脛神經(jīng)阻滯在老年人足部手術(shù)中的應(yīng)用

黃 濤 李修成 鄒春平 楊茂偉 (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

老年人是足部疾病的多發(fā)人群，有很高比率老年人需要行足部手術(shù)。以往多采用腰部雙阻滯麻醉，我們采用踝管內(nèi)脛神經(jīng)阻滯取得了很好療效，現(xiàn)把其與腰部雙阻滯麻醉的效果作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2011年于我科就診的老年患者66例(男40人，女26人，年齡60～82歲，平均72.5歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí))，擇期手術(shù)，包括骨性關(guān)節(jié)炎，糖尿病足，各種足部腫瘤，跟骨骨刺，嵌甲，痛風(fēng)，跟骨骨髓炎，跖趾關(guān)節(jié)置換等，隨機(jī)分成兩組，腰部雙阻滯麻醉(A組)和踝管內(nèi)脛神經(jīng)阻滯麻醉(B組)，每組33例患者。神經(jīng)刺激器為德國(guó)BRAUN公司生產(chǎn)(Stimuplex HNS 11)，刺激參數(shù):頻率1～2 Hz，輸出電流1.0 mA。局麻藥為0.5%羅哌卡因和1%利多卡因混合溶液。

1.2 麻醉方法 患者在手術(shù)前1 h肌肉注射莫比可(美洛昔康片)15 mg，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)吸氧并監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)等?；颊哐雠P位，屈膝，于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)用碘伏消毒，范圍為踝關(guān)節(jié)周圍10 cm，取一個(gè)電極片貼于患者膝關(guān)節(jié)下方并與神經(jīng)刺激器正極相連，負(fù)極與神經(jīng)刺激器相連，將電刺激器的初始電流設(shè)置為1.0 mA，頻率設(shè)置為1～2 Hz，脈沖寬設(shè)置為0.10 ms，B組以內(nèi)踝尖上方7 cm處跟腱前內(nèi)側(cè)緣為穿刺點(diǎn)與矢狀面成60°夾角進(jìn)針〔1〕，當(dāng)足底部脛神經(jīng)支配的肌肉群出現(xiàn)有節(jié)律顫搐時(shí)，說明此時(shí)針尖已接近脛神經(jīng)，此操作可明顯提高阻滯成功率，緩慢調(diào)小電流到0.3～0.5 mA，若顫搐仍良好，而小于0.3 mA時(shí)肌肉顫搐停止，說明接近脛神經(jīng)?；爻樽⑸淦饔^察有無回血、液體和氣泡，先注入局麻藥5 ml，增大電流至1.0 mA，若無顫搐則說明定位準(zhǔn)確再注入5 ml混合液。如為足底部手術(shù)，則單純采用上述脛神經(jīng)組織方法，即可得到滿意的麻醉效果，如為包括足背部在內(nèi)的大范圍足部手術(shù)，則需加用足背近端的腓淺神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉以確保麻醉效果〔2〕。A組的33例病人行常規(guī)腰部雙阻滯麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測(cè)并且每5 min分別記錄BP、HR、RR、SpO2變化以及患肢的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況，以此評(píng)價(jià)麻醉起效時(shí)間;采用語言等級(jí)評(píng)定量表(VRS):將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛(0分)、輕度疼痛(1分)、中度疼痛(2分)、重度疼痛(3分)，以此評(píng)估手術(shù)期間的疼痛程度。術(shù)后對(duì)病人的不良反應(yīng)以及開始疼痛的時(shí)間進(jìn)行術(shù)后訪視。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料以±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時(shí)間對(duì)比 A組平均起效時(shí)間〔(10.10±1.44)min〕明顯長(zhǎng)于 B組〔(3.05±0.77)min〕(P＜0.05)。

2.2 疼痛程度比較 A組有1例發(fā)生術(shù)中中度疼痛(2分)，麻醉成功率為97%，B組有2例發(fā)生術(shù)中輕度疼痛(1分)，1例發(fā)生中度疼痛(2分)，成功率為91%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應(yīng) A組術(shù)中發(fā)生1例惡心嘔吐，1例呼吸抑制，術(shù)后發(fā)生2例頭痛，1例尿潴留。B組術(shù)中無不良反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生1例神經(jīng)損傷，經(jīng)應(yīng)用彌可保1 w后好轉(zhuǎn)?？梢姀男g(shù)中術(shù)后的不良反應(yīng)來看，A組和B組相比無明顯差異(P＞0.05)。

3 討論

對(duì)于下腹部和下肢手術(shù)的老年人以往多采用腰部雙阻滯麻醉〔3〕，但存在如下問題:第一:老年人多有腰部疾病，如腰間盤突出，椎管狹窄等，難以配合弓腰的麻醉體位;第二:老年男性多有前列腺肥大等伴尿道狹窄，腰麻下尿管困難，或術(shù)后因尿路刺激癥狀致尿頻，尿痛等;第三:腰麻術(shù)后病人常有尿潴留、頭痛、惡心等并發(fā)癥。而脛神經(jīng)阻滯則有如下優(yōu)點(diǎn):第一:花費(fèi)少;第二:病人無需擺出各種體位，減輕病人痛苦;第三:骨科醫(yī)生可在術(shù)前直接給予麻醉，因骨科醫(yī)生經(jīng)常進(jìn)行各種骨科手術(shù)，對(duì)踝管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)非常了解，很容易針刺到位，再配合神經(jīng)刺激器，可以迅速成功，從而縮短手術(shù)時(shí)間，避免了很多因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)而帶來的問題〔4〕。

本研究采用脛神經(jīng)阻滯顯示:在麻醉起效時(shí)間上脛神經(jīng)阻滯明顯快于腰部雙阻滯麻醉，而在麻醉效果和不良反應(yīng)來看，二者無明顯差異。但脛神經(jīng)阻滯也存在如下問題:第一:麻醉效果差，本研究的少數(shù)病例疼痛，補(bǔ)加局麻藥后，手術(shù)也順利完成。第二:麻醉范圍不夠廣泛，主要是封閉足底神經(jīng)，對(duì)足背部麻醉效果差，如為包括足背部在內(nèi)的大范圍足部手術(shù)，需加用足背近端的腓淺神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉以確保麻醉效果;第三:個(gè)別病人有術(shù)后不良反應(yīng)如神經(jīng)損傷，但經(jīng)給予彌可保后病人癥狀很快好轉(zhuǎn)。脛神經(jīng)阻滯的禁忌證為足踝部局部感染、足踝部畸形或者患者對(duì)麻醉藥過敏等情況。

綜上所述，對(duì)于行足部手術(shù)的老年病例，如手術(shù)時(shí)間短，無手術(shù)禁忌證，采用足部脛神經(jīng)阻滯麻醉不失為一種好的臨床麻醉方案，既可以縮短手術(shù)時(shí)間，又可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適用于有腰背部疼痛及前列腺疾病的老年患者，考慮到脛神經(jīng)阻滯的簡(jiǎn)單易行，及其可靠的麻醉效果與較少的不良反應(yīng)，此種麻醉方式值得在老年人足部手術(shù)中推廣。

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2 何愛忠.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯109例分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011;1(6):117-9.

3 馬林海，童魯莎，廉忠江.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年子宮切除手術(shù)的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(10):1688-9.

4 Madanat JP，Geraci S，Jajoo P，et al.Department of physical medicine and rehabilitation〔J〕.PMR，2011;3(5):492-4.