹，噴嚏，舌紅苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或洪大。（5）熱毒襲肺證：高熱、咳嗽、痰黏咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤，舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。

2 治療方案

2.1 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 （1）風(fēng)寒束表證。治法：解表散寒。推薦方藥及參考劑量如下。①麻黃湯加味：麻黃 6 g，杏仁 10 g，桂枝10 g，生甘草6 g，葛根15 g。②葛根湯加減：葛根15 g，桔梗6 g，杏仁10 g，生石膏 30 g，桂枝 6 g，赤芍 10 g，連翹 10 g，生甘草6 g，生麻黃6 g，柴胡12 g。③荊防敗毒散加減：荊芥10 g，防風(fēng) 10 g，柴胡 12 g，前胡 10 g，川芎 10 g，枳殼10 g，羌活 10 g，獨(dú)活 10 g，茯苓 10 g，桔梗 6 g，甘草 6 g。④時(shí)行感冒風(fēng)寒束表基本方：炙麻黃6 g，炒杏仁10 g，桂枝 10 g，葛根 15 g，炙甘草 6 g，羌活 10 g，蘇葉 10 g。⑤中成藥：感冒清熱沖劑、正柴胡飲顆粒、九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。（2）風(fēng)熱犯表證。治法：解表清熱。推薦方藥及參考劑量如下。①銀翹散加味：牛蒡子10 g，薄荷 6 g，杏仁 10 g，淡豆豉 10 g，淡竹葉 10 g，連翹 12 g，荊芥穗 10 g，銀花 12 g，桔梗 6 g，桑葉 10 g，生甘草6 g。②麻黃連翹赤小豆湯合桔梗湯：麻黃6 g，連翹 15 g，赤小豆 15 g，杏仁 10 g，大棗 15 g，生姜 15 g，桔梗10 g，金銀花15 g，生甘草6 g。③中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、雙黃連口服液、銀黃顆粒。（3）暑濕襲表證。治法：清暑祛濕。推薦方藥及參考劑量如下。①藿香正氣散加減：藿香 10 g，大腹皮 10 g，白芷 10 g，紫蘇 10 g，茯苓 12 g，半夏曲 10 g，白術(shù) 10 g，陳皮 6 g，厚樸 10 g，桔梗6 g，甘草6 g。②新加香薷飲加減：香薷6 g，金銀花 10 g，鮮扁豆花 15 g，厚樸 8 g，連翹 12 g，半夏 10 g，六一散12 g。③中成藥：藿香正氣水（膠囊、軟膠囊）、暑熱感冒顆粒。（4）衛(wèi)氣同病證。治法：透表清氣。推薦方藥及參考劑量如下。①江蘇上感方：柴胡10 g，黃芩10 g，青蒿 10 g，羌活 10 g，薄荷 6 g，石膏 30 g，大青葉15 g，鴨跖草15 g，生甘草3 g。②清肺消炎飲：麻黃6 g，石膏 30 g，黃芩10 g，黃連3 g，魚(yú)腥草 15 g，雙花 10 g，連翹10 g，大青葉15 g，炙甘草3 g。③中成藥：連花清瘟膠囊、小柴胡顆粒。（5）熱毒襲肺證。治法：清肺解毒。推薦方藥及參考劑量如下。①時(shí)行感冒熱毒襲肺基本方：炙麻黃 3 g，杏仁 10 g，生石膏（先煎）30 g，知母 10 g，蘆根15 g，牛蒡子 10 g，浙貝母 10 g，金銀花 10 g，青蒿10 g，薄荷 6 g，瓜蔞 15 g，生甘草 3 g。②常用中成藥：連花清瘟膠囊等。

2.2 中醫(yī)特色治療 ①針刺退熱：選穴為大椎，上肢取曲池、合谷，配內(nèi)關(guān)、手三里；下肢取足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交，手法均采用瀉法。②刮痧退熱：取大椎穴。由內(nèi)向外、單一方向刮動(dòng)，每一部位刮20下左右，至局部皮膚出現(xiàn)微紅或紫色充血瘀點(diǎn)為度。（3）藥物擦浴退熱：升降散藥液（大黃、姜黃、僵蠶、蟬蛻）擦浴，開(kāi)腠理，泄邪熱。

2.3 靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情，辨證選用熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、醒腦靜注射液、血必凈注射液等。

2.4 基礎(chǔ)治療 臥床休息，多飲水。必要時(shí)補(bǔ)液500～1000 mL。

2.5 護(hù)理 （1）風(fēng)寒束表者，可服生姜湯，飲熱稀飯等溫散之品以助汗出。（2）風(fēng)熱犯表者，可給予清涼飲料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸薺汁、鮮桔汁。（3）表證期，密切觀察病情，對(duì)高熱煩燥者，警惕邪犯心包之危證。（4）湯藥煎煮時(shí)間不宜太長(zhǎng)，沸后5～10 min即可。（5）密切關(guān)注服藥后汗出情況，以防厥脫之變。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）解熱時(shí)間：服藥72 h內(nèi)（1個(gè)療程內(nèi)）體溫下降到37.2℃及以下，并且其后體溫不再上升超過(guò)37.2℃的時(shí)間。（2）即刻退熱判斷標(biāo)準(zhǔn)：服藥后4 h內(nèi)體溫下降0.5℃。（3）痊愈天數(shù)：首次服藥至上呼吸道感染痊愈所需天數(shù)。（4）外感發(fā)熱上呼吸道感染痊愈標(biāo)準(zhǔn)：精神、食欲好、體溫恢復(fù)正常滿12 h、鼻咽部癥狀消失、咽充血消失。（5）流感治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常3 d，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定。（6）臨床癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后體溫恢復(fù)正常，癥狀消失率降低95％以上。顯效：治療后體溫恢復(fù)正常，癥狀消失率降低70％以上。有效：治療后體溫較前下降，癥狀消失率降低小于70％，＞30％。無(wú)效：治療后體溫未降或升高，癥狀消失率降低小于30％。（7）轉(zhuǎn)成重癥。具備以下情況之一者：①持續(xù)高熱＞3 d；②劇烈咳嗽，咳濃痰、血痰，或胸痛；③呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；④神智改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；⑤嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；⑥影像學(xué)檢查有肺炎征象；⑦肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；⑧原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。（8）死亡。包括由于甲型H1N1流感導(dǎo)致的死亡及其他原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

3.2 評(píng)價(jià)方法 （1）評(píng)價(jià)療效性指標(biāo)：體溫，癥狀和體征。（2）體溫觀察時(shí)點(diǎn)：首診體溫、服藥后 1、2、3 和 4h 體溫。服藥后第 2 日 8∶00、14∶00 和 20∶00 體溫，第 3～6 日 8∶00、14∶00 和 20∶00 體溫，服藥后 72h 體溫及服藥 72h 外隨診體溫。（3）中醫(yī)證候?qū)W觀察：四診合參，觀察患者的癥狀、體征、舌苔、脈象等，并記錄證候的動(dòng)態(tài)變化。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療指南（ZYYXH/T11-2008）.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.人民衛(wèi)生出版社，2008.