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    腸道感染導(dǎo)致腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的常見(jiàn)原因分析及護(hù)理對(duì)策

    2013-01-25 02:13:23霍平劉峰王微李杰劉琦商悅軍鄭紅光
    關(guān)鍵詞:腹膜炎霉菌腹膜

    霍平 劉峰 王微 李杰 劉琦 商悅軍 鄭紅光

    (1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病科,110015;2.本溪市中心醫(yī)院腎臟病科,117000)

    腹膜透析是腎臟替代治療中的一項(xiàng)重要技術(shù),具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、清除中分子效果佳、醫(yī)療成本低等特有優(yōu)勢(shì),目前已在世界范圍內(nèi)被大力推廣和應(yīng)用。盡管腹膜透析設(shè)備和技術(shù)在不斷改革,然而卻始終無(wú)法擺脫腹膜炎的困擾。腹膜炎不僅給患者帶來(lái)身體上的痛苦,更重要的是嚴(yán)重影響患者及家屬的治療信心,降低透析質(zhì)量和依從性,甚至造成腹膜透析終結(jié),退出透析。目前臨床上報(bào)道最多的腹膜炎發(fā)生誘因是操作污染,事實(shí)上,由于腸道感染引發(fā)的腹膜炎并不少見(jiàn),細(xì)菌通過(guò)腸壁或淋巴途徑進(jìn)入腹腔,引起感染繼而獲得腹膜炎。慢性腎衰時(shí)都存在不同程度的消化系統(tǒng)功能改變,因此腸道問(wèn)題往往易被患者忽略,為防止腸道感染導(dǎo)致的腹膜炎,我們通過(guò)調(diào)查分析,剖析出腹膜透析患者發(fā)生腸道感染的常見(jiàn)原因,并給予針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo),意在降低由腸道感染引發(fā)的腹膜炎發(fā)生率,減輕患者痛苦,增強(qiáng)治療信心,從而提高腹膜透析質(zhì)量?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 回顧性分析2002-03—2012-01期間因腹膜透析相關(guān)性腹膜炎在我科住院治療患者的臨床資料,共39人64例次,其中男性19人,女性20人,平均年齡(59.05±13.70)歲,平均透析時(shí)間16.4個(gè)月。基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎16例,高血壓9例,糖尿病8例,多囊腎2例,乙肝2例,其他2例。經(jīng)臨床確診其中21例次是由腸道感染引起,占腹膜炎發(fā)生誘因32.8%,其中腹瀉10例,占47.6%,便秘11例,占52.4%,糞便霉菌孢子陽(yáng)性15例次,發(fā)生率為71.4%。

    1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì) (ISPD)[1]2005年指南中關(guān)于腹膜透析(CAPD)相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選病例:①患者出現(xiàn)腹痛、腹水渾濁,伴或不伴發(fā)熱;②透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L,中性粒細(xì)胞比例>50%;③透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。腹膜透析患者具備上述3項(xiàng)條件中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者即可臨床診斷腹膜炎。

    1.3 臨床治療 腹膜炎發(fā)生后及時(shí)留取透出液標(biāo)本送檢,標(biāo)本要求至少留腹2 h以上,用1.5%低鈣腹膜透析液2 000 mL沖洗腹腔直至透出液澄清。經(jīng)驗(yàn)性用藥必須覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽(yáng)性菌采取一代頭孢或者萬(wàn)古霉素,革蘭氏陰性菌采取三代頭孢或氨基糖苷類藥物,耐甲氧西林菌株發(fā)生時(shí)選用萬(wàn)古霉素。透出液培養(yǎng)結(jié)果直接指導(dǎo)后期抗生素藥物調(diào)整。糞便霉菌孢子陽(yáng)性者口服制霉菌素抗霉菌治療。抗生素治療療程2~3周。待腹膜炎臨床癥狀消失,白細(xì)胞<100/mm3,中性粒細(xì)胞<50%時(shí),停用抗生素。

    1.4 治療結(jié)果 21例次因腸道感染引起的腹膜炎患者,經(jīng)臨床治療,癥狀完全消失,治愈出院,繼續(xù)行CAPD治療。

    2 腸道感染的常見(jiàn)原因

    2.1 便秘 ①藥物因素:5例患者因口服藥物導(dǎo)致便秘,其中3例因每日大量服用多種口服藥(達(dá)40片以上),1例長(zhǎng)期服用非甾體類止痛藥,1例服用地高辛;②低鉀血癥:4例患者因低鉀發(fā)生便秘,血清鉀處在2.7~3.5 mmol/L,低鉀血癥可導(dǎo)致腸道功能障礙,可表現(xiàn)為腹脹,腸道蠕動(dòng)功能差,排便減少,甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻。糞便在腸道內(nèi)蓄積,當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)腸道細(xì)菌入腹可直接導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生;③高齡:2例患者年齡大于70歲,均存在便秘,患者年老體弱長(zhǎng)期臥床,胃腸蠕動(dòng)緩慢引發(fā)便秘。

