淺談踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療

馮鎖立

（吉林省松原市吉林油田總醫(yī)院骨二科，吉林 松原 138000）

淺談踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療

馮鎖立

（吉林省松原市吉林油田總醫(yī)院骨二科，吉林 松原 138000）

目的 探討踝關(guān)節(jié)骨折的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療效果。方法 回顧分析筆者所在醫(yī)院2008年1月至2013年1月間收治的136例踝部骨折患者的臨床資料。結(jié)果 在本組136例患者中，左側(cè)骨折73例，右側(cè)骨折63例。所有患者骨折愈合均良好，骨折斷段未發(fā)現(xiàn)移位，優(yōu)良率達(dá)92.5%，隨防患者，患肢活動(dòng)功能恢復(fù)均良好。結(jié)論 踝部骨折治療以手術(shù)為主，術(shù)前應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況，確定治療方案，明確解剖復(fù)位的重要性，內(nèi)固定不能松動(dòng)斷裂，鋼板加拉力螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果令人滿意。

踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)治療；臨床體會(huì)

踝關(guān)節(jié)骨折是較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由間接暴力所致。因外力的方向、大小及受傷時(shí)足的姿勢(shì)不同，可造成不同類型的骨折，如單踝骨折、雙踝骨折、三踝骨折及脛骨下端粉碎性骨折。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，骨科常見(jiàn)疾病也受到很大的影響，特別在踝關(guān)節(jié)骨折治療的手段、方法也越來(lái)越多，但目前臨床仍以手術(shù)治療為主。為了更好地關(guān)注患者的生命健康和提高生活質(zhì)量。本文回顧我院2008年1月至2013年1月間經(jīng)臨床確診而收治的136例踝部骨折患者，并經(jīng)手術(shù)治療的體會(huì)剖析報(bào)告如下，供同道們商榷[1-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組136例患者中，男89例，女47例。年齡11～56歲，平均為36.5歲。其中左側(cè)踝部骨折73例，右側(cè)踝部骨折63例；開(kāi)放性損傷84例，閉合性損傷52例；單踝骨折30例，雙踝骨折78例，三踝骨折28例。

1.2 致病原因

本組136例患者中，車輛撞傷68例，重物砸壓傷38例，暴力扭挫傷19例，高空跌落傷11例。所有患者均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.3 臨床診斷

本文病例傷后均有踝部疼痛、腫脹、皮膚瘀斑、局部壓痛和活動(dòng)障礙，或有內(nèi)、外翻畸形改變。均經(jīng)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片或CT確診，明確骨折的部位、類型、移位情況。

1.4 治療時(shí)間

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的時(shí)間確定相對(duì)較關(guān)鍵，理想治療時(shí)間是骨折局部水腫和水皰出現(xiàn)以前，初期的腫脹是由血腫而非水腫引起。但是，多數(shù)情況下無(wú)法在軟組織腫脹之前進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)推遲至軟組織腫脹消退后進(jìn)行，其標(biāo)志是表面水皰消退，擦傷處的上皮形成，手術(shù)部位的皮膚褶皺出現(xiàn)。

1.5 手術(shù)與非手術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨折是否切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，取決于怎樣才能最好地重建正常的解剖關(guān)系，并維持其穩(wěn)定。

1.6 手術(shù)方法

麻醉成功后根據(jù)X線片，分別取外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)入路，后側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。首先是進(jìn)行腓骨的重建固定，手術(shù)自腓骨開(kāi)始進(jìn)行復(fù)位固定，偶可遇到內(nèi)側(cè)軟組織嵌入影響腓骨的解剖復(fù)位，如三角韌帶斷裂、脛后肌腱的阻擋，此時(shí)應(yīng)暴露內(nèi)踝，探查關(guān)節(jié)面，然后完成腓骨的固定及其他踝部骨折的復(fù)位和內(nèi)固定。固定為采用空心螺釘或加壓螺釘及張力帶、鋼板。

