歐美心力衰竭指南更新亮點初析

張健，鄒長虹

2012-05歐洲心臟病協(xié)會（ESC）更新了“急慢性心力衰竭診斷與治療指南”（簡稱歐洲指南。Eur heart J ,2013, 34: 158.）。時隔一年，2013-06-05，美國心臟病學(xué)院基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）也更新了“心力衰竭管理指南”（簡稱美國指南，Yancy CW, et al. Circulation, 2013, 128: e240-e327.）。這兩個指南均廣泛的納入了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并以此為基礎(chǔ)分別更新了自己的舊版指南，形成了更加貼切臨床實際和操作性更強的新指南。比較歐美新的心力衰竭（心衰）指南，可以看出一方面兩者均展現(xiàn)了心衰診治領(lǐng)域的最新研究成果，另一方面各自的側(cè)重點有所不同。

1 心衰的定義和診斷

歐美心衰指南均強調(diào)了心衰不是單一病因的疾病，而是一種復(fù)雜的臨床綜合征。是由于各種因素導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，從而使心室充盈或射血受損，產(chǎn)生一系列的病理生理改變，引起了心衰的癥狀和體征。

在心衰的診斷方面，歐洲指南強調(diào)了心衰患者的診斷策略。指南采用了流程表的模式，形成了一個清晰的分層診斷順序。其中對B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）在急性心衰和慢性心衰診斷中的參考值和診斷價值做出了新的規(guī)定：在急性心衰時BNP/NT-proBNP的診斷界值分別為≥100 pg/ml和≥300 pg/ml，認(rèn)為二者對急性心衰的診斷價值更好，而慢性心衰時BNP/NT-proBNP的診斷界值分別為≥35 pg/ml和≥125 pg/ml，其診斷意義供臨床參考。美國指南則更多的描述了這個指標(biāo)在臨床上的診斷意義以及對心衰嚴(yán)重程度和治療效果的評價價值，卻沒有指出一個具體的參考值，作者理解應(yīng)該是沒有改變以往規(guī)定的界值。

歐洲指南著重描述了不同心臟影像學(xué)檢查方法對心衰的診斷、嚴(yán)重程度評價及其對病因分析的作用。而美國指南明確介紹了一些導(dǎo)致心衰的重要病因，如：高血壓、糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化；心臟結(jié)構(gòu)異常和其他導(dǎo)致心衰的原因，如：擴張型心肌病、家族性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、心肌炎等等，強調(diào)了基礎(chǔ)病因在心衰診斷、治療反應(yīng)和預(yù)后中的重要性。

在臨床實踐中，兩份指南各有特色，互相補充，對今后我們中國心衰指南的形成以及對心衰診治的規(guī)范化、可執(zhí)行性具有非常重要的指導(dǎo)意義。例如：對于疑診心衰患者，需要依據(jù)明確的診斷流程來完成心衰的診斷；對于確診心衰患者，則應(yīng)積極尋找危險因素和基礎(chǔ)病因，通過采取相對特異的心衰治療措施，對心衰的治療效果會有很大的促進作用。

2 心衰的分期（或階段劃分）

心衰分期（或階段劃分）的概念最早出自2001年的美國AHA心衰指南，其目的是強調(diào)心衰治療關(guān)口前移，降低和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展。然而，2012年歐洲心衰指南仍未提及心衰的分期概念，這個指南更加傾向于已經(jīng)有癥狀的確診心衰診治。但是，2013年美國指南不僅重申了這一概念，而且予以補充和完善，進行了更加詳細(xì)的描述，強調(diào)了針對不同階段的治療側(cè)重點，還對治療方法做出了比較詳細(xì)的闡述和推薦。

本次的美國指南更加明確的對應(yīng)說明了心衰分期與紐約心功能學(xué)會（NYHA）分級的關(guān)系，指出AHA分期強調(diào)疾病的發(fā)生和進展，可被用于描述個體和群體；NYHA分級則強調(diào)的是個體運動能力和疾病的癥狀狀態(tài)；NYHA分級在短期內(nèi)通過治療或延誤治療后是可以變化的，在一定程度上是可逆的；AHA分期的各階段卻是進行性的，不可逆轉(zhuǎn)的。關(guān)于心衰的存在與否及其嚴(yán)重程度，AHA分期和NYHA分級提供的信息都是有用的，而且是互補的。

3 心衰的藥物治療

美國指南專家組提出了“指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）”這一新概念，代表了由ACCF/AHA指南推薦的“優(yōu)化（最佳）藥物治療”的內(nèi)涵（主要是I類推薦）。GDMT概念強調(diào)了指南的權(quán)威指導(dǎo)作用，使優(yōu)化藥物治療有標(biāo)準(zhǔn)可依，旨在使臨床醫(yī)師（無論是?？漆t(yī)師還是初級保健醫(yī)師）能夠更方便地決定個體患者的最佳治療方案。