    2.2 腹瀉 ①飲食不當(dāng):4例患者食用不新鮮食材 (過(guò)夜飯菜、海鮮),1例食用冷飲,1例食用油膩食物;②暴飲暴食:2例患者因聚餐時(shí)暴飲暴食后出現(xiàn)腹痛;③胃腸型感冒:2例患者因病毒感染引發(fā)胃腸型感冒后出現(xiàn)腹痛。

    3 護(hù)理對(duì)策

    3.1 預(yù)防 ①防止便秘:指導(dǎo)患者在院外要保持良好的生活節(jié)律和飲食結(jié)構(gòu),加強(qiáng)飲食護(hù)理,忌食烈酒濃茶、刺激性強(qiáng)的食物,多進(jìn)纖維豐富的食物,少食葷腥油膩食物,以確保大便通暢;為防止便秘,必要時(shí)可適當(dāng)使用溫和緩瀉劑,并適當(dāng)加強(qiáng)活動(dòng),可每日沿臍周做順時(shí)針按摩來(lái)增快腸道蠕動(dòng)。②防止腹瀉:注意飲食衛(wèi)生,選購(gòu)食品一定要新鮮、質(zhì)好,烹調(diào)時(shí)要燒熟、煮透,不食隔夜、生冷、辛辣食物。盡可能飲用自家燒開(kāi)的水,注意手衛(wèi)生,日常生活用品應(yīng)經(jīng)常消毒。③便常規(guī)、涂片和培養(yǎng):一旦出現(xiàn)腸道問(wèn)題,指導(dǎo)患者第一時(shí)間留取糞便做檢查,早診斷早治療。

    3.2 病情觀察 在應(yīng)用抗生素的同時(shí),要注意患者的主訴及伴隨癥狀,例如腹痛的程度及范圍,必要時(shí)給予局部熱敷,分散患者注意力,以此來(lái)降低患者對(duì)疼痛的關(guān)注。觀察透出液的顏色、性狀及超濾量,并準(zhǔn)確記錄。發(fā)熱患者需定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫,及時(shí)擦干汗液,保持衣被清潔干燥。若伴發(fā)惡心、嘔吐,應(yīng)及時(shí)漱口,防止口腔內(nèi)霉菌感染。

    3.3 管路及隧道口護(hù)理 定期檢查患者腹膜透析導(dǎo)管出口處皮膚,是否存在紅腫及滲液,常規(guī)消毒管周皮膚時(shí)切忌蘸過(guò)多碘伏,以防碘伏液滲入隧道口引起導(dǎo)管相關(guān)性感染繼發(fā)腹膜炎。腹膜透析管周圍禁止放置任何銳器,以免誤傷導(dǎo)管。腹膜透析管隨時(shí)固定,用膠布以十字交叉法將導(dǎo)管固定于皮膚上,再放入腹帶內(nèi),防止腹膜透析管被動(dòng)牽拉或扭曲。

    3.4 腹膜透析換液護(hù)理 操作前戴口罩,嚴(yán)格遵循6步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生[2]。檢查腹膜透析液質(zhì)量、有效期、有無(wú)滲漏等。操作過(guò)程中避免用手接觸內(nèi)套管,嚴(yán)格按流程執(zhí)行腹膜透析換液操作。在接管、封管、更換腹膜透析液及引流裝置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作[3]。

    3.5 心理護(hù)理 大多數(shù)腹膜透析患者都會(huì)因身體上多出的透析管路感到自卑,各種并發(fā)癥的存在影響患者的生活質(zhì)量和治療信心,特別是發(fā)生腸道感染相關(guān)性腹膜炎時(shí),患者腹瀉和(或)便秘十分痛苦,危害巨大,甚至?xí)霈F(xiàn)恐懼情緒。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)與之多溝通,引導(dǎo)患者積極的看待問(wèn)題,爭(zhēng)取家庭成員全方位的支持,減輕患者的負(fù)面情緒,增加歸屬感。通過(guò)尋求護(hù)患情感上的共鳴,取得患者的信賴與合作,同時(shí)進(jìn)行發(fā)生腸道感染的病因?qū)W教育,使腹膜透析患者認(rèn)識(shí)到腸道功能狀態(tài)對(duì)于腹膜透析的重要性。