2 結(jié) 果

在本組136例患者中，左側(cè)踝部骨折73例，右側(cè)踝部骨折63例。所有患者骨折愈合均良好，骨折斷段未發(fā)現(xiàn)移位，優(yōu)良率達(dá)92.5%。術(shù)后隨訪患者，6～12個(gè)月患肢活動(dòng)功能恢復(fù)均良好。

3 討 論

踝部關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端和距骨形成，是人體負(fù)重最大的屈式關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要?jiǎng)恿Ψ较?，以?fù)重為主要功能，如站立時(shí)全身重量均落到踝關(guān)節(jié)上，行走時(shí)的負(fù)荷為體質(zhì)量的5倍，是將人體質(zhì)量力由垂直狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形成的重要關(guān)節(jié)。因此，踝關(guān)節(jié)骨折治療過(guò)程中，骨折處的復(fù)位處理尤為關(guān)鍵，踝關(guān)節(jié)是人體進(jìn)行走路和運(yùn)動(dòng)的主要重力承受部位，復(fù)位治療不理想，患者的運(yùn)動(dòng)行走將受到很大的影響，例如行走過(guò)程中出現(xiàn)疼痛和不適等。為此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)的復(fù)位，首先需要制定科學(xué)的復(fù)位治療方案。其次，按照方案逐一落實(shí)，最后在復(fù)位過(guò)程中采用可靠?jī)?nèi)固定材料和合理的固定方式。

3.1 手術(shù)治療的時(shí)機(jī)

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是掌握好手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，治療最佳時(shí)間范圍內(nèi)的手術(shù)治療成功概率更大，患者痊愈的時(shí)間更短。按照骨折病例分析數(shù)據(jù)的研究結(jié)果，我們基本上可以確定骨折發(fā)生后的八個(gè)小時(shí)后，骨折區(qū)域附近將會(huì)出現(xiàn)不同程度的水皰，進(jìn)而形成水腫，影響固定治療。

3.2 手術(shù)材料的選擇

由于固定是深入到患者的骨頭內(nèi)部的，因此，治療過(guò)程中對(duì)于固定材料的選擇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外固定。經(jīng)過(guò)反復(fù)的臨床試驗(yàn)和科學(xué)研究，目前基本上確定四種主要的內(nèi)固定材料，分別為螺釘、克氏釘、鋼板、張力帶。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)骨折產(chǎn)生的原因，以及骨折的部位和骨折發(fā)生區(qū)域范圍而進(jìn)行詳細(xì)的確定。本病例中從材料的手術(shù)治愈情況出發(fā)，采用空心螺釘或鋼板或張力帶或鋼絲為內(nèi)固定材料。

3.3 后踝骨折的處理

后踝骨折的處理方案是目前醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)議比較大的一個(gè)領(lǐng)域，通常來(lái)說(shuō)，爭(zhēng)議的關(guān)鍵在于是否對(duì)該病癥采用內(nèi)固定的治療方案，現(xiàn)行主要參考標(biāo)準(zhǔn)是，側(cè)位片上＜25%關(guān)節(jié)面的后踝骨折無(wú)需固定，大的骨折塊可用拉力螺釘固定。

3.4 術(shù)后感染的預(yù)防

臨床清創(chuàng)不徹底是骨折術(shù)后不愈合、感染的一個(gè)重要原因，是處理開(kāi)放性踝損傷的關(guān)鍵。踝關(guān)節(jié)的骨折多數(shù)為開(kāi)放性損傷，常造成傷口的嚴(yán)重污染，其深層組織中可殘留異物[6]，甚至造成死腔。對(duì)皮膚挫傷比較嚴(yán)重的部位要實(shí)施切除，直至壞死部分完全清除。對(duì)游離的骨塊應(yīng)進(jìn)行復(fù)位，加壓鋼絲固定。避免因清創(chuàng)不徹底而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

4 小 結(jié)

總之，踝關(guān)節(jié)骨折治療手段原則上以手術(shù)為主，臨床醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況，確定科學(xué)的治療方案，明確解剖復(fù)位的重要性，內(nèi)固定不能出現(xiàn)松動(dòng)斷裂，鋼板加拉力螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果令人滿意。

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1671-8194（2013）25-0149-02