在治療藥物推薦方面，歐美新指南均擴大了醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）的適用范圍，從限于NYHA III～IV級患者擴大至II級患者，并推薦為經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻斷劑治療后，首先選擇加用的心衰治療藥物。確立了以ACEI/ARB、β受體阻斷劑和醛固酮受體阻斷劑為基礎(chǔ)的拮抗過度興奮的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療和對抗重塑的治療手段。

有趣的是，歐美新指南對竇房結(jié)If離子通道抑制劑——伊伐布雷定在心衰治療中地位的評價不同。依據(jù)SHIFT試驗及其3個分支研究（超聲亞組、生活質(zhì)量亞組和再住院亞組）的結(jié)果，歐洲新指南肯定了伊伐布雷定在心衰治療中的價值，推薦應(yīng)用于經(jīng)循證劑量（或最大耐受劑量）β受體阻斷劑治療后，患者的竇性心律仍偏快（≥70次/分）以及不耐受β受體阻斷劑的患者，通過降低竇性心率，以達到降低心衰住院風(fēng)險和死亡率的目的。然而，美國新指南專家組認(rèn)為，僅根據(jù)一個SHIFT試驗的結(jié)果，尚不足以確立伊伐布雷定在心衰治療中的價值，因而在美國新指南中并未對伊伐布雷定的應(yīng)用予以推薦。這種差異，或許反映了目前對于心率是否作為心血管疾病的獨立預(yù)后因素、降低心率能否改善心衰患者的預(yù)后等問題的爭議。不論如何，伊伐布雷定的出現(xiàn)，為心衰的藥物治療提供了一種新的治療靶點，期待將來開展更多以降低心率為主要手段的臨床研究，為臨床實踐提供新的可靠證據(jù)。

4 心臟再同步化治療

根據(jù)最新的臨床試驗結(jié)果，歐美新指南均擴大了心臟再同步化治療（CRT）的應(yīng)用范圍，從NYHA III～IV級患者擴大至II級患者。實際上，對于CRT的適應(yīng)證，歐美指南依據(jù)是否存在左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）以及QRS波群的時限，提出了較以往更具針對性的建議。此外，美國指南特別強調(diào)，對于CRT適應(yīng)證的選擇，前提條件是進行了GDMT治療至少3個月的心肌病患者或心肌梗死后≥40天且進行GDMT的患者，這樣有助于更好地識別真正從CRT治療中獲益的患者群體。

5 心衰住院治療

歐洲指南仍然提出了急性心衰的概念和診治意見。急性心衰描述了心衰的癥狀和體征，急性發(fā)作或加重，出現(xiàn)了危及生命的問題且需要入急診室或住院做緊急救治的臨床情況。指南針對急性心衰的不同表現(xiàn)，分別以合并肺淤血/水腫、合并低血壓/休克、合并急性冠脈綜合征、合并房顫/快心室率及合并心動過緩等臨床表現(xiàn)，給予了不同的治療推薦意見，特別強調(diào)了血運重建在缺血性心衰治療中的重要地位。同時，也制定了詳盡的急性心衰處理流程，簡潔明了，實用性較強。而美國指南則仍然以心衰住院治療獨立成篇，指出心衰住院的常見原因是血流動力學(xué)惡化；再者，專家認(rèn)為目前對急性心衰的描述上還有些混淆，目前有：急性心衰、急性心衰綜合征和急性失代償性心衰。作者認(rèn)為“急性失代償性心衰”的定義比較合適，可以與“新發(fā)急性心衰”區(qū)別，因為二者臨床過程和治療措施不同。住院心衰患者的病因可以進一步細(xì)分為急性冠脈綜合征、高血壓惡化、急性失代償性心衰、休克、急性右心衰惡化、手術(shù)誘發(fā)的心衰失代償?shù)仍?。引起失代償?shù)囊蛩夭灰粯樱幚泶胧┎灰粯?，其預(yù)后也不一樣。

6 規(guī)范化治療和出院后管理

心衰患者再入院率高，如何減少心衰患者再入院的問題是心衰治療的難題之一。在各國心衰指南中，美國最早關(guān)注心衰患者的再入院問題，并將降低再入院率提到與降低全因死亡率同樣重要的地位，并列為評估預(yù)后的主要指標(biāo)。對此，美國新指南提出了4項簡單、實用且有效的干預(yù)措施：①在住院期間及出院后早期，識別適宜接受GDMT的患者；②改進和完善從醫(yī)院到家庭的過渡期治療和擬定出院計劃，以提高依從性；③使用臨床風(fēng)險預(yù)測工具和/或生物標(biāo)志物識別高?；颊?，對存在再入院風(fēng)險的患者進行多學(xué)科心衰管理；④對每例患者進行密切隨訪，出院后3天內(nèi)電話聯(lián)系并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診。另外，應(yīng)給所有患者提供心衰教育，加強自我管理。