    3.6 培訓(xùn)與再培訓(xùn) 患者及家屬在院期間及出院后都要經(jīng)過(guò)專職腹膜透析護(hù)士對(duì)其進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)與操作考核。通過(guò)講課、示范、電話咨詢或家庭訪視等形式,加深患者本人及腹膜透析操作者對(duì)腹膜透析相關(guān)知識(shí)的掌握,同時(shí)加強(qiáng)患者的自我管理教育,強(qiáng)調(diào)患者在慢性疾病管理中的中心作用,提高患者自我管理疾病的能力[4]。

    4 討論

    腹膜炎是導(dǎo)致腹膜透析患者掉隊(duì)率升高的最主要原因[5-7],近年來(lái),在國(guó)家大力發(fā)展腹膜透析技術(shù)水平和設(shè)備的支持下,特別是雙聯(lián)系統(tǒng)的應(yīng)用以及多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析示范中心的建立,使得廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹膜透析患者的管理培訓(xùn)逐步加強(qiáng),腹膜炎發(fā)病率均有不同程度的改善[8]。目前報(bào)道最多的導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的病因仍然是操作不當(dāng)[8-10],因此,腹膜透析專職人員對(duì)患者出院教育的重點(diǎn)也落在操作相關(guān)的指導(dǎo)上。事實(shí)上,通過(guò)我們對(duì)本中心64例次腹膜炎患者的分析發(fā)現(xiàn),腸道感染也是腹膜炎發(fā)生的一項(xiàng)重要因素,起病隱匿且容易被忽略,因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度關(guān)注腹膜透析患者的腸道狀態(tài)。

    腹膜透析患者胃腸道功能紊亂、腹瀉、便秘等均可誘發(fā)腹膜炎[11]。由于腹腔內(nèi)灌注了大量的透析液,嚴(yán)重影響患者胃腸的正常蠕動(dòng),較易出現(xiàn)胃腸功能不良,加之營(yíng)養(yǎng)不良、慢性微炎癥狀態(tài)以及不恰當(dāng)?shù)娘嬍车纫蛩鼐蓪?dǎo)致腹膜透析患者出現(xiàn)腹瀉、便秘,甚至二者交替出現(xiàn)的現(xiàn)象,具體致病機(jī)制不十分清楚,可能與腸道屏障功能減弱、微生物異位定居有關(guān),Piraino B等學(xué)者甚至認(rèn)為當(dāng)有急性炎性腸道損傷發(fā)生時(shí)應(yīng)被認(rèn)為是腹膜透析的禁忌證[1]。CAPD患者出現(xiàn)便秘、腹瀉癥狀尚無(wú)腹膜炎發(fā)生時(shí)是否應(yīng)用抗生素來(lái)預(yù)防腹膜炎的發(fā)生目前尚無(wú)定論,有待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)[12]。本研究中,我們留取了64例次腹膜炎患者的糞便進(jìn)行常規(guī)檢查,發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腸道霉菌感染者15例次,腸道霉菌感染率為23.4%,分析霉菌感染與腹膜炎時(shí)大量長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素有關(guān),15例次患者出現(xiàn)腸道感染霉菌的時(shí)間平均在使用2種以上抗生素(9.5±5.4)d時(shí),提示腸道霉菌感染需要引起高度重視,采取積極應(yīng)對(duì)措施,選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行腸道抗霉干預(yù),除了可以縮短腹膜炎病程外,發(fā)生潛在嚴(yán)重后果的可能性將大大減少(如轉(zhuǎn)為難治性腹膜炎、拔管、死亡等)。

    近年來(lái),護(hù)理人員對(duì)腹膜透析患者的指導(dǎo)力度和宣教水平在逐步提升,特別是在腹膜透析專職醫(yī)護(hù)介入的情況下,患者腸道狀態(tài)得到高度關(guān)注,通過(guò)定期培訓(xùn),腸道感染引起的腹膜炎在一定程度上可以避免[13]。專業(yè)團(tuán)隊(duì)在腹膜透析過(guò)程中時(shí)刻扮演著帶路人角色,因此,增強(qiáng)患者的自我管理意識(shí),加強(qiáng)培訓(xùn)與再培訓(xùn),防止腹瀉與便秘等腸道問(wèn)題,是降低腸源性腹膜炎發(fā)生的重要措施。